1例特殊腹瀉患者的診療啟示

程玲437300湖北省赤壁市人民醫(yī)院感染科

1例特殊腹瀉患者的診療啟示

程玲
437300湖北省赤壁市人民醫(yī)院感染科

分析1例腹瀉患者的診斷和治療過程，總結(jié)臨床經(jīng)驗。臨床醫(yī)師在診療過程中不能過分依賴輔助檢查，應(yīng)結(jié)合臨床觀察、縝密的思維和不斷反思才能進(jìn)行正確的診斷。

腹瀉；診療；啟示

病歷資料

患者，女，39歲。因“腹瀉、腹痛16 d，發(fā)熱5 d”于2012年6月2日入院?；颊哂?012年5月15日無明顯誘因開始出現(xiàn)腹瀉，排紅色稀便，每天10余次，腥臭，伴腹痛、里急后重感，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，于5月24日就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，查便發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體，遂轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院住院治療，給予頭孢曲松及丁胺卡那霉素抗感染治療，但病情無好轉(zhuǎn)，且于5月28日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃。既往體健。入院查體：T 38.2℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 125/60mmHg，意識清楚，全身未見皮疹及出血點，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率80次/min，律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。

輔助檢查：2012年5月24日（外院）血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計數(shù)76.2％，HGB 110.4 g/L，余正常；便常規(guī)：白細(xì)胞滿視野，紅細(xì)胞25～30/HP，并發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體；肝功能：ALB 29.39 g/L。

初步診斷：①急性阿米巴痢疾；②細(xì)菌性腸炎；③低蛋白血癥。

診療經(jīng)過：入院后化驗：血常規(guī)：HGB 98 g/L，余正常；腫瘤標(biāo)志物陰性；結(jié)核抗體陰性；肥達(dá)反應(yīng)陰性；肝功能主見白蛋白低；便常規(guī)：血便，白細(xì)胞滿視野，紅細(xì)胞滿視野，便查原蟲見阿米巴滋養(yǎng)體，便培養(yǎng)痢疾桿菌陰性。入院后首次結(jié)腸鏡檢查示：自直腸至乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛、膿性滲出、出血、廣泛增生。診斷意見：結(jié)腸病變性質(zhì)待定。給予奧硝唑抗阿米巴、依替米星抗感染及營養(yǎng)支持治療1周后，患者腹瀉未見好轉(zhuǎn)，仍持續(xù)發(fā)熱，體溫最高39.6℃；結(jié)合腸鏡結(jié)果看，患者炎癥明顯，且CRP 48.1mg/L升高，遂停用依替米星，換用比阿培南加強抗感染治療，并繼續(xù)奧硝唑抗阿米巴及營養(yǎng)支持治療。但比阿培南使用1周后，患者病情依然無好轉(zhuǎn)，最高體溫仍＞39℃，多次復(fù)查便常規(guī)結(jié)果仍見血便，白細(xì)胞及紅細(xì)胞滿視野，便查均見阿米巴滋養(yǎng)體?？紤]到患者病情經(jīng)治療0.5個月余仍無改善，全科討論分析：患者雖然糞便中多次查到阿米巴滋養(yǎng)體，但患者入院后所排大便并不像阿米巴痢疾那樣典型的果醬樣大便，且當(dāng)前阿米巴痢疾的患病率已很低，不存在耐藥問題，奧硝唑抗阿米巴治療效果不佳無法解釋，擬再行結(jié)腸鏡以輔助診療。6月25日患者第2次結(jié)腸鏡檢查示：全結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫、糜爛、膿性滲出、出血、廣泛增生，回盲部以及乙狀結(jié)腸病變嚴(yán)重，橫結(jié)腸及升結(jié)腸病變相對較輕。診斷意見：全結(jié)腸病變性質(zhì)待定：潰瘍性結(jié)腸炎可能性大。6月26日主任查房分析：再行腸鏡回報考慮潰瘍性結(jié)腸炎可能性大，患者大便雖反復(fù)可見阿米巴滋養(yǎng)體，但經(jīng)奧硝唑治療后效果不佳，需鑒別是否為致病性溶組織阿米巴感染，請輔檢科室仔細(xì)觀察滋養(yǎng)體形態(tài)，若可否定為致病性溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，可按潰瘍性結(jié)腸炎治療。7月2日化驗室回報：便中阿米巴滋養(yǎng)體為小滋養(yǎng)體，非致病性。7月3日起開始按潰瘍性結(jié)腸炎給予柳氮磺吡啶治療，并停用奧硝唑，考慮到從腸鏡上看，患者病變廣泛嚴(yán)重，于7月11日加用醋酸潑尼松60mg口服治療?；颊呓?jīng)改變治療方案治療0.5個月后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)2～3次/天，基本成形，每天最高體溫逐漸下降，于7月21日后無發(fā)熱。7月22日便常規(guī)示：黃色稀便，白細(xì)胞3～5/HP，紅細(xì)胞1～3/HP，仍可見阿米巴小滋養(yǎng)體。

