宮腔粘連術(shù)后使用不同劑量戊酸雌二醇聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防再粘連的臨床療效觀察

吳嶺 崔超美410008湖南省婦幼保健院綜合檢查治療科

宮腔粘連術(shù)后使用不同劑量戊酸雌二醇聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防再粘連的臨床療效觀察

吳嶺 崔超美
410008湖南省婦幼保健院綜合檢查治療科

目的：探討不同劑量戊酸雌二醇聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)宮腔粘連術(shù)后防止再粘連的臨床療效。方法：收治宮腔粘連患者150例予宮腔粘連分離術(shù)后上環(huán)，并根據(jù)給予雌激素劑量不同分為3 mg/d組，6 mg/d組，9 mg/d組，每組50例。隨訪術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，治療3個(gè)月后復(fù)查粘連情況。結(jié)果：重度宮腔粘連3 mg/d組與6 mg/d組、6 mg/d組與9 mg/d組臨床療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：戊酸雌二醇3 mg/d可有效改善輕、中度宮腔粘連患者月經(jīng)情況，預(yù)防宮腔再粘連，又可規(guī)避不必要的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。加大術(shù)后雌激素用藥劑量治療重度宮腔粘連患者可取得理想療效。

宮腔粘連；戊酸雌二醇；宮內(nèi)節(jié)育器

宮腔粘連（IUA）是由于各種原因?qū)е聦m頸管黏膜和（或）子宮內(nèi)膜受損后引起宮腔部分或全部粘連的現(xiàn)象。宮腔粘連的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、繼發(fā)不孕、反復(fù)流產(chǎn)等[1]，是育齡期婦女生育功能障礙的重要原因，嚴(yán)重影響著女性的生理健康和心理健康[2]。目前宮腔粘連的治療普遍采用宮腔鏡下粘連分離術(shù)，術(shù)后使用宮內(nèi)節(jié)育器、FOLEY導(dǎo)尿管水囊、透明質(zhì)酸鈉等屏障材料置入宮腔，并給予雌孕激素序貫用藥促使宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止再粘連。但是對(duì)于術(shù)后雌激素的用量臨床上一直未取得統(tǒng)一意見(jiàn)。本研究旨在探討不同劑量戊酸雌二醇聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)宮腔粘連術(shù)后防止再粘連的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2012年10月-2013年3月收治宮腔粘連患者150例，年齡22～42歲，平均33.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有性生活史；②既往月經(jīng)周期規(guī)則，術(shù)前3個(gè)月無(wú)服用激素史；③無(wú)宮腔鏡手術(shù)禁忌證，無(wú)心、肝、腎、腦等重要臟器疾病及全身性疾病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)夏恩蘭對(duì)宮腔粘連的分類方法[3]：①輕度：＜1/4宮腔有菲薄粘連，宮底和輸卵管開(kāi)口僅有少許粘連或未受到波及。②中度：1/4～3/4宮腔有粘連，但宮壁未粘著，宮底及兩側(cè)輸卵管開(kāi)口部分閉鎖。③重度：＞3/4宮腔有厚實(shí)粘連，宮壁黏著，輸卵管開(kāi)口及宮底粘連。

治療方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行常規(guī)婦科檢查，結(jié)果體溫、血壓、白帶常規(guī)、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、乙肝、HIV檢查均無(wú)異常，查血HCG陰性。除閉經(jīng)患者外均選擇月經(jīng)干凈后禁性生活3～7 d進(jìn)行手術(shù)。②宮腔鏡下分離粘連：采用硬管型宮腔鏡，以5％葡萄糖注射液為膨?qū)m介質(zhì)，術(shù)前禁食，異丙酚靜脈全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒外陰、陰道，B超引導(dǎo)下探明子宮位置及宮腔深度，擴(kuò)張宮頸。設(shè)定膨?qū)m壓力為110 mmHg，術(shù)中將宮腔形態(tài)分離至大致正常，雙側(cè)宮角及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。術(shù)后宮腔放置金屬O型節(jié)育環(huán)1枚，常規(guī)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染3～5 d。

分組及隨訪：將150例患者按隨機(jī)數(shù)隨機(jī)分為3組，每組50例。術(shù)后第1天起給予戊酸雌二醇口服21 d，劑量分別為3 mg/d、6 mg/d、9 mg/d。后10 d加服黃體酮100 mg/d。術(shù)后每個(gè)月隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況及腹痛情況，復(fù)查肝腎功能及凝血功能，3個(gè)月后復(fù)查B超并在宮腔鏡下取環(huán)，同時(shí)觀察有無(wú)再粘連及粘連程度。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：月經(jīng)量恢復(fù)至既往正常水平，復(fù)查宮腔鏡可見(jiàn)宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，子宮內(nèi)膜平整，雙側(cè)宮角及雙輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。②好轉(zhuǎn)：月經(jīng)量較治療前有明顯增多，但仍少于既往正常水平，復(fù)查宮腔鏡可見(jiàn)宮腔形態(tài)較治療前有增大，但仍有部分粘連存在。③無(wú)效：月經(jīng)量較治療前無(wú)明顯增多，復(fù)查宮腔鏡可見(jiàn)宮腔再次粘連，粘連程度較手術(shù)前無(wú)明顯改善。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

