宮腹腔鏡下困難宮內(nèi)環(huán)取出28例臨床分析

周慶紅 周曉紅441000湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科

宮腹腔鏡下困難宮內(nèi)環(huán)取出28例臨床分析

周慶紅 周曉紅
441000湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：探討宮腹腔鏡在困難取環(huán)術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：應(yīng)用宮腹腔鏡取出宮內(nèi)嵌頓環(huán)、斷殘環(huán)和異位環(huán)。結(jié)果：成功取出宮內(nèi)嵌頓環(huán)、斷殘環(huán)及異位環(huán)28例，其中宮腔鏡下取出17例，腹腔鏡下取出9例。IUD斷片殘留13例，部分嵌頓IUD 16例，IUD扭曲變形4例。結(jié)論：宮腹腔鏡在困難取環(huán)中具有診斷明確、安全、微創(chuàng)之優(yōu)點(diǎn)，成功率高。

宮腹腔鏡；嵌頓環(huán)；宮內(nèi)節(jié)育器

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是我國(guó)生育期婦女使用得最廣泛的避孕方法。據(jù)估計(jì)，目前中國(guó)的已婚育齡婦女?dāng)?shù)約有2.58億，使用IUD的婦女約1.3億，約占全世界使用總數(shù)的80％[1]。IUD是一種安全、簡(jiǎn)便、有效、可逆性強(qiáng)、應(yīng)用范圍廣的避孕方法，但放置IUD也有一定的并發(fā)癥，其中IUD異位為其較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率0.4‰～1.3‰[2]。IUD異位患者有多種不適感受或表現(xiàn)，常見(jiàn)的有出血、腰酸、腹墜、甚至出現(xiàn)帶環(huán)懷孕等，IUD的正確位置應(yīng)在子宮底，雙臂完全擴(kuò)展和延伸，分別指向兩側(cè)子宮角，垂直部分在與子宮平行方向擴(kuò)展。當(dāng)IUD所在位置不正確，比如嵌頓于子宮肌壁（包括部分或全部嵌頓）或者移位到盆腹腔的除子宮以外的其他位置就是IUD異位。2010年1月-2014年10月收治難取型IUD患者28例，包括宮內(nèi)嵌頓環(huán)、斷殘環(huán)、異位環(huán)，具體情況以供借鑒。

資料與方法

2010年1月-2014年10月收治取環(huán)患者28例，均行宮腔或腹腔鏡下取環(huán)術(shù)取困難環(huán)，年齡21～58歲，平均39.5歲；放環(huán)時(shí)間1～20年。其中宮內(nèi)嵌頓環(huán)16例，斷殘環(huán)13例，異位環(huán)10例。所使用環(huán)型：金屬圓環(huán)11例，吉尼環(huán)6例，愛(ài)母形環(huán)8例，T型環(huán)3例。產(chǎn)后1年內(nèi)哺乳期上環(huán)10例，非哺乳期上環(huán)18例。術(shù)前均行B超確診。取器時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，絕經(jīng)婦女不受時(shí)間限制。宮腔鏡術(shù)前12 h及6 h分別在陰道放置200 μg的米索前列醇1次。

宮腔鏡取IUD：對(duì)于嵌頓、斷裂節(jié)育環(huán)大部分暴露于宮腔，未穿透子宮漿膜層例，單純采用宮腔鏡取器。如果節(jié)育器嵌頓不嚴(yán)重，明確定位后直接經(jīng)操作孔插入異物鉗夾住視野所見(jiàn)的節(jié)育器的游離端，然后緩慢向外牽拉，使節(jié)育器脫離嵌頓位置，然后跟宮腔鏡一同退出，取出IUD。對(duì)于深度嵌頓的節(jié)育器，需要用剪刀切割或電切旁邊的子宮內(nèi)膜和肌層組織，使節(jié)育器能夠暴露出來(lái)，以方便用異物鉗夾住并取出。對(duì)于難以取出的圓形金屬環(huán)的節(jié)育器，宮腔鏡定位后需要剪斷后抽取出來(lái)。

腹腔鏡取IUD：10例異位于盆腹腔者應(yīng)用腹腔鏡取器，常規(guī)下腹部三孔穿刺，二氧化碳人工氣腹，參閱術(shù)前腹部X線片顯示的節(jié)育器位置，通過(guò)以下3種方式取出異位節(jié)育器：①對(duì)準(zhǔn)所在位置，直接取出；②對(duì)周圍粘連組織松解后取出；③先切開(kāi)表面漿/腹膜層然后取出節(jié)育器。暴露后直接用分離鉗取出，或是切斷后取出，對(duì)于破口或穿孔在腹腔鏡下操作縫合，縫線用可吸收性的，注意止血。

