山西省基本社會醫(yī)療保險滿意度的結(jié)構(gòu)方程模型分析

張敏怡 王紅漫

北京大學醫(yī)學人文研究院(100191)

山西省基本社會醫(yī)療保險滿意度的結(jié)構(gòu)方程模型分析

張敏怡 王紅漫△

北京大學醫(yī)學人文研究院(100191)

目的 本文旨在分析山西省三大基本社會醫(yī)療保險滿意度的影響因素。方法 運用因子分析和結(jié)構(gòu)方程模型法對2011、2013年山西省相同區(qū)/縣內(nèi)居民的調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果 定點醫(yī)院、報銷比例、報銷程序?qū)︶t(yī)?？傮w滿意度有顯著正影響，報銷范圍對醫(yī)保總體滿意度有顯著負影響。結(jié)論 提升定點醫(yī)院醫(yī)護人員態(tài)度，提升報銷比例，簡化報銷手續(xù)，縮短報銷時間，加強醫(yī)保宣傳有助于提升山西省醫(yī)保滿意度。

結(jié)構(gòu)方程模型 因子分析 基本社會醫(yī)療保險 滿意度 山西省

我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2003年啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。至此，我國已初步建立了以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大基本醫(yī)療保險為主體的基本醫(yī)療保險體系，基本實現(xiàn)了政策的全覆蓋和人口的廣覆蓋，在一定程度上減輕了人民群眾的醫(yī)療費用負擔[1]。結(jié)構(gòu)方程模型將一些無法直接觀測而又欲研究探討的問題作為潛變量，通過一些可以直接觀測的變量反映這些潛變量，從而建立其潛變量之間關(guān)系[2]。本文旨在通過對山西省2011、2013年社會醫(yī)療保險滿意度數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)方程模型分析，探討影響參保者對三大醫(yī)療保險滿意度的因素。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于國家哲學社會科學基金重點項目“城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”課題組分別于2011、2013年在山西省進行實證調(diào)查的數(shù)據(jù)，其抽樣方法詳見文獻[3]。2011年問卷數(shù)量為600份，2013年對相同區(qū)/縣進行跟蹤調(diào)查也為600份，兩年問卷總數(shù)為1200份，被調(diào)查者年齡在0～88歲，其中18歲以下的被調(diào)查者的參保情況由其父母代替回答。

2.變量

本研究的變量有報銷比例規(guī)定知曉度X1，起付線滿意度X2，封頂線滿意度X3，報銷比例滿意度X4，門診報銷比例滿意度X5，住院、大病報銷比例滿意度X6，報銷比例總體滿意度X7，報銷程序規(guī)定知曉度X8，報銷手續(xù)繁瑣度X9，報銷地點遠近X10，報銷時間進度X11，繳費額度規(guī)定知曉度X12，繳費程序繁瑣度X13，繳費額度滿意度X14，定點醫(yī)院距離遠近X15，定點醫(yī)院醫(yī)療水平X16，定點醫(yī)院醫(yī)護人員態(tài)度X17，定點醫(yī)院收費水平X18，定點醫(yī)院總體滿意度X19，醫(yī)?？傮w滿意度X20，是否愿意繼續(xù)參保X21，共21個。

3.分析方法

調(diào)查數(shù)據(jù)使用Epidata3.0進行平行雙錄入，利用SPSS17.0提取醫(yī)保滿意度公因子，運用Amos7.0對醫(yī)保滿意度影響因素進行結(jié)構(gòu)方程模型擬合。

結(jié) 果

1.因子分析

對變量X1～X19進行因子分析，將19個可測變量轉(zhuǎn)換成少數(shù)幾個不相關(guān)的公因子，更加清晰地呈現(xiàn)變量間關(guān)系。首先對因子分析的適用性進行檢驗，檢驗結(jié)果KMO統(tǒng)計量為0.830>0.7，說明各變量間的偏相關(guān)性高，本研究數(shù)據(jù)進行因子分析效果較好；同時，由Bartlett球形檢驗可知，各變量的獨立性假設(shè)不成立(P<0.01)，故因子分析的適用性檢驗通過。

