劉健教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)驗

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·臨床研究·

劉健教授治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)驗

朱福兵1，劉健2，方利1，談冰1，章平衡1

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生部，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是由自身免疫介導的嚴重危害人類健康的彌漫性結(jié)締組織病，其主要病理改變?yōu)檠仔苑磻脱墚惓1]。中醫(yī)古代文獻無此病名，從臨床癥狀特點看與“周痹”、“脈痹”“陰陽毒”、“鬼臉瘡”、“蝴蝶斑”、“日曬瘡”、“蝶瘡流注”等有相似之處[2]。如《金匱要略》云：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，提出本病有陰毒、陽毒之分?！吨T病源候論·赤丹候》:“赤丹者，初發(fā)疹起，大者如連錢，小者如麻豆，肉上粟如雞冠，肌里由風毒之重，故使赤也，亦名茱萸丹。”，其描述與 SLE 的紅色丘疹、斑丘疹相似。《瘡瘍經(jīng)驗全書·鴉埳瘡》載:“鴉埳瘡者，久中邪熱，……發(fā)于皮膚之上，相生如錢竅，后爛似鴉埳，日久損傷難治?！迸cSLE 皮膚血管炎表現(xiàn)極為相似。由于本病中后期累及五臟，屬于多臟器病損，又可分屬“虛勞”、“水腫”、“懸飲”、“脅痛”、“心悸”、“喘證”、“血證”等不同病證范疇，故又有“溫毒發(fā)斑”、“熱毒發(fā)斑”、“陰虛發(fā)斑”、“血熱發(fā)斑”之稱。導師劉健教授從事臨床多年，一直致力于風濕病的中西醫(yī)結(jié)合治療，具有豐富的臨床經(jīng)驗，其在SLE的治療方面積累了大量寶貴的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)擷其菁華介紹如下。

1劉健教授對本病病因病機的認識

1.1SLE的發(fā)病基礎是稟賦不足，脾腎虧虛中醫(yī)認為本病起于先天稟賦不足，脾腎虧虛，在情志內(nèi)傷、勞倦過度、六淫侵襲、陽光暴曬等誘發(fā)因素的作用下，導致熱毒內(nèi)盛或瘀血阻絡，內(nèi)侵臟腑而成[3-5]。劉健教授在臨床觀察到SLE起病雖然常有感受風寒濕邪氣病史,但病因決非僅限于風寒濕邪氣,多數(shù)SLE患者不同程度上具有先天稟賦不足，脾腎虧虛的特點，因此亦認為本病的發(fā)生與先天稟賦不足，脾腎虧虛密切相關?！鹅`樞·百病始生》曰:“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”《醫(yī)宗金鑒·痹病總括》云:“脾虛謂氣虛之人病諸痹也”?！端貑枴に臅r刺逆從論》亦有:“厥陰有余病陰痹,不足病生熱痹?！钡恼撌?。這些都說明系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病與體質(zhì)羸弱有關，證之于現(xiàn)代醫(yī)學，SLE與遺傳的相關性，實為中醫(yī)稟賦不足，脾腎虧虛體質(zhì)的現(xiàn)代表述。對于SLE而言，“虛”主要指衛(wèi)氣虛。脾為衛(wèi)之主，腎為衛(wèi)之根，衛(wèi)氣雖源于脾胃，而實根于腎。脾腎虧虛，則氣血不足，衛(wèi)外不固，易感受外邪侵襲；脾腎虧虛，則津液運行輸布失常，濕聚成痰，血凝為瘀，痰瘀互結(jié)；脾腎虧虛，濕濁內(nèi)生，與風寒濕熱等邪氣夾雜，使病情繁復難愈。