結(jié)果

18例嵌頓、斷裂節(jié)育環(huán)大部分暴露于宮腔，未穿透子宮漿膜層17例用宮腔鏡取出。1例因嵌頓肌層深，修剪子宮肌層時(shí)環(huán)斷裂留置肌層，行開(kāi)腹取出。其中嵌頓16例，斷裂13例，節(jié)育器類型為金屬圓環(huán)9例，T形節(jié)育器2例，愛(ài)母環(huán)5例，吉尼環(huán)2例。9例在腹腔鏡下取器成功，其中6例因?qū)m壁穿孔小，僅創(chuàng)面少許滲血，予局部電凝止血；2例破口用可吸收線進(jìn)行鏡下縫合。1例因異位被大網(wǎng)膜完整包裹，直視下分離網(wǎng)膜后，完整取出。1例異位腸管，取環(huán)失敗后行經(jīng)

腹取環(huán)。節(jié)育器異位于子宮直腸窩4例，膀胱腹膜返折3例，腸管1例，1例被大網(wǎng)膜完整包裹。異位節(jié)育器中金屬圓環(huán)2例，愛(ài)母環(huán)3例，T形節(jié)育器1例，吉尼環(huán)4例。

討論

術(shù)者技術(shù)因素是直接影響節(jié)育器成功與否的原因之一，術(shù)前對(duì)子宮位置、質(zhì)地及大小檢查不清，操作粗暴（特別在哺乳期）易造成IUD異位。另有報(bào)道節(jié)育器異位容易發(fā)生于有生育史的婦女[3]。自發(fā)性的子宮收縮、腸蠕動(dòng)、膀胱收縮也是導(dǎo)致IUD異位的生理機(jī)制[4]。節(jié)育器異位診斷以二維超聲和X線腹部平片為主。本組28例全部通過(guò)B超檢查確診，說(shuō)明在診斷節(jié)育器異位時(shí)B超檢查是一種簡(jiǎn)單、安全、準(zhǔn)確性較高的方法。X線片可檢查節(jié)育器形態(tài)。但出現(xiàn)異位時(shí)，特別是出現(xiàn)嵌頓、殘留和移位至腹腔時(shí)，若術(shù)前能明確IUD與宮腔及周邊臟器的空間立體關(guān)系，對(duì)擬定最好手術(shù)方案，一次性取器成功至關(guān)重要，但因金屬環(huán)特性未能行MRI檢查。而CT由于價(jià)格及放射線原因臨床應(yīng)用較少。本文中1例節(jié)育器異位到腸管腹腔鏡取環(huán)失敗患者，提示我們?nèi)粜g(shù)前B超確診節(jié)育器移位至腹腔聯(lián)合CT檢查可能更佳。

既往患者節(jié)育器異位多采用B超監(jiān)測(cè)下取環(huán)，因無(wú)法直視下取環(huán)，效果欠佳；或采取經(jīng)腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)周期長(zhǎng)?，F(xiàn)我院采用宮腔鏡及腹腔鏡下取異位節(jié)育器，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，一般手術(shù)當(dāng)天患者就能下床活動(dòng)，術(shù)后住院2～3 d，皮膚切口即可拆線出院。我們?cè)诋愇还?jié)育器治療中依據(jù)異位節(jié)育器情況選擇不同取器方法：異位節(jié)育器未穿透子宮漿膜層者選用宮腔鏡下取環(huán)，穿透子宮漿膜層者選用腹腔鏡下取環(huán)。

宮腔鏡下取環(huán)中我們體會(huì)：①輕度嵌頓者宮腔鏡定位后易于取出，取出時(shí)需順應(yīng)環(huán)的方向，切忌強(qiáng)行牽拉扭轉(zhuǎn)，否則會(huì)增加取出難度且環(huán)易斷裂。②嵌頓較深者盡量用剪刀修剪周圍子宮肌層，若效果不佳時(shí)，電切時(shí)注意修剪的范圍及深度，避免切斷環(huán)。本文中1例愛(ài)母型環(huán)電切時(shí)環(huán)斷裂留置肌層，因殘留體積較大，交待病情后，行經(jīng)腹取環(huán)。

