基于區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺的慢性傳染病患者的后續(xù)治療*

余 文 劉桂珍 黃寅朔

四川省涼山州第一人民醫(yī)院(615000)

*州級科研項目

基于區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺的慢性傳染病患者的后續(xù)治療*

余 文△劉桂珍 黃寅朔

四川省涼山州第一人民醫(yī)院(615000)

本州地處西南少數(shù)民族地區(qū)，屬于傳染病高發(fā)地區(qū)。隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)和疾病防控體系的健全，傳染病的發(fā)生和流行得到有效遏制。在信息技術(shù)突飛猛進(jìn)的新形勢下，如何將大數(shù)據(jù)理論的應(yīng)用及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于傳染病防控體系建設(shè)，更好地滿足大眾醫(yī)療及健康管理的需求，是必須思考的問題。

本地區(qū)傳染病發(fā)生及控制現(xiàn)狀

資料來源于本州2013年傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測分析

1.表1所見2013年度傳染病報告發(fā)病率較2012年度減少7.02%(1875例)，報告發(fā)病率從589.322/10萬下降至547.5人/10萬。僅有3個縣報告發(fā)病率有所上升，其余14個縣呈下降趨勢。說明本地區(qū)疫情防控取得一定實效。

2.表1所見2013年傳染病報告死亡數(shù)為460人，較2012年增長27.42%，病死率從2012年的1.35%上升至1.85%，17個縣中10個縣的報告病死率上升、1個持平，僅6個縣下降。說明傳染病的危害程度有明顯上升。

3.表2所列2013年乙類傳染病報告發(fā)生數(shù)20223例，占傳染病報告總數(shù)的84.41%，2012年該比例為77.17%，說明2013年乙類傳染病發(fā)病比例呈上升趨勢。兩年均未發(fā)生甲類傳染病。

4.表2所見20223例報告發(fā)病人中，97.37%的病患集中在肝炎、肺結(jié)核、痢疾、梅毒和艾滋病五種傳染病上，與2012年比較，痢疾和肺結(jié)核分別下降13.19%(451例)和6.60%(355例)，但艾滋病、梅毒和肝炎的報告發(fā)病數(shù)分別上升19.47%(293例)、7.99%(145例)和1.7%(133例)，肝炎的增長主要來自甲肝(增長10.91%)和丙肝(增長33.48%)，乙肝則下降9.38%(457例)。

5.從傳染病報告死亡數(shù)來看，2013年傳染病報告死亡數(shù)中有97.39%來自艾滋病患者，2012年該比例為95.84%。2013年有1.74%的死亡為肺結(jié)核患者，2012年該比例為3.05%。

6.報告發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)中另列出了HIV攜帶一欄，該兩個數(shù)值分別上升15.03%(479例)和38.68%(362例)，死亡人數(shù)的增長明顯高于發(fā)病人數(shù)增長。

綜上所述，目前本地傳染病報告32種，2013年報告發(fā)病數(shù)較2012年有所下降，但仍處于較高水平。乙類傳染病發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病數(shù)比例超過80%，傳染病報告死亡率呈上升趨勢。艾滋病、HIV攜帶者、梅毒、肝炎報告發(fā)病數(shù)呈上升趨勢，尤其是艾滋病及病毒攜帶者、梅毒的報告發(fā)病數(shù)增幅明顯，發(fā)病人數(shù)位居本地區(qū)前五位的傳染病分別是肝炎、肺結(jié)核、痢疾、梅毒和艾滋病，占乙類傳染病總發(fā)病數(shù)的97.37%，HIV攜帶者基數(shù)較大，增長較快；傳染病分布于本地區(qū)的十七個縣，艾滋病成為危害本地區(qū)民眾健康的一個重要元兇。

因此，需要建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺，并借助其對慢性傳染病患者進(jìn)行后續(xù)治療及健康管理。

總體思路

1.州級數(shù)據(jù)平臺的建設(shè)

建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺是實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的基礎(chǔ)。信息平臺的建設(shè)應(yīng)綜合考慮當(dāng)前區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息化水平和未來區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的應(yīng)用需求，從數(shù)據(jù)中心、接口服務(wù)以及信息共享與應(yīng)用服務(wù)三個層面統(tǒng)籌規(guī)劃，以期實現(xiàn)基礎(chǔ)性信息共享功能與高層次應(yīng)用服務(wù)的實現(xiàn)[1]。

在本州建立協(xié)同醫(yī)療信息平臺應(yīng)分四步走：

第一步是州、縣兩級醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，并力爭達(dá)到“數(shù)字化醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)；

第二步是建設(shè)統(tǒng)一的基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)。包括統(tǒng)一社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，通過統(tǒng)一開發(fā)實現(xiàn)各基層衛(wèi)生機構(gòu)使用同一信息化軟件系統(tǒng)，既能降低基層衛(wèi)生機構(gòu)信息化技術(shù)門檻，也能避免其重復(fù)投入，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生信息共享；