用“主成分分析法”提取公因子，由特征值、方差貢獻率和累積貢獻率可知，只有前5個特征根大于1，故只提取前五個因子。總的方差貢獻率為67.797%，足夠描述“醫(yī)保政策滿意度”。為更好解釋公因子，對初始因子載荷進行方差最大旋轉(zhuǎn)。根據(jù)因子旋轉(zhuǎn)后的載荷，第一公因子在報銷時間進度、報銷手續(xù)繁瑣度、報銷地點遠近和報銷程序規(guī)定知曉度四個變量上有較大載荷，表現(xiàn)為報銷程序的滿意情況，將因子定義為“報銷程序因子”；則第二公因子為“報銷比例因子”，第三公因子為“定點醫(yī)院因子”，第四公因子為“報銷范圍因子”，第五公因子為“繳費因子”。(見表1)

2.信度和效度分析

在進行結(jié)構(gòu)方程分析之前，問卷指標信度與效度的檢驗是研究結(jié)果成立的基礎(chǔ)，信度指測量結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性的程度，效度指測量工具能夠正確測量出所要測量問題的程度[2]。

統(tǒng)計學上，檢驗效度的最常用方法是因子分析。本研究使用KMO樣本測度和Bartlett球體檢驗來檢驗數(shù)據(jù)是否適合做因子分析。結(jié)果顯示樣本的KMO值為0.830>0.8，且Bartlett球形檢驗P<0.05，則此樣本適合做因子分析。本文采用內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’sα值對數(shù)據(jù)進行信度檢驗?？偭勘淼腃ronbach’sα系數(shù)為0.853>0.8，表明此量表的信度較高。但繳費因子的Cronbach’sα值為0.505<0.65，不可信，因此在路徑圖中去掉“繳費因子”潛變量，即初始模型中包括5個潛變量和18個可測變量。

3.結(jié)構(gòu)方程模型分析

結(jié)構(gòu)方程模型的建立過程可分為四個步驟，即模型構(gòu)建、模型擬合、模型評價以及模型修正。所構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型的內(nèi)生潛變量為“醫(yī)?？傮w滿意度”，外生潛變量有“報銷程序”“定點醫(yī)院”“報銷比例”和“報銷范圍”四個潛變量。由于這四個外生潛變量是由公共因子通過正交旋轉(zhuǎn)得到，而在同一次因子分析中得到的公共因子之間沒有關(guān)系[2]，故這四個潛變量之間既無直線箭頭的因果關(guān)系，又沒有弧形箭頭的相關(guān)關(guān)系。本研究所構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型初始模型見圖1。

采用最大似然法對模型進行擬合。模型評價首先要考察模型結(jié)果中估計出的參數(shù)是否具有統(tǒng)計意義，需要對路徑系數(shù)或載荷系數(shù)進行顯著性檢驗，利用臨界比率值(critical ratio，CR)的統(tǒng)計檢驗系數(shù)概率P值進行判定。經(jīng)計算，結(jié)構(gòu)方程中路徑系數(shù)P均小于0.05，均通過顯著性檢驗(見表3)。

如表4(值a)所示，模型擬合程度尚不理想，需對模型進行修正，利用模型修正指數(shù)M.I.(modification index)，允許以下變量之間兩兩相關(guān)可以相對最大限度地改善模型的卡方值：e12<->e13、e7<->e8。在模型修訂中建立的兩兩相關(guān)需具備理論意義，例如e12與e13均為同一個潛變量“報銷比例”中的“住院報銷比例”和“門診報銷比例”的殘差，e7與e8均為同一個潛變量“定點醫(yī)院”中的“醫(yī)療水平”和“收費水平”的殘差。對于修正后的模型仍然采用最大似然估計法進行估計，得出最終模型的擬合度指數(shù)見表4(值b)。需要注意的是，擬合指數(shù)的作用是考察理論模型與數(shù)據(jù)的適配程度，并不能作為判斷模型是否成立的唯一依據(jù)。有時，模型的擬合優(yōu)度很高，但模型并不具有合理的意義，則模型不成立；有時，擬合指數(shù)并沒有顯示模型達到最優(yōu)，但模型具有實際意義，使用相關(guān)理論都能很好地加以解釋，則模型成立[2]。所構(gòu)建的最終結(jié)構(gòu)方程模型及標準化路徑系數(shù)見圖2。

