基于面板數(shù)據(jù)的新醫(yī)改背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入對支出的影響研究*

范海平 尹文強(qiáng) 黃冬梅 郭洪偉 崔雪丹 管 暉 朱麗麗 賈海藝 鄭驥飛

濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院(261053)

基于面板數(shù)據(jù)的新醫(yī)改背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入對支出的影響研究*

范海平 尹文強(qiáng)△黃冬梅 郭洪偉 崔雪丹 管 暉 朱麗麗 賈海藝 鄭驥飛

濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院(261053)

目的 對新醫(yī)改背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入對支出的影響進(jìn)行研究，為政府合理預(yù)算提供依據(jù)。方法 運(yùn)用面板數(shù)據(jù)對A、B、C 三市2008-2012年CHS中心收支關(guān)系進(jìn)行分析。結(jié)果 經(jīng)F和Hausman統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，建立個體固定效應(yīng)模型；在此模型基礎(chǔ)上可知，門診收入、醫(yī)保收入和財政撥款影響CHS中心的支出總額。結(jié)論 政府應(yīng)明確和落實(shí)責(zé)任，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際合理預(yù)算撥款并做好財政補(bǔ)償工作；CHS機(jī)構(gòu)應(yīng)保證其門診收入，合理利用財政補(bǔ)償和醫(yī)保收入。

面板數(shù)據(jù) 新醫(yī)改 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 收入與支出

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(community health service，CHS)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的好壞，將直接影響其自身的生存和發(fā)展。相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，新醫(yī)改以來，國家基本藥物制度及其藥品“零差率”政策的實(shí)施，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展等[1]對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況產(chǎn)生了重要的影響。而面板數(shù)據(jù)(panel date)，也被稱為平行數(shù)據(jù)，是近20年來計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)理論方法的重要發(fā)展之一，對研究同時具有時間序列和截面性質(zhì)的數(shù)據(jù)有很強(qiáng)的應(yīng)用價值[2]。因此，本文應(yīng)用面板數(shù)據(jù)探究山東省調(diào)查地區(qū)CHS機(jī)構(gòu)近五年的收入對支出的影響，為政府合理預(yù)算以保證CHS機(jī)構(gòu)更好落實(shí)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)功能提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

以新醫(yī)改在山東省實(shí)施為背景，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好、中、差和各地市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際設(shè)置情況，選取A、B、C三個城市，共抽取22所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，收集數(shù)據(jù)包括機(jī)構(gòu)近五年的收入和支出總額、財政補(bǔ)償收入、醫(yī)保收入、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的收支以及其他收支情況等。依據(jù)研究需要和收支數(shù)據(jù)獲取的完整性對調(diào)查樣本進(jìn)行篩選，最終選取13所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中A市4所，B市5所，C市4所。

2.方法

(1)指標(biāo)選取

為探究新醫(yī)改背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入對支出的影響，依據(jù)研究需要，本文篩選指標(biāo)主要包括各CHS機(jī)構(gòu)近五年的財政補(bǔ)償收入、門診收入、住院收入、醫(yī)保收入以及收入與支出總額等。結(jié)合對樣本縣衛(wèi)生局和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的半結(jié)構(gòu)式訪談，對統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行整理分析。

(2)面板數(shù)據(jù)模型

面板數(shù)據(jù)是指對不同時刻的截面?zhèn)€體進(jìn)行連續(xù)觀測所得到的多維時間序列數(shù)，它能夠同時反映研究對象在時間和截面單元兩個方向上的變化規(guī)律及不同時間、不同單元的特征，并可以減少多重共線性帶來的影響[2-4]。與傳統(tǒng)的橫截面數(shù)據(jù)或時間序列數(shù)據(jù)分析方法相比，該方法既擴(kuò)大了樣本容量，又有效地防止了多重共線性，能夠更好地解決被解釋變量與解釋變量相關(guān)性的問題，從而使得參數(shù)估計(jì)結(jié)果更為可信，分析也更為深入[2-3]。

結(jié) 果

1.基本情況

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的好壞源于多種因素的綜合作用，本文選取CHS機(jī)構(gòu)的相關(guān)收支指標(biāo)，詳見表1。C市CHS機(jī)構(gòu)近五年的平均財政撥款高于A、B兩市，且占該市總收入的比重最大，表明近幾年C市財政對CHS機(jī)構(gòu)的支持度較大。圖1、圖2分別表示3市近五年的總收入和總支出變化情況，由趨勢圖可知，各個地市總收入和總支出的變動趨勢較為相似。而且，B、C市CHS機(jī)構(gòu)不同程度地存在“支大于收”現(xiàn)象，C市較為嚴(yán)重。

2.模型估計(jì)方法

為反映山東省CHS機(jī)構(gòu)收支狀況在時間和截面單元兩個方向上的變化規(guī)律，減少多重共線性影響，本文運(yùn)用面板模型的估計(jì)方法對調(diào)查資料進(jìn)行分析。以各地市CHS機(jī)構(gòu)近五年的支出總額為因變量Y，財政補(bǔ)償、門診收入、住院收入、醫(yī)保收入(3市近五年的醫(yī)保收入均值分別為1534247.96元、277179.07元、309627.75元)為自變量Xj，其中j=1，2，3，4，依次代表上述納入收入各部分，借助Eviews6.0軟件，確立面