患者7月23日出院，出院診斷：①潰瘍性結(jié)腸炎；②低蛋白血癥。出院時激素減量至35mg口服，出院后1周隨訪，患者大便已恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適。

討論

患者開始的治療（包括在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療）效果不理想，其主要原因在于都將診斷思路的重心放在了抗阿米巴治療上，依據(jù)就是因為在多次大便中發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體，從而誤導(dǎo)診療方向。結(jié)合這個病例，在今后的診療工作中總結(jié)出幾點經(jīng)驗，報告如下。

循思診療：面對患者，我們應(yīng)以遵循客觀存在的思維來處理，依病情變化而思，依治療效果而變，以此例患者為例，在開始的治療中出現(xiàn)的疑點：①硝基咪唑類藥物對阿米巴滋養(yǎng)體有強大的殺滅作用，是目前治療腸內(nèi)、外阿米巴病的首選作用，患者為何治療后無效果。②腸鏡結(jié)果多次提示全結(jié)腸彌漫性充血、水腫，為何在使用包括比阿培南在內(nèi)的強效抗生素后患者依然高熱、腹瀉。且期間多次復(fù)查便常規(guī)中白細(xì)胞及紅細(xì)胞數(shù)仍高居不下。③雖然患者的便中多次發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體，但診療的關(guān)鍵點“結(jié)腸鏡檢”，其報告及圖片顯示更符合哪個疾病診斷呢？我們來分析一下：阿米巴痢疾的結(jié)腸鏡檢查可見腸壁大小不等散在性潰瘍，中心區(qū)有滲出，邊緣整齊，周邊有一圈紅暈，潰瘍間黏膜正常[1]。而潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡檢查可見病變連續(xù)性、彌漫性分布，重要改變：a.黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，并常見黏膜粗糙，呈顆粒狀；b.病變處可見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍；c.慢性病變見假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋往往變淺、變鈍或消失。結(jié)腸鏡下活檢組織學(xué)見彌漫性慢性炎性細(xì)胞浸潤[2]。顯然，患者多次腸鏡結(jié)果均顯示全結(jié)腸黏膜廣泛彌漫性充血、水腫、質(zhì)脆、隆起、多處潰瘍，其病變范圍、程度、性質(zhì)及病檢結(jié)果無一不更符合潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)。

