2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)肺結(jié)核報(bào)告情況分析

李 晨 丁松寧 楊 晨 王 榮

南京市疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防制科(210003)

2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)肺結(jié)核報(bào)告情況分析

李 晨 丁松寧 楊 晨 王 榮

南京市疾病預(yù)防控制中心慢性傳染病防制科(210003)

目的 了解南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核患者的特征，比較兩者差異并探討原因。方法 對(duì)2009-2013年兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核患者進(jìn)行描述和比較分析。結(jié)果 2009-2013年南京市肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率和登記報(bào)告率均呈下降趨勢(shì)，其EAPC值分別為-20.02%和-19.09%；涂陽(yáng)患者的報(bào)告發(fā)病率和登記報(bào)告率亦均呈下降趨勢(shì)。2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中菌陰病例構(gòu)成比和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)涂陰病例構(gòu)成比均呈上升趨勢(shì)；涂陽(yáng)比例呈下降趨勢(shì)。2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率與專報(bào)系統(tǒng)登記報(bào)告率的差值絕對(duì)值總體呈現(xiàn)縮小趨勢(shì)，計(jì)算得EAPC值=-70.42%(P<0.05)。結(jié)論 由于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間不同和結(jié)防工作中的不足，兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)不完全一致。應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的診斷、報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作，加強(qiáng)醫(yī)防合作和提高追蹤工作的質(zhì)量，兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告數(shù)據(jù)的差異會(huì)逐步縮小。

肺結(jié)核 報(bào)告 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

疫情監(jiān)測(cè)是傳染病防控工作的重點(diǎn)，我國(guó)結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)主要依靠?jī)纱髨?bào)告系統(tǒng)：一是中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)(網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng))，該系統(tǒng)收集39種法定報(bào)告?zhèn)魅静〉囊咔樾畔?，肺結(jié)核屬于其中之一。2004年，該系統(tǒng)在我市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋。二是結(jié)核病管理信息系統(tǒng)(專報(bào)系統(tǒng))，覆蓋全國(guó)各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和結(jié)核病定點(diǎn)診療醫(yī)院，主要收集定點(diǎn)醫(yī)院登記患者的個(gè)案信息，包括診斷、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)歸信息等。我市專報(bào)系統(tǒng)自2005年運(yùn)行以來(lái)，經(jīng)過(guò)兩次較大更新，增加了流動(dòng)人口管理、耐多藥肺結(jié)核系統(tǒng)等新的數(shù)據(jù)收集內(nèi)容，滿足了項(xiàng)目管理和國(guó)家規(guī)劃的要求。

兩大系統(tǒng)在應(yīng)用中一直存在數(shù)據(jù)方面的差異。為了解網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核患者的特征、數(shù)據(jù)上的差異并探討原因，我們對(duì)2009-2013年南京市兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核患者的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

材料與方法

1.資料來(lái)源

資料來(lái)源于2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)收集我市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷報(bào)告的肺結(jié)核傳染病報(bào)告卡信息。專報(bào)系統(tǒng)收集我市各級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)診療醫(yī)院登記的結(jié)核病患者個(gè)案信息，包括患者的診斷、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)歸等信息。

2.方法

使用Excel2007對(duì)兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集的資料進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，利用SPSS16.0和Epicalc2000進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算和檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。本文采用年估計(jì)變化百分比(estimating average percent change,EAPC)[1]評(píng)價(jià)報(bào)告發(fā)病率的時(shí)間變化趨勢(shì)。報(bào)告發(fā)病率EAPC具體計(jì)算方法為：將各年份報(bào)告發(fā)病率進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，作為因變量，以年份為自變量，擬合直線：Y=b+aX，Y=lg(報(bào)告發(fā)病率)，X=年份，則EAPC=(10a- 1)×100% 。再對(duì)EAPC進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)EAPC是否為偶然變化量，即每年的變化是否持續(xù)穩(wěn)定。登記報(bào)告率EAPC的計(jì)算檢驗(yàn)方法同報(bào)告發(fā)病率EAPC。由于網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的是新發(fā)病例(當(dāng)年內(nèi)新發(fā)生的涂陽(yáng)、菌陰、未痰檢和僅培養(yǎng)肺結(jié)核病例)數(shù)，因此在比較兩系統(tǒng)報(bào)告患者數(shù)差異時(shí)，專報(bào)系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)的肺結(jié)核包括新涂陽(yáng)、新涂陰和新未查痰，而新涂陽(yáng)包含新發(fā)涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)中的新復(fù)發(fā)患者[2]。