1.2SLE的病理關鍵是痰瘀阻絡，熱毒熾盛系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床癥狀的確切記載首見于張仲景《金匱要略》，此后，《脈經(jīng)》、《外臺秘要》、《諸病源侯論》、《三因方》、《丹溪手鏡》、《醫(yī)宗金鑒》等著作對陰陽毒都作了精辟論述。自仲景以降，歷代醫(yī)家所述之陰陽毒，其基本病因病機均為感受六淫之毒，外溢肌表，內(nèi)侵五臟，邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留于經(jīng)絡敗為紫血[6]。劉健教授據(jù)臨床實踐體會，認為 SLE既曰斑，曰瘡，曰毒，曰丹，其為熱毒也知，其定性主要為毒(熱)邪，其定位主要在血分。“痹者，閉也”，之所以罹患此病，在于患者稟賦不足，脾腎虧虛，亦或是外感風寒濕熱之邪所致的痰濁，瘀血等病理產(chǎn)物痹阻脈絡，阻礙氣血的運行。熱毒痰瘀閉阻于血絡，則出現(xiàn)皮膚斑疹、潰瘍等;流注于肌肉筋骨，則見肌肉、關節(jié)酸痛或腫脹;痹合于五臟，輕則氣短乏力、納少便澹、身發(fā)寒熱，重則心悸胸痹、氣短干咳、腰痛、水腫、腹?jié)M脅痛、夜寐多驚等。而熱毒、痰瘀留戀不去，更加損傷正氣，正氣虧損，更加重痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，使疾病纏綿難愈?？傊静〉牟C為本虛標實，以脾腎虧為本，痰瘀阻絡，熱毒熾盛為病理關鍵。

2劉健教授對本病辨證論治的特色

SLE病情紛繁復雜，臨床表現(xiàn)變化多端，辨證分型復雜，目前尚未統(tǒng)一，臨床較常見的有熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、瘀熱痹阻、風濕熱痹等證型。劉健教授在臨床當中，善于抓住疾病的主要矛盾和主要的矛盾方面，據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則，將SLE分為急性發(fā)作期和慢性緩解期，并強調(diào)活血化瘀藥的應用，注重保護脾胃以及平時的護理調(diào)攝，執(zhí)簡馭繁，綱舉目張，取得了理想的療效。

2.1急性發(fā)作期以清熱解毒為主，同時兼顧健脾化濕SLE急性發(fā)作期以壯熱不退，皮膚斑疹鮮紅，煩渴面赤，口舌生瘡，口咽干燥，偶有關節(jié)肌肉酸痛，局部膚溫高，甚或譫語神昏，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃或燥，脈滑數(shù)或弦數(shù)等癥狀為主要特征。劉健教授結(jié)合以上臨床表現(xiàn)，治以清熱解毒為主。方選清瘟敗毒飲、化斑湯等化裁。藥用蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、生石膏、生地黃、知母、赤芍、丹皮、玄參等。若熱毒熾盛，壅遏氣血，則加水牛角，重用丹皮、赤芍以疏利血熱，并仿清營湯輕用金銀花、連翹、竹葉一二分“透熱轉(zhuǎn)氣”，使熱邪有外達之機。由于本病以脾腎陰虛為本，除熱毒熾盛之外，尚有陰虛內(nèi)熱見證，表現(xiàn)為低熱起伏或伴煩躁夜甚、兩顴潮紅、面頰烘熱，盜汗，劉健教授在上方基礎上，酌加地骨皮、青蒿、銀柴胡、胡黃連，取青蒿鱉甲湯之意，以清陰分伏熱。

此期患者多為新病急性發(fā)作，病情較為單一，治之較易，若病程日久，只恐熱與濕相合，膠結(jié)難分。濕為陰邪，其性重濁黏膩，熱為陽邪，其性燥烈發(fā)揚。二邪相合，無形之熱以有形之濕為依附，濕郁則熱愈熾，熱蒸則濕愈動，遂彌漫于內(nèi)外表里，充斥于三焦上下。劉健教授從《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”中得到啟示，每于此期病人酌加一二味健脾化濕藥物，如白術(shù)、茯苓、薏苡仁、藿香、佩蘭、白扁豆等，以截斷病勢，防止?jié)裥芭c熱毒相合，致使疾病遷延難愈。

2.2慢性緩解期以養(yǎng)陰清熱為主，同時注重顧護脾胃SLE慢性緩解期主要表現(xiàn)為低熱持續(xù)，盜汗，面顴潮紅烘熱，局部斑疹黯褐，口干咽燥，腰膝酸軟，脫發(fā)，眼睛干澀或視物模糊，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，舌質(zhì)暗紅，苔少或光剝，脈細數(shù)。劉健教授方用知柏地黃丸或大補陰丸，藥有：知母、黃柏、山藥、山萸肉、熟地黃、澤瀉、牡丹皮、茯苓等，并在此基礎上，依據(jù)患者的具體癥侯舌脈表現(xiàn)，加減用藥。兼見氣虛者，加黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；兼見口眼干澀者，加夏枯草、野菊花、枸杞子清肝明目；兼見口腔潰瘍者，加生地黃、生甘草、黃連滋陰降火；脫發(fā)明顯者，加制首烏、旱蓮草、側(cè)柏葉補腎固發(fā)；腰膝酸軟者，加杜仲、狗脊、川牛膝強筋健骨；盜汗明顯者，加黃芪、五倍子、浮小麥固表止汗。