斟思輔檢：此病開始的診療方向錯誤就是因為沒有斟酌思考便檢查結(jié)果，就診斷為急性阿米巴痢疾并給予相關(guān)治療。分析出現(xiàn)這種情況的原因：①臨床醫(yī)師過分依賴輔助檢查。誠然，輔助檢查是我們臨床診斷過程中有力的客觀依據(jù)，但其只能為我們的診療服務(wù)，而不應(yīng)成為主導(dǎo)，醫(yī)師更應(yīng)結(jié)合臨床觀察和縝密的思維來判斷患者的病情。②醫(yī)師對疾病的認(rèn)識不夠，尤其是對病原學(xué)了解不充分。以此病例為例：阿米巴滋養(yǎng)體可分為大滋養(yǎng)體和小滋養(yǎng)體。大滋養(yǎng)體又稱為組織型滋養(yǎng)體，是溶組織阿米巴的致病型，寄生于組織內(nèi)。其體積較大，形態(tài)多變而不規(guī)則，內(nèi)外質(zhì)分界清楚，外質(zhì)如玻璃樣透明，內(nèi)質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，較稠密，其中可見被吞噬的紅細(xì)胞。大滋養(yǎng)體運動時外質(zhì)的外緣，即質(zhì)膜向外突出形成葉狀偽足、絲狀偽足，向內(nèi)陷則形成吞飲泡、微飲液泡。小滋養(yǎng)體又叫腸腔型滋養(yǎng)體，是阿米巴原蟲的基本生活型，在腸腔內(nèi)營共居生活，以腸腔內(nèi)的細(xì)菌和腸內(nèi)容物為食，不吞噬紅細(xì)胞，無明顯侵襲力，活動力較弱，內(nèi)外質(zhì)分界不明顯，偽足消失，不活動，無囊壁結(jié)構(gòu)[3]。阿米巴病最可靠的診斷依據(jù)是：糞便直接涂片顯微鏡檢查有溶組織內(nèi)阿米巴原蟲（滋養(yǎng)體或包囊），但誤診多，用免疫法檢測可彌補糞便鏡檢的不足[4]。顯然在此病例的診療中，最開始臨床醫(yī)師及檢驗醫(yī)師對阿米巴滋養(yǎng)體的認(rèn)識都是不夠的，才導(dǎo)致沒有對檢查結(jié)果進(jìn)一步的分析思考，從而誤導(dǎo)了診療方向[5]。

反思結(jié)果：在漫長的醫(yī)療工作中，會不斷地遇到病情復(fù)雜的疑難患者，在每一次的診療過程中，只要我們按照循思診療、斟思輔檢的原則，反思每一次過程中正確與不正確的思維和處理方法，多問幾個為什么，總結(jié)經(jīng)驗，汲取教訓(xùn)，相信會對我們?nèi)蘸笱杆?、?zhǔn)確、及時地對患者病情做出判斷起到巨大作用。

[1] 司莉莉.中藥水療治療潰瘍性結(jié)腸炎的回顧性研究[D].廣西中醫(yī)藥大學(xué),2008.

[2] 寇少杰.結(jié)腸止瀉湯治療潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕盛證的臨床研究[D].陜西中醫(yī)學(xué)院, 2009.

[3] 楊社強.愈結(jié)湯合結(jié)腸炎灌腸液治療潰瘍性結(jié)腸炎大腸濕熱證的臨床研究[D].陜西中醫(yī)學(xué)院,2009.

[4] 姜敏,萬廷信,路新強,等.巨球蛋白血癥腎損害1例報道[J].中國醫(yī)藥指南,2013,13 （29）：392-393.

[5] 徐亞君.236例潰瘍性結(jié)腸炎的臨床及結(jié)腸鏡分析學(xué)術(shù)期刊[J].河北醫(yī)學(xué),2010,21 （12）：40-41.

Enlightenm ent from the diagnosis and treatm ent of 1 casesw ith special diarrhea

Cheng Ling
Departmentof Infection,the People's HospitalofChibiCity,HubeiProvince 437300

The diagnosis and treatmentprocesson 1 case ofdiarrheawere analyzed,and the clinicalexperiencewas summarized.Clinicians in the treatment process can not rely on auxiliary examination excessively.We should combined with clinicalobservation,careful thoughtand constant reflection,toguarantee diagnosised correctly.

Diarrhea；Diagnosisand treatment；Enlightenment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.57