結(jié) 果

1.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病情況

(1)報(bào)告肺結(jié)核患者總體情況

2009年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核患者4640例，報(bào)告發(fā)病率為72.07/10萬(wàn)；涂陽(yáng)2408例，報(bào)告發(fā)病率為37.40/10萬(wàn)。2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核患者2664例，報(bào)告發(fā)病率為33.01/10萬(wàn)；涂陽(yáng)1104例，報(bào)告發(fā)病率為13.68/10萬(wàn)(見(jiàn)表1)。

詳細(xì)分析2009-2013年南京市肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率變化及年均變化速度，計(jì)算得出報(bào)告發(fā)病率的EAPC值=-20.02%(P<0.05)，即報(bào)告發(fā)病率以每年20.02%的速度下降。2009-2013年我市涂陽(yáng)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率EAPC值=-26.55%(P<0.05)，即涂陽(yáng)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率以每年26.55%的速度下降。

(2)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核患者的分類

2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示：各年份涂陽(yáng)病例構(gòu)成比中，2010年最高(55.49%)，2012年最低(37.32%)，隨著年份的增長(zhǎng)，涂陽(yáng)比例總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)χ2=218.01,P<0.01)。菌陰病例構(gòu)成比呈現(xiàn)總體上升趨勢(shì)(卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)χ2=191.84,P<0.01)。未痰檢比例基本保持在1.6%左右，僅培陽(yáng)比例維持在0.05%左右。見(jiàn)表2。

2.結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)肺結(jié)核患者登記情況

(1)登記肺結(jié)核患者總體情況

2009-2013年南京市結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示： 2009年肺結(jié)核登記報(bào)告率最高(66.57/10萬(wàn))，2013年最低(32.03/10萬(wàn))，計(jì)算得出2009-2013年肺結(jié)核登記報(bào)告率的EAPC值=-19.09%(P<0.05)，即報(bào)告發(fā)病率以每年19.09%的速度下降。2009-2013年我市涂陽(yáng)肺結(jié)核登記報(bào)告率EAPC值=-26.72%(P<0.05)，即涂陽(yáng)肺結(jié)核登記報(bào)告率以每年26.72%的速度下降。見(jiàn)表3。

2.登記肺結(jié)核的分類構(gòu)成

2009-2013年結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)中涂陽(yáng)構(gòu)成比從2009年56.72%降至2013年42.13%，總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)χ2=326.78,P<0.01)。涂陰病例構(gòu)成比從2009年43.28%上升至2013年57.37%，呈現(xiàn)總體上升趨勢(shì)(卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)χ2=312.02,P<0.01)。見(jiàn)表4。

3.兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告患者比較

2009-2012年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率與專報(bào)系統(tǒng)登記報(bào)告率的差值絕對(duì)值總體呈現(xiàn)縮小趨勢(shì)，計(jì)算得EAPC值=-70.42%(P<0.05)，但2013年兩者差異比上一年有所擴(kuò)大。2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)涂陽(yáng)患者報(bào)告發(fā)病率與專報(bào)系統(tǒng)登記報(bào)告率差值絕對(duì)值出現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)。見(jiàn)表5。

討 論

1.2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核、涂陽(yáng)患者發(fā)病率(登記率)均呈總體下降趨勢(shì)

呈現(xiàn)下降趨勢(shì)的可能原因有：(1)結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，是我國(guó)重點(diǎn)控制的重大傳染病之一[3]。我市自2003年全面貫徹《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001-2010)》以來(lái)，積極發(fā)現(xiàn)并治療傳染性肺結(jié)核患者，從而減少患者對(duì)周圍人群的傳播。(2)為實(shí)現(xiàn)向國(guó)際社會(huì)承諾的結(jié)核病控制階段性目標(biāo)，從2001年起我國(guó)加大DOTS擴(kuò)展的速度，實(shí)施了一系列防控政策[4]。我市亦根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求，出臺(tái)一系列結(jié)核病防控措施。包括加強(qiáng)健康促進(jìn)、規(guī)范疫情處置、提高衛(wèi)生服務(wù)可及性、深化醫(yī)防合作和病人歸口管理制度，提升了患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的質(zhì)量；且對(duì)所有初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者和復(fù)治涂陽(yáng)患者實(shí)行免費(fèi)治療政策[5]。這些政策的實(shí)行發(fā)現(xiàn)和控制了大量的傳染源。因此，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核、涂陽(yáng)患者發(fā)病率(登記率)均呈總體下降趨勢(shì)。

2.2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中菌陰病例構(gòu)成比和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)涂陰病例構(gòu)成比均呈上升趨勢(shì)的原因分析