討 論

截止到2012年末，山西省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)為621.1萬，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)為434.9萬；參加新農(nóng)合的人數(shù)為2194.0萬[4]。樣本數(shù)據(jù)中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的人數(shù)分別為230、140和830，樣本與總體分布無顯著性差異(χ2=3.128,P=0.209>0.05)，樣本中三種醫(yī)療保險調(diào)查情況與總體分布相符。

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型，“報銷程序”“定點醫(yī)院”“報銷比例”對“總體滿意度”有顯著正影響，對其滿意度越高，則對醫(yī)療保險總體滿意度越高。從參數(shù)估計上來看，“定點醫(yī)院”對“醫(yī)保總體滿意度”的影響最大(0.330)，“報銷比例”次之(0.169)，“報銷程序”最低(0.136)。

第一，由于定點醫(yī)院是醫(yī)療費用發(fā)生的源頭，參保者與提供醫(yī)療保健服務(wù)的定點醫(yī)院接觸頻次最高，其對定點醫(yī)院的滿意度是評判醫(yī)保滿意度的重要依據(jù)[5]，這與在浙江省天臺縣[6]、江蘇省沭陽縣[7]等地區(qū)的研究結(jié)論一致。由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位,病人居于被動地位，其治療和康復(fù)都依賴于醫(yī)院的服務(wù)[6],因此醫(yī)院的可及性、醫(yī)療水平、服務(wù)態(tài)度及收費高低均影響參保者滿意度。對構(gòu)成“定點醫(yī)院”的5個指標來說，除“定點醫(yī)院總體滿意度”(0.900)外，“醫(yī)護人員態(tài)度”(0.850)的影響最大，“醫(yī)療水平”(0.793)次之，“距離遠近”的影響最小(0.430)。有相關(guān)文獻表明，患者選擇該院就診的主要原因之一是因為該院服務(wù)態(tài)度好，可見患者對醫(yī)院滿意度影響最大的因素是醫(yī)護人員態(tài)度[8-9]。醫(yī)院可及性，尤其是農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)可及性雖然在一定程度上影響患者滿意度，但隨著交通的發(fā)展，其對滿意度影響可逐漸降低。

第二，相關(guān)研究均證實，醫(yī)療保險的保障水平是影響參保的重要因素[10-11]。對于醫(yī)療保險參保者來說，報銷醫(yī)藥花費是醫(yī)療保險提供的主要服務(wù)項目，而報銷比例作為參保者可得利益的量化體現(xiàn)，是衡量參保者對醫(yī)療保險滿意度的最明顯因素。對構(gòu)成“報銷比例”的5個指標來說，“報銷比例總體滿意度”(0.943)的影響最高，“報銷比例滿意度”(0.942)的影響次之。報銷比例越高，參保者的自付比例就越小，制度的減負能力越強，參保者滿意度就越高[12]，這與在浙江省天臺縣[6]，在河南省、湖北省、湖南省和安徽省中部四省12個縣的調(diào)查結(jié)果一致[13]。對于“報銷比例知曉度”(0.581)，我們在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)部分居民沒有享受過醫(yī)保，不了解醫(yī)保報銷方面的政策，被其道聽途說的虛假消息誤導(dǎo)，從而增加了其對醫(yī)保不滿意的比例[1]。

第三，不同地區(qū)的研究均顯示報銷程序滿意度能夠影響醫(yī)療保險滿意度[14-15]。由于報銷醫(yī)藥費用是醫(yī)療保險提供的主要服務(wù)項目，而報銷程序作為所提供服務(wù)的過程，直接影響著服務(wù)質(zhì)量和水平的高低，故其在一定程度上也能夠影響醫(yī)保的滿意度。對于構(gòu)成“報銷程序”的4個指標，“報銷時間進度”(0.898)的影響最大，“報銷手續(xù)繁瑣度”的影響次之(0.854)，“報銷程序知曉”(0.757)的影響較低。截止2013年末，山西省三大醫(yī)療保險在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)尚未實行完全的即時報銷，個別調(diào)研地點的居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保者仍需先墊付全部醫(yī)療費用，在出院后在醫(yī)保中心或再返回醫(yī)院進行報銷，時間兩三天至一個月不等。報銷時間進度成為衡量報銷程序滿意度的最重要因素。