腹腔鏡下取環(huán)中我們體會(huì)：①對(duì)于與周圍臟器輕度粘連者易于取出。②對(duì)于粘連致密，可看見(jiàn)部分環(huán)時(shí)，先取出嵌頓在子宮體的部分環(huán)體，牽拉環(huán)體，分離粘連內(nèi)部分環(huán)體。③粘連致密且無(wú)法看見(jiàn)環(huán)時(shí)，盡量“C”臂定位下取環(huán)。且不可盲目分離粘連。本文1例異位腸管愛(ài)母環(huán)，直接分離腸管與子宮粘連后取出環(huán)，發(fā)現(xiàn)環(huán)殘缺，考慮小部分環(huán)體隨腸管游離，急診行“C”臂定位下開(kāi)腹探查，但殘留環(huán)游離較深且體積小無(wú)法觸及，故未取出。交代病情患者要求觀察，術(shù)后隨訪患者殘留環(huán)隨大便排出，再次腹部拍片未見(jiàn)金屬影。

現(xiàn)今腹腔鏡技術(shù)進(jìn)步，國(guó)內(nèi)學(xué)者黃安安認(rèn)為[5]，腹腔鏡下手術(shù)是取出盆腔異位節(jié)育環(huán)的首選方法。我們認(rèn)為，對(duì)于宮腹腔視野下可看見(jiàn)異位環(huán)的患者，行微創(chuàng)效果佳，當(dāng)無(wú)法看見(jiàn)環(huán)時(shí)，雖然借助B超或“C”臂定位但效果不佳，且操作時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥，不優(yōu)于開(kāi)腹探查。對(duì)于宮腹腔下取環(huán)失敗患者，我們建議開(kāi)腹探查，因?yàn)槭值挠|感更易發(fā)現(xiàn)難以看見(jiàn)的異位環(huán)，易于環(huán)的取出。

近些年國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)困難取環(huán)患者進(jìn)行病例分析：張愛(ài)軍研究認(rèn)為[6]，60例取環(huán)失敗患者行不同方式取環(huán)對(duì)比發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下取環(huán)較B超下取環(huán)安全性高、出血少、成功率高，在困難取器中有很重要的實(shí)用價(jià)值。馬海宏同樣發(fā)現(xiàn)[7]，宮腔鏡處理困難取環(huán)術(shù)時(shí)具有診斷明確、創(chuàng)傷微小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我們同樣也認(rèn)為宮腹腔鏡具有視野清晰、可調(diào)范圍大、直視下可觀察宮腔、盆腹腔情況，了解IUD異位部位及與周圍臟器的關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，具有安全準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，為異位IUD取出提供了微創(chuàng)手術(shù)途徑。但仍需操作謹(jǐn)慎，避免并發(fā)癥發(fā)生。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2657.

[2]Gruber A，Rabinerson D，Kaplan B，et al. The m issing forgotten intrauterinecon traceptive device[J].Contraception，1996，54（2）： 117-119.

[3]Vilallonga R，Rodriguez N，Vilchez M，et al. Translocation of an Intrauterine Contraceeptive Device：Incidental Finding in the Rectasigmcid Colon[J].Obstertrics and Gynecology International，2010，40（41）：60.

[4]Tosun M，Celik H，Yamz E，et al.Intransical migration of an intrauterine detected in a pregnant woman[J].Canadion Urological Association，2010，4（5）：141-143.

[5]黃安安.宮腔鏡、腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19 （3）：308.

[6]張愛(ài)軍.宮內(nèi)節(jié)育器取出失敗后再次手術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26（29）： 4544-4545.

[7]馬海宏.宮腔鏡下兩種方法在取出殘留環(huán)中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志，2014，35 （7）：111-112.

Clinical analysis of 28 cases with difficult intracavitory extraction of intrauterine device under hysteroscope combined with laparoscope

Zhou Qinghong，Zhou Xiaohong
Department of Obstetrics and Gynecology，Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei Medical College 441000

Objective：To explore the clinical application value of hysteroscope combined with laparoscope in difficult intracavitory extraction of intrauterine device.Methods：Hysteroscope combined with laparoscope was used to remove the incarcerated ring，broken ring and ectopic ring.Results：28 cases of incarcerated ring，broken ring and ectopic ring were removed successfully，including 17 cases under hysteroscopy and 9 cases under laparoscopy.13 cases had the fragment residues of IUD，16 cases had the part of IUD，4 cases had the deformation of IUD.Conclusions：Hysteroscope combined with laparoscope in difficult intracavitory extraction of intrauterine device had the advantages of clear diagnosis，safety，minimally invasiveness，which had high success rate.

Hysteroscope combined with laparoscope；Incarcerated ring；Intrauterine device

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.20