2009-2013年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)告菌陰患者所占比例和專報(bào)系統(tǒng)登記的涂陰患者所占比例有所上升，可能由于2006年起，國(guó)家對(duì)涂陰患者開(kāi)始實(shí)行免費(fèi)治療政策[6]。因此，我市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始重視涂陰和菌陰患者的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告工作。所以，近幾年在大力發(fā)現(xiàn)和治愈結(jié)核病傳染源的前提下，涂陰、菌陰例數(shù)下降幅度較涂陽(yáng)患者為小，故表現(xiàn)為涂陰、菌陰患者所占比例有所上升。

3.南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)2009-2013年未痰檢例數(shù)和所占比例明顯高于專報(bào)系統(tǒng)

這種情況反映了我市結(jié)防工作中存在的問(wèn)題：一是部分非結(jié)核病定點(diǎn)診療醫(yī)院對(duì)患者的診斷主要靠胸部X線片作為依據(jù)，痰檢開(kāi)展較少。而只有提高了痰檢率，才能早期發(fā)現(xiàn)更多的傳染性肺結(jié)核[7]。因此，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)將結(jié)核病痰檢指標(biāo)納入對(duì)醫(yī)院綜合質(zhì)量考評(píng)的范疇。同時(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加快痰檢實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，按照實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程來(lái)開(kāi)展痰檢工作，包括對(duì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，硬件配置和質(zhì)控等。二是部分非定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作不到位。我市在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)有些非定點(diǎn)醫(yī)院未將患者(包括未痰檢)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，而是直接收治。三是未查痰病人多在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院就診，醫(yī)生對(duì)病人宣教不足，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院路途較遠(yuǎn)導(dǎo)致轉(zhuǎn)診到位率較低[8]。而在患者轉(zhuǎn)診未到位后的追蹤工作開(kāi)展力度亦不夠。影響患者追蹤工作的原因有：(1)醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告卡。如地址寫(xiě)不詳，無(wú)法追蹤。(2)醫(yī)生缺乏耐心，沒(méi)有仔細(xì)詢問(wèn)病人和宣教導(dǎo)致病人提供信息不實(shí)和不全。(3)結(jié)防機(jī)構(gòu)人員不足或工作不認(rèn)真，沒(méi)有及時(shí)追蹤而造成病人丟失[9]。(4)未痰檢患者到位后定點(diǎn)診療醫(yī)院的登記報(bào)告工作開(kāi)展不到位。我市在督導(dǎo)中曾發(fā)現(xiàn)有些定點(diǎn)醫(yī)院未將所有到位的未痰檢患者均進(jìn)行登記和報(bào)告。兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未痰檢差別較大的現(xiàn)象可能由這些環(huán)節(jié)導(dǎo)致。因此，建議非定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)所有肺結(jié)核病例應(yīng)嚴(yán)格按照要求進(jìn)行轉(zhuǎn)診，與追蹤有關(guān)的信息要填寫(xiě)完整。結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診未到位的患者應(yīng)及時(shí)開(kāi)展追蹤，盡可能使患者追蹤到位。此外，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)要求將所有到位患者進(jìn)行登記報(bào)告、定診和治療管理。

4.2009-2012年南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率與專報(bào)系統(tǒng)登記報(bào)告率的差距呈縮小趨勢(shì)

產(chǎn)生差距的可能原因：(1)非定點(diǎn)醫(yī)院初診的伴有其它疾病的肺結(jié)核患者需住院治療。(2)非定點(diǎn)醫(yī)院初診不需住院或住院后出院的患者沒(méi)有及時(shí)轉(zhuǎn)診或未轉(zhuǎn)診。(3)結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)診未到位患者開(kāi)展追蹤需要時(shí)間或追蹤后仍未到位。(4)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)到位患者未能全部進(jìn)行登記報(bào)告。(5)兩大系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)時(shí)間不同，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)按照發(fā)病時(shí)間統(tǒng)計(jì)，而專報(bào)系統(tǒng)則按照登記時(shí)間統(tǒng)計(jì)。因此，兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)不能完全一致。但是，通過(guò)醫(yī)防合作的進(jìn)一步加深可以逐漸縮小差距。同理，2009-2013年兩大系統(tǒng)報(bào)告涂陽(yáng)例數(shù)的差距亦是由上述原因所引起，但最主要的原因應(yīng)為統(tǒng)計(jì)時(shí)間的不同。

綜上所述，由于報(bào)告數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間不同及轉(zhuǎn)診、追蹤和到位后登記報(bào)告工作的不足，南京市網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)報(bào)告患者數(shù)還存在差異。但是，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病患者診斷、登記報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作的逐步規(guī)范、結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤工作質(zhì)量的提高及結(jié)防體系中醫(yī)防合作的進(jìn)一步加深，兩大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告數(shù)據(jù)的差異會(huì)逐步縮小至一個(gè)合理的范圍。

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(責(zé)任編輯：劉 壯)