此期患者多為病久體弱者，而且SLE臨床治療過程中所使用的多種免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等及一些抗感染藥物常常會引起胃腸道反應，出現(xiàn)濕濁內(nèi)阻、胃氣衰敗之象，表現(xiàn)為食欲下降、胃脘痞悶，噯氣連連，甚至嘔惡不斷、腹瀉頻頻，舌苔厚膩?！毒霸廊珪吩?“(故)人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補先天之功，亦可居其強半，此脾胃之氣所關于人生者不小”。因此在治療當中，劉健教授不忘顧護脾胃的調(diào)理，常于方中配伍使用白術(shù)、茯苓、山楂、炒谷麥芽、建曲、山藥、白扁豆、陳皮、薏苡仁、甘草等藥，補后天以充養(yǎng)先天，使先天資生有源。

2.3治療中強調(diào)活血化瘀藥物的應用劉健教授認為SLE患者無論是在急性發(fā)作期還是在慢性緩解期，都存在血瘀因素，雷諾現(xiàn)象、發(fā)斑、皮疹、關節(jié)疼痛、舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌下絡脈曲張等皆為瘀血痹阻經(jīng)脈的具體表現(xiàn)。因此活血化瘀法應該貫穿整個SLE治療過程。但活血化瘀法不是簡單的活血化瘀藥物的機械堆砌，而應當審證求因，秉持“治病必求于本”的用藥理念。因熱毒迫血妄行，血液離經(jīng)而為瘀者，加生地、丹皮、赤芍清瀉血分熱毒；因真陰暗耗，血液不充，行而緩遲，或熱毒之邪煎灼津液，津虧不能載血以行而成瘀者，加生地、麥冬、玄參，意取增液湯以增液行舟；因痹證日久而為瘀血者，加桃仁、紅花、雞血藤活血化瘀，通絡止痛；瘀熱蘊結(jié)日久成血癖者，非一般活血藥所能勝任，加鱉甲、全蝎、蜈蚣等有情之品，緩消徵塊，即所謂“蟲以動血”之義；因郁而為瘀者，加香附子、佛手、郁金、元胡疏肝解郁，行氣活血。

3驗案舉隅

姜某，女，37歲。反復低熱，伴周身皮膚斑疹，雙手指間、雙腕關節(jié)腫痛3年，于外院行相關檢查，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予強的松45 mg/d治療，癥狀好轉(zhuǎn)。2005年10月20日就診于我科門診，當時發(fā)熱已退，已無明顯皮膚斑疹、關節(jié)腫痛等癥狀，精神疲軟，注意力不能集中，生活、工作業(yè)已受到影響，納食一般，二便正常，夜寐多夢易醒，煩躁難安，盜汗明顯。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細。

診斷：中醫(yī)謂陰陽毒(慢性緩解期)，西醫(yī)謂系統(tǒng)性紅斑狼瘡。治則：養(yǎng)陰清熱，活血通絡，佐以養(yǎng)心安神。

方藥：知母15 g,黃柏10 g,生熟地各15 g,山萸肉15 g,地骨皮15 g,川樸15 g,澤瀉15 g,夜交藤30 g,酸棗仁20 g,遠志20 g,薏苡仁20 g,丹參30 g,生甘草5 g。煎服法：水煎服，每日一劑，早晚分服。另配合：復方芪薏膠囊，每次3粒，3次/d；金烏骨通膠囊,每次3粒，3次/d。

服藥2周后，精神明顯改善，仍夜寐差，煩躁多夢，盜汗，但較前有所好轉(zhuǎn)，原方酸棗仁、遠志各增至30 g，加青蒿、煅龍牡各15 g繼予，以加強清熱降火、重鎮(zhèn)安神之力。藥后患者夜寐改善，然白晝活動后汗出明顯，前方更添黃芪、浮小麥各30 g，以固表止汗。隨證辨治1年后，夜寐轉(zhuǎn)安，精神清爽，自汗、盜汗明顯改善。近十年來，患者堅持服用中藥治療，同時內(nèi)服激素(用量已減至5 mg/d)，現(xiàn)已無不適主訴，能正常生活及工作，病情穩(wěn)定。