*：其他收入在總收入中占比重微小，故表中收入總額未包含其他收入。

板模型并進(jìn)行模型估計(jì)。

(1)模型的設(shè)定

依據(jù)相關(guān)知識，面板模型分為混合模型、固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型三種形式，為探究本研究的適宜模型，降低研究誤差，首先進(jìn)行如下檢驗(yàn)：H0：模型中不同個體的截距相同(真實(shí)模型為混合回歸模型)；H1：模型中不同個體的截距項(xiàng)不同(真實(shí)模型為個體固定效應(yīng)回歸模型)。

其中SSEr表示混合估計(jì)模型的殘差平方和，SSEu表示個體固定效應(yīng)回歸模型的殘差平方和。非約束模型比約束模型多了N-1個被估參數(shù)。經(jīng)查表可知，F(xiàn)0.05(2,8)=19.37，故P<0.05。按照α=0.05水準(zhǔn)，拒絕H0，接受H1，應(yīng)建立個體固定效應(yīng)模型。

在上述檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，假設(shè)H0：個體效應(yīng)與回歸變量無關(guān)(真實(shí)模型為個體隨機(jī)效應(yīng)回歸模型)；H1：個體效應(yīng)與回歸變量相關(guān)(真實(shí)模型為個體固定效應(yīng)回歸模型)。 借助Eviews6.0，運(yùn)用Hausman檢驗(yàn)進(jìn)行固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)模型的選擇，檢驗(yàn)可知χ2=4.364，P=0.037<0.05，拒絕H0，接受H1，建立個體固定效應(yīng)模型。

經(jīng)上述檢驗(yàn)分析，采用個體固定效應(yīng)模型分析2008-2012年CHS機(jī)構(gòu)收入對支出的影響?；灸Ｐ蜑椋篩=αi+βiXijt+εit，其中i=1，2，3，代表指定橫截面面板中的不同截面單元；j為上述收入的各部分；t=1，2，…，5，為樣本年度；αi為不可觀測的地區(qū)效應(yīng)，目的在于控制地市的固定效應(yīng)；εit為隨機(jī)擾動項(xiàng)，服從獨(dú)立同分布[2]；Xit代表i市t年的j收入部分。

(2)模型的估計(jì)

為減少橫截面數(shù)據(jù)造成的異方差影響，依據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)特征，使用GLS對山東省3市2008-2012年CHS機(jī)構(gòu)收支數(shù)據(jù)進(jìn)行固定效應(yīng)分析。如表2所示，模型的擬合度較高：R2=0.957，調(diào)整后R2=0.925，SSEr=1.65×1013，F(xiàn)=29.74，P<0.0001。依據(jù)分析結(jié)果，進(jìn)入模型的變量主要包括財政補(bǔ)償、門診收入、醫(yī)保收入等。因此，財政補(bǔ)償、門診收入、醫(yī)保收入為影響CHS機(jī)構(gòu)支出的主要因素，實(shí)際調(diào)研顯示財政補(bǔ)償、門診收入、醫(yī)保收入在機(jī)構(gòu)收入中所占比重較大，與該結(jié)果較為符合。

討 論

在收支兩條線管理?xiàng)l件下，理論上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財務(wù)風(fēng)險部分轉(zhuǎn)向當(dāng)?shù)刎斦?，?dāng)?shù)卣仨殲樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展承擔(dān)更切實(shí)際的責(zé)任[6]。分析顯示，與之前研究相比，由于新醫(yī)改對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策導(dǎo)向，CHS機(jī)構(gòu)收入情況的變化較為明顯。

1.門診收入的貢獻(xiàn)最大

從模型結(jié)果來看，門診收入對CHS機(jī)構(gòu)支出總額的影響最大?；踞t(yī)療服務(wù)是CHS機(jī)構(gòu)的主要功能之一，機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平是影響其服務(wù)功能發(fā)揮的主要因素。大多CHS機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療以門診醫(yī)療服務(wù)為主，門診收入受機(jī)構(gòu)本身服務(wù)水平的影響較大。如B地區(qū)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[7]研究和實(shí)際調(diào)研可知，該市CHS機(jī)構(gòu)多為街道衛(wèi)生院改制，診療設(shè)備較為完備、診療能力較強(qiáng)，居民信任度較高，因此，該市機(jī)構(gòu)發(fā)展較為穩(wěn)定。相反，C地區(qū)，CHS機(jī)構(gòu)本身服務(wù)能力不強(qiáng)，其門診收入主要依靠藥品收入(A、B、C三市五年的藥品收入占門診收入的比重分別為67.5%、34.5%、92.2%)，由于基本藥物制度實(shí)施“零差率”政策，導(dǎo)致C市藥品收入下降，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的“入不敷出”現(xiàn)象，對該市CHS的發(fā)展產(chǎn)生了較大的沖擊。