第三步是建立居民健康檔案。健康檔案的建立途徑應(yīng)該以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主，居民的健康檢查(從嬰幼兒保健至成年人體檢)、患者在醫(yī)療機構(gòu)的診療活動及疾控中心采集的相關(guān)信息可實時進(jìn)入健康檔案，使之不斷更新和完善。

第四步是建設(shè)基于居民健康檔案的州級協(xié)同醫(yī)療信息平臺。實現(xiàn)各級衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)與州級平臺的無縫對接，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有效整合醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)，形成互聯(lián)互通的醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。

2.區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺的應(yīng)用

(1)實現(xiàn)全市健康一卡通。健康卡是集社?？?、新農(nóng)合卡、醫(yī)療機構(gòu)就診卡于一身，記錄一個人從生到死的所有醫(yī)療信息。該卡可跨醫(yī)療機構(gòu)、跨區(qū)域(州內(nèi)不同區(qū)域)使用。

(2)文檔調(diào)閱。文檔調(diào)閱者主要有居民(患者)和醫(yī)生，居民通過信息平臺的注冊驗證后，可以使用網(wǎng)絡(luò)終端設(shè)備查詢自己在醫(yī)療機構(gòu)就診所產(chǎn)生的相關(guān)信息；醫(yī)生經(jīng)就診者同意，可以從自己所屬醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)入?yún)^(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺，調(diào)閱就診者之前產(chǎn)生的醫(yī)療記錄。

(3)預(yù)約掛號。就診者登錄信息平臺便能查詢可預(yù)約的門診就診資源(普通門診或?qū)＜议T診號源)，根據(jù)需求選擇醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、就診時間。

(4)代理檢驗。指一些醫(yī)療機構(gòu)由于受自身資源和能力所限，無法完成就診者所需的檢驗項目，向有該項目檢驗?zāi)芰Φ尼t(yī)院或檢驗中心提出申請，委托其協(xié)助完成。使患者就近(縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等)享受到高級別醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)檢驗和診斷服務(wù)，不僅方便了患者，節(jié)省了花費，也使高級別醫(yī)院資源得以充分利用。

(5)雙向轉(zhuǎn)診。區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺建設(shè)為雙向轉(zhuǎn)診的實施提供了方便。本地僅有一所傳染病治療中心，常常人滿為患，由于基層醫(yī)療力量薄弱，患者往往希望疾病治愈后再出院，但慢性傳染病的后續(xù)治療和康復(fù)過程比較漫長，基于區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺的雙向轉(zhuǎn)診通道能消除患者后續(xù)治療的顧慮，加快傳染病治療中心病床周轉(zhuǎn)。

(6)遠(yuǎn)程會診。遠(yuǎn)程會診是開展區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的重要手段和內(nèi)容，也是協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生的主要形式。開通遠(yuǎn)程會診，在整體上可提高區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量，改善對基層患者的服務(wù)，并降低醫(yī)療費用，提高基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平，為患者的及時救治贏得更多機會。

(7)特定疾病相關(guān)信息采集遠(yuǎn)程終端部署，完成對患者病情的初步評價及就醫(yī)指南。針對本地區(qū)高發(fā)疾病，部署疾病生理指標(biāo)檢測項目可用遠(yuǎn)程終端設(shè)備，采集患者的生理指標(biāo)信息，并實時進(jìn)入患者健康檔案(病歷記錄)。利用專業(yè)知識庫采用綜合判斷方式，建立居民健康狀況綜合判斷模型，為居民提供健康狀況及疾病嚴(yán)重程度的參考性結(jié)論。在藥物發(fā)放點建立數(shù)據(jù)采集終端，實時掌握患者用藥情況，對慢性病患者提供復(fù)診、用藥調(diào)整提醒等智能化服務(wù)。

重點慢性病防控及后續(xù)治療思路

目前本州共有艾滋病快診點599個，初篩實驗室46個，CD4檢測實驗室20個，病毒載量檢測實驗室3個，艾滋病抗體檢測確診實驗室4個，為艾滋病的診治提供了必要的條件[2]?！笆濉逼陂g檢測站點和確診實驗室規(guī)模還將進(jìn)一步擴(kuò)大，還會加強美沙酮維持治療延伸點建設(shè)。本州衛(wèi)生發(fā)展十年規(guī)劃對疾控指標(biāo)要求，2015年甲乙類傳染病報告發(fā)病率降至470/10萬，2020年降至330/10萬；2015年免疫規(guī)劃接種率，以縣為單位達(dá)到85%以上，2020年達(dá)到95%以上；2015年底存活的艾滋病病毒感染者/病人數(shù)，控制在9萬以內(nèi)，2020年底控制在13萬以內(nèi)。以上目標(biāo)的實現(xiàn)，須借助有物聯(lián)網(wǎng)感知、信息移動、信息互聯(lián)共享、決策高度智能化的醫(yī)療服務(wù)體系[3]。