按語：本例患者,病史3年余,病變以反復低熱，伴周身皮膚斑疹，雙手指間、雙腕關節(jié)腫痛為主。外院完善相關檢查，系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷明確。就診時，發(fā)熱已退，已無明顯皮膚斑疹、關節(jié)腫痛等癥狀，納食一般，二便正常，唯夜寐難安，多夢，煩躁、盜汗明顯，精神疲軟，注意力不能集中，考慮為陰陽毒慢性緩解期，治以知柏地黃湯加減以養(yǎng)陰清熱，活血通絡，養(yǎng)心安神。其夜寐難安，多夢，煩躁，盜汗除疾病脾腎虧虛之本外，尚與長時間服用糖皮質(zhì)激素有關。從中醫(yī)理論來看，激素屬陽熱之品，是為壯火，《內(nèi)經(jīng)》有“壯火之氣衰”“陽勝劫陰”的論述，長期大量使用陽熱之品，可導致氣津虧耗，出現(xiàn)手足心熱、潮熱盜汗、口干、煩躁諸癥。

劉健教授結(jié)合臨床實際，認為SLE病情復雜，所涉及的臟腑眾多，臨證時不能囿于中西門戶之見，而應衷中參西，發(fā)揮各自優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，提出治療SLE應中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合。在急性發(fā)作期當以糖皮質(zhì)激素治療為主，以便迅速控制病情于既萌之時，同時配合清熱解毒、活血化瘀方藥以減小激素副作用，顧護正氣。當病情進入慢性緩解期，機體內(nèi)環(huán)境紊亂、抵抗力下降則上升為主要矛盾，此時應以中藥辨證施治為主，發(fā)揮中醫(yī)藥扶正固本、改善體質(zhì)、調(diào)節(jié)機體免疫功能的優(yōu)勢，同時逐漸減停糖皮質(zhì)激素，以避免長期服用糖皮質(zhì)激素帶來的毒副作用和合并癥，降低疾病復發(fā)的概率。

劉健教授在實際工作中還觀察到SLE患者情志不舒、飲食不節(jié)者較為多見，中醫(yī)認為，情志不暢、飲食不節(jié)是內(nèi)傷病的重要致病因素。《素問·上古天真論》曰:“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”。《中藏經(jīng)》曰:“痹者，飲食不節(jié)，膏梁肥美之所為也”。故除藥物治療外，常囑咐患者注意心情涵養(yǎng)、控制飲食。精神養(yǎng)生，在于提倡思想寧靜，意志平和調(diào)順，保持心境恬靜、愉快，切忌思慮過度，而飲食則以清淡、易消化食物為主，避免滋膩肥厚、辛辣刺激之品導致脾胃失和，百病由生。

劉健教授在SLE治療中擅融益腎、健脾、祛痰、清熱、解毒、活血多法于一方，并將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病巧妙地結(jié)合，迅速切中病要，有效解決患者痛楚，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀念”和“辨證論治”的精髓。且尊古而不泥古，匠心獨運地從“脾胃”著手，認為痹證多表現(xiàn)為關節(jié)腫痛變形，且呈纏綿難愈之勢，久病必致氣血虧虛，《內(nèi)經(jīng)》云：“四肢皆稟氣于胃”、《證治準繩》曰“脾胃者，氣血之父也”，創(chuàng)造性地提出了痹病 “從脾論治”的理論，并于臨床取得了滿意的療效。

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(收稿日期：2014-09-22)

通信作者：劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，Email:liujiana hzy@126.com

作者簡介：朱福兵,碩士在讀，Email:1017659972@qq.com

基金項目：國家自然科學基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點學科中醫(yī)痹病學建設項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛(wèi)生中醫(yī)藥科研項目(2009zy05)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應用基礎與開發(fā)研究省組實驗室建設項目(科條[2008]105號)；安徽省中醫(yī)藥大學科技創(chuàng)新團隊項目(2010TD105)

中圖分類號：R593.24

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.031