根據(jù)術(shù)后隨訪及復(fù)查宮腔鏡結(jié)果顯示，3 mg/d組50例，其中輕、中度粘連26例，治愈21例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效0例，總有效率100％；重度粘連24例，治愈2例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效19例，總有效率20.83％。6 mg/d組50例，其中輕、中度粘連24例，治愈22例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效0例，總有效率100％；重度粘連26例，治愈6例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效8例，總有效率69.23％。9 mg/d組50例，其中輕、中度粘連25例，治愈24例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效0例，總有效率100％；重度粘連25例，治愈11例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效2例，總有效率92％。輕、中度宮腔粘連患者各組間的臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)于重度宮腔粘連患者，3 mg/d組與6 mg/d組之間以及6 mg/d組與9 mg/d組之間臨床療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

宮腔粘連的形成是一個(gè)多因素作用的結(jié)果，與宮腔操作、手術(shù)損傷作用、感染因素及內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)[4]。隨著人流、刮宮等宮腔操作的日益頻繁，宮腔粘連的發(fā)生率也在逐步增加。宮腔鏡檢查及在鏡下行宮腔粘連分離術(shù)是目前診斷及治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法，術(shù)后采用各種輔助治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防再粘連，增加受孕機(jī)會(huì)[5]。IUD被廣泛運(yùn)用于宮腔粘連術(shù)后阻隔宮腔內(nèi)膜貼附，防止再粘連。雌激素可以與子宮內(nèi)膜上的雌激素受體結(jié)合，使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生、修復(fù)，并能增進(jìn)子宮肌層血運(yùn)，有研究表明大劑量雌激素可刺激子宮內(nèi)膜再生，覆蓋子宮創(chuàng)面，防止新的粘連形成[6]。戊酸雌二醇是雌二醇的戊酸鹽，結(jié)構(gòu)接近于人體內(nèi)的天然雌激素結(jié)構(gòu)，胃腸道反應(yīng)輕，對(duì)子宮內(nèi)膜、乳腺等靶器官的影響小，患者依從性好，是一種治療宮腔粘連有效的、較安全的藥物[7]，但對(duì)于戊酸雌二醇的使用周期及劑量，臨床上尚未取得共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于輕、中度宮腔粘連患者采用戊酸雌二醇2 mg，1次/d即可取得理想效果，而對(duì)于重度以上宮腔粘連患者，應(yīng)采用3 mg，3次/d方案治療[8]。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕、中度宮腔粘連患者，采用戊酸雌二醇3 mg/d可取得良好的臨床療效，但隨著用藥劑量加大，臨床療效并無(wú)明顯增強(qiáng)，提示對(duì)于輕、中度粘連患者術(shù)后不必使用過(guò)大的雌激素劑量，這樣既可以有效改善月經(jīng)情況，預(yù)防宮腔再粘連，又可以規(guī)避不必要的藥物不良反應(yīng)。而對(duì)于重度宮腔粘連患者，3 mg/d方案的治療有效率并不理想，術(shù)后療效隨著雌激素用藥劑量加大而逐步加強(qiáng)，提示大劑量的雌激素療法對(duì)于重度宮腔粘連術(shù)后防止再粘連具有重要作用。有研究報(bào)道宮腔粘連術(shù)后雌激素的最大使用劑量可達(dá)18 mg/d[9]，怎樣在加大雌激素劑量以取得更顯著的治療效果與降低激素治療帶來(lái)的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)中取得平衡，還有待進(jìn)一步研究。

[1]陳艷菠.宮腔鏡術(shù)后應(yīng)用雌激素預(yù)防宮腔粘連的效果觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20 （22）：3448-3449.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003：89-90.

[3]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：169.

[4]許晚紅，劉煌輝.宮腔鏡下宮腔粘連分離和預(yù)防臨床觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，6 （16）：664-665.

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Clinical effect observation of different doses of estradiol valerate combined intrauterine device for the prevention of adhesion after the operation for intrauterine adhesion

Wu Ling，Cui Chaomei
Comprehensive Inspection Treatment，the Maternal and Child Health Hospital of Hunan Province 410008

Objective：To explore the clinical curative effect of different doses of estradiol valerate combined intrauterine device for the prevention of adhesion after the operation for intrauterine adhesion.Methods：150 cases of patients with intrauterine adhesion were treated with intrauterine device after the operation for intrauterine adhesion and were divided into 3 mg/d group，6 mg/d group and 9 mg/d group according to the given doses of estrogen，with 50 cases in each group.The postoperative menstrual recovery was follow-up visited，the adhesion was reviewed after treatment for 3 months.Results：The clinical curative effect of 3 mg/ d group and 6 mg/d group，6 mg/d group and 9 mg/d group with severe intrauterine adhesion had statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：Estradiol valerate 3 mg/d could improve the menstrual condition of patients with light，moderate intrauterine adhesion effectively and prevent the intrauterine adhesion，which also could avoid the unnecessary risk of drug adverse reactions.The postoperative estrogen dosage in the treatment of patients with severe intrauterine adhesion was increased in order to obtain ideal curative effect.

Intrauterine adhesion；Estradiol valerate；Intrauterine device

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.22