本地區(qū)應(yīng)將艾滋病、肺結(jié)核、慢性肝炎作為重點防控疾病，政府在技術(shù)和資金方面給予重點投入，充分利用信息化手段建立醫(yī)院、社區(qū)、疾控、家庭等一體化管理平臺，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，調(diào)整基本藥物使用規(guī)范，在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)增設(shè)快診點、預(yù)防接種點、藥物發(fā)放點，引導(dǎo)患者進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，并實時對醫(yī)院和社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))的一體化工作情況進(jìn)行了解和監(jiān)管。在建立三級預(yù)防體系的同時，制定重點疾病患者在完成醫(yī)院治療回社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))后的后續(xù)治療計劃，調(diào)整社區(qū)作息時間，主動關(guān)懷慢性傳染病患者，為慢性傳染病患者提供后續(xù)治療、保健、康復(fù)等一體化服務(wù)。

1.建立疾病危險因素監(jiān)測系統(tǒng)。針對發(fā)病者、病毒攜帶者開展流行病學(xué)調(diào)查，梳理重點疾病的相關(guān)因素，包括居住地、職業(yè)、年齡、家族疾病史、個人既往疾病，個人生活及行為習(xí)慣(如吸煙、飲酒、飲食、運動、毒品接觸、性接觸等)，將確定的危險因素與居民相關(guān)聯(lián)，建立相關(guān)知識庫，進(jìn)行統(tǒng)一科學(xué)管理，普通人群可借助其進(jìn)行自我檢測(檢測結(jié)果記入個人健康檔案)及指導(dǎo)就醫(yī)。將輸血前9項檢查納入人群常規(guī)健康檢查項目，體檢結(jié)果作為個人健康檔案的重要內(nèi)容，為重點疾病的防控提供依據(jù)。

2.依托基層醫(yī)療機構(gòu)的實驗室、檢測站點、影像設(shè)備實時搜集重點疾病易患及患者信息。通過信息化建設(shè)對本地區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化改造，并與區(qū)域平臺實現(xiàn)無縫對接。建立重點疾病高危人群管理模塊，對其進(jìn)行重點疾病登記及定期隨訪。在各社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))藥物發(fā)放點布置信息終端，在落實針對吸毒人員的藥物及針具交換等干預(yù)措施的同時跟蹤高危人群動態(tài)。對于基層醫(yī)療機構(gòu)不具備診斷能力的檢測項目，可借助遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)及代理檢驗等方式，申請由上級醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)感染者，系統(tǒng)隨即啟動重點疾病管理流程?；颊呔驮\時，通過數(shù)據(jù)接口方式將其檢測信息傳遞給醫(yī)生協(xié)助其診療活動并進(jìn)行管理(包含登記、新發(fā)病例報告、診斷、治療等)。

3.對重點疾病患者/帶菌者進(jìn)行登記、持續(xù)治療、隨訪及健康干預(yù)的管理。對艾滋病/攜帶者建立患者/帶菌者登記、藥物發(fā)放記錄、危險度評估、并發(fā)癥及伴隨疾病登記、隨訪管理。對單陽性家庭病毒感染者進(jìn)行抗病毒治療登記，啟動阻斷“性傳播”和“母嬰傳播”的干預(yù)措施；對肺結(jié)核建立患者登記、首次治療及復(fù)發(fā)再次治療記錄、隨訪管理；對慢性肝炎/帶菌者建立登記、危險度評估、并發(fā)癥記錄、隨訪管理。

4.對慢性傳染病患者的后續(xù)治療管理。建立雙向轉(zhuǎn)診機制，傳染病患者病情在醫(yī)院得到有效控制后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)或出院繼續(xù)院外治療，基層機構(gòu)醫(yī)生對確診的慢性傳染病患者納入慢性病健康管理，通過預(yù)約門診、電話追蹤和家庭隨訪等方式，對患者實施用藥指導(dǎo)和行為干預(yù)，對隨訪中收集的患者的需求及時反饋給專科醫(yī)生，病情加重或復(fù)發(fā)的患者可及時轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。醫(yī)院醫(yī)生通過醫(yī)院重點疾病監(jiān)管平臺隨時發(fā)現(xiàn)新增患者和需建檔的患者，并可隨時查看社區(qū)藥物發(fā)放、隨訪及預(yù)防性干預(yù)管理情況。

通過對重點疾病的三級防控及后續(xù)治療管理，基本實現(xiàn)臨床與疾控、醫(yī)院與社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))慢性傳染病病交互協(xié)作的管理機制，實現(xiàn)對重點疾病的有效防控，如期達(dá)到傳染病控制指標(biāo)要求。

[1]趙杰,吳萌,侯紅利,等.區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息平臺的構(gòu)建與應(yīng)用.中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(8):576-579.

[2]周帆.見證涼山艾滋病防治工作破難前行的艱辛歷程2013.http://lsws.lsz.gov.cn/publish/portal15/tab2404/info434259.htm

[3]陳敏,武瓊,張幀,等.智慧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的挑戰(zhàn)與啟示.中華醫(yī)院管理雜志，2013,29(8):597-599.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

△通信作者：余文，E-mail:yw3555@tom.com