2.醫(yī)保收入具有重要影響

醫(yī)療保險制度是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式，由于該制度體制壁壘較小，故對CHS的效益影響較為明顯。模型分析結(jié)果顯示，醫(yī)保收入影響CHS機(jī)構(gòu)的支出總額，是CHS機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行不可忽視的重要經(jīng)濟(jì)因素。由基本情況分析可知，醫(yī)保收入在近五年的CHS機(jī)構(gòu)總收入中所占的比重較小，且A市與B、C兩市差距較大，表明不同地區(qū)CHS機(jī)構(gòu)在醫(yī)保配套政策落實(shí)方面存在差距，其效果也隨之受到影響。董曉欣等研究亦顯示，醫(yī)保政策已對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)收入產(chǎn)生一定影響，但籌資水平仍有待提高，對CHS機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用并未得到有效發(fā)揮[8]，與本研究結(jié)果較為符合。

3.財政補(bǔ)償?shù)淖饔貌豢珊鲆?/p>

隨著基層衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的開展，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中承擔(dān)的責(zé)任日趨艱巨，對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的撥款除人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和項(xiàng)目補(bǔ)助外，藥品“零差率”銷售補(bǔ)貼和公共衛(wèi)生服務(wù)撥款在機(jī)構(gòu)運(yùn)行發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。近年來，財政補(bǔ)償在CHS機(jī)構(gòu)毛收入中所占比例逐漸提升，是CHS機(jī)構(gòu)收入來源的重要組成部分，本研究中以C市最為明顯，結(jié)合李新泰[9]等對該地區(qū)的研究和實(shí)地調(diào)研，C市政府機(jī)構(gòu)為維持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支平衡，加大了財政對CHS機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度。結(jié)合模型分析和定性訪談可知，財政補(bǔ)償是CHS機(jī)構(gòu)的重要收入來源，為其發(fā)展提供了重要支持，但多項(xiàng)補(bǔ)貼主要為政府專項(xiàng)補(bǔ)助，若支持不到位，會使CHS機(jī)構(gòu)短時間內(nèi)陷入發(fā)展困境。大多數(shù)受訪者表示，機(jī)構(gòu)的發(fā)展依然需要提升自身的診療能力和業(yè)務(wù)水平，這也與上述研究結(jié)果一致。

4.住院收入影響并不明顯

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能變化較大。近五年3地市住院收入對支出的影響不顯著，表明CHS機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的功能逐步弱化。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)研可知，財政補(bǔ)貼力度的加大、醫(yī)保政策的支持、基本藥物制度的開展等各項(xiàng)政策的綜合作用，特別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展，使部分CHS機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)功能逐漸弱化，CHS機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的側(cè)重點(diǎn)正逐步轉(zhuǎn)移。

綜上所述，從收入對支出的影響來看，作為CHS機(jī)構(gòu)，應(yīng)充分保證其門診收入，合理利用醫(yī)保收入和財政補(bǔ)償收入；當(dāng)?shù)卣畱?yīng)根據(jù)該地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際情況，進(jìn)一步明確和落實(shí)責(zé)任，合理預(yù)算撥款金額并做好對CHS機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)償工作，以期達(dá)到“收大于支、略有結(jié)余”的理想效果，保證CHS機(jī)構(gòu)健康、可持續(xù)發(fā)展。

[1]季旭，黃曉光，等.某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度前后的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況比較.中國全科醫(yī)學(xué)，2011,14(10A):3208-3211.

[2]張麗峰，賈衛(wèi)萍，等.環(huán)渤海經(jīng)濟(jì)圈生態(tài)足跡與經(jīng)濟(jì)增長關(guān)系研究——基于面板數(shù)據(jù)模型的實(shí)證分析.干旱區(qū)資源與環(huán)境，2010,24(10):1-4.

[3]羅艷虹，丁蕾，余紅梅，等.基于中國26省面板數(shù)據(jù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出實(shí)證分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2010,27(2):118-121.

[4]易丹輝.數(shù)據(jù)分析與Eviews應(yīng)用.北京：中國人民大學(xué)出版社，2008:303-304.

[5]紀(jì)成君，羅賢飛.城鎮(zhèn)居民在外用餐與收入結(jié)構(gòu)變動關(guān)系分析——基于省級面板數(shù)據(jù)模型的分析.科技與管理，2010,12(2):116-119.

[6]丁漢升，林海，等.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收入與支出分析.中國衛(wèi)生政策研究，2010,3(1):38-33.

[7]秦峰.濟(jì)寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查與基本預(yù)防保健服務(wù)界定研究.濟(jì)南：山東大學(xué)，2007：11.

[8]董曉欣，李永斌，盧祖洵，等.政府與非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保納入及實(shí)施效果比較分析.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(6):24-29.

[9]李新泰.山東省農(nóng)村基本藥物制度的政策效應(yīng)研究——以兩試點(diǎn)區(qū)縣為例.濟(jì)南：山東大學(xué)，2011：77.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71173158)；教育部“新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃”資助項(xiàng)目(NCET-11-1032)。

△通信作者：尹文強(qiáng)，E-mail:yinwq1969@126.com。