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果，“報銷范圍”對“醫(yī)?？傮w滿意度”為負影響(-0.129)，對“報銷范圍”滿意度提升1個單位，對“醫(yī)?？傮w滿意度”下降0.129個單位。這與在陜西省的一項研究結(jié)論相反[16]。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因主要為參保者對起付線和封頂線的知曉率較低，本研究數(shù)據(jù)顯示，有53.2%的參保者不知道起付線，有41.6%的參保者不知道封頂線，從而影響了其對滿意度的判斷。而對構(gòu)成“報銷范圍”的2個指標來說，“起付線滿意度”的影響較大(1.021)，“封頂線的滿意度”較低(0.645)。本研究數(shù)據(jù)顯示，在對起付線了解的人群中，有56.62%表示沒有遇到醫(yī)療支出低于起付線的情況；而在對封頂線了解的人群中，有96.4%表示沒有遇到超過封頂線的情況，對封頂線關(guān)心程度較小。

結(jié) 論

為進一步完善我國基本醫(yī)療保險體系，從參保者角度入手，了解其對所參加醫(yī)保的認識和評價，即滿意度，是評價和完善醫(yī)保制度的有效方式，并逐漸受到廣大學者和管理者的關(guān)注[17]。結(jié)構(gòu)方程模型的優(yōu)勢在于可同時考察多個因變量，在研究某兩個因素相互作用時，兼顧其他因素的影響，這樣所得出的結(jié)果將更加真實、可信，研究所獲得的信息更加充分、完全，更加符合變量之間的真實關(guān)系[18]。本文利用結(jié)構(gòu)方程模型分析山西省兩年三種醫(yī)療保險的滿意度，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療保險滿意度評價的因素，有助于提高參保者醫(yī)療保險的滿意度，進一步完善醫(yī)療保險制度。

對2011、2013兩年山西省相同區(qū)/縣內(nèi)的居民進行跟蹤調(diào)查顯示:定點醫(yī)院、報銷比例、報銷程序?qū)︶t(yī)保總體滿意度有顯著正影響，報銷范圍對醫(yī)?？傮w滿意度有顯著負影響。從定點醫(yī)療機構(gòu)的角度，定點醫(yī)院是醫(yī)保的服務(wù)載體，其服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療水平對醫(yī)保滿意度影響最大，定點醫(yī)院服務(wù)的改善和技術(shù)的提升不僅能夠提升其聲譽，還能提高參保者滿意度；從醫(yī)療保險制度的角度，合理測算，提升報銷比例，簡化報銷程序，縮短報銷時間；同時加大醫(yī)保宣傳力，有助于進一步提升山西省參保者對醫(yī)保的滿意度。

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(責任編輯：鄧 妍)

Application of Structural Equation Model in the Analysis of Satisfaction with Basic Social Medical Insurance in Shanxi Province

Zhang Minyi,Wang Hongman

(Institute for Medical Humanities,Peking University (100191),Beijing)

Objective This paper aims to analyze the factors that impact the satisfaction with three types of basic medical insurance in Shanxi Province.Methods Using factor analysis method and structural equation model to analyze the data which come from the follow-up survey of the residents in same districts/counties of Shanxi Province in 2011 and 2013.Results Designated hospitals,reimbursement rate and reimbursement procedure have significant positive impact on the satisfaction with medical insurance while reimbursement scope has significant negative impact on that.Conclusion It is necessary to improve service attitude of the medical staff in designated hospital,improve the reimbursement rate,simplify the reimbursement procedure,shorten the reimbursement time and enhance the publicity of medical insurance to increase the satisfaction with medical insurance in Shanxi.

Structural equation model;Factor analysis method;Basic social medical insurance;Satisfaction;Shanxi Province

△通信作者：王紅漫,E-mail:cde@pku.edu.cn