基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的措施與意義

張春明 鄭智輝 郭浩

鄭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河南鄭州450000

基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的措施與意義

張春明 鄭智輝 郭浩

鄭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河南鄭州450000

探討基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的具體措施和實(shí)施過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及具體方案。通過(guò)分析總結(jié)該院2010年以來(lái)實(shí)施的臨床路徑的具體措施的特點(diǎn)，探討在實(shí)施臨床路徑中遇到的問(wèn)題，及可能的解決方案等。

臨床路徑；基層醫(yī)院；實(shí)施意義

臨床路徑（Clinical pathway）是依靠指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)促進(jìn)治療組織和疾病管理的，該方法是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化程序和治療模式，是一種綜合治療模式，致力于規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用及運(yùn)行成本。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐充分表明，臨床路徑的實(shí)施在有效利用醫(yī)療資源、促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作、縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用及運(yùn)營(yíng)成本等方面均起到積極作用。

自2010年開(kāi)始實(shí)施臨床路徑工作至今，醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展5 800余例的臨床路徑治療和管理，涉及到40個(gè)病種，科室覆蓋面達(dá)90%以上。實(shí)施臨床路徑管理有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全改善醫(yī)生和患者的關(guān)系。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，了解治療計(jì)劃，能夠?qū)ψ约旱闹委熡幸欢ǖ男睦頊?zhǔn)備，提高自身管理意識(shí)，使治療效果更好；同時(shí)也能夠監(jiān)督治療過(guò)程中出現(xiàn)不合理性，同時(shí)患者也可對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測(cè)，并節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[1]。

1 實(shí)施臨床路徑的具體措施

1.1 加強(qiáng)臨床路徑各級(jí)管理機(jī)構(gòu)的建設(shè)

為保障臨床路徑工作的有序進(jìn)行，特設(shè)立了臨床路徑管理委員會(huì)；其主要成員有業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負(fù)責(zé)人等。每個(gè)科室建立臨床路徑治療小組，人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師。在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員按照《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》結(jié)合實(shí)際工作共同確定對(duì)本專業(yè)疾病需要建立的臨床路徑實(shí)施方案。

1.2 制定實(shí)施臨床路徑的具體管理方法

臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下問(wèn)題：醫(yī)院的專科特長(zhǎng)；醫(yī)生專業(yè)的擅長(zhǎng)，患者的經(jīng)濟(jì)承受能力；整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展情況；醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德和素質(zhì)；醫(yī)師的專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等[2]。

1.3 制定實(shí)施臨床路徑考核的激勵(lì)政策，為了充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)務(wù)人員參與的積極性

在臨床路徑推廣開(kāi)始之處，醫(yī)務(wù)人員積極性不高，嫌麻煩，怕影響科室收入，為了提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，充分運(yùn)用考核激勵(lì)機(jī)制，建立了實(shí)施臨床路徑的獎(jiǎng)懲機(jī)制，醫(yī)院與試點(diǎn)臨床科室簽署承諾書(shū)，并與科室績(jī)效考核掛鉤。建立臨床路徑專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金等方式調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的參與度和配合度，使臨床路徑工作逐步覆蓋到全院90%以上的臨床科室。

1.4 不斷強(qiáng)化院內(nèi)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)臨床路徑的流程管理

根據(jù)臨床路徑管理的要求，該院除了每年對(duì)全院進(jìn)行臨床路徑管理，還綜合利用各種會(huì)議形式，如科主任會(huì)議、專項(xiàng)會(huì)議等，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以期能夠深化醫(yī)療工作者對(duì)臨床路徑管理工作的認(rèn)識(shí)，醫(yī)務(wù)科堅(jiān)持每月下臨床指導(dǎo)各科室臨床路徑工作的開(kāi)展。在持續(xù)改進(jìn)方面，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方面培訓(xùn)，近幾年來(lái)，每年組織臨床路徑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并開(kāi)展臨床路徑分析及質(zhì)量改進(jìn)研究[3]。

2 實(shí)施臨床路徑的效果

2.1 規(guī)范行為，實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管

臨床路徑的實(shí)施，使醫(yī)護(hù)工作按照固定的流程運(yùn)轉(zhuǎn)，通過(guò)對(duì)實(shí)施過(guò)程，即對(duì)醫(yī)囑流程預(yù)設(shè)、臨床路徑表單、醫(yī)囑執(zhí)行情況等的反饋監(jiān)督，可以很好地控制不良事件的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和診療行為的提升[4]。

2.2 變異監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)不斷突破

對(duì)臨床路徑的監(jiān)管，可以及時(shí)反饋?zhàn)儺愋畔?，而該類信息的收集可以為臨床治療提供很好的數(shù)據(jù)參照，從而為疾病的治愈帶來(lái)新的希望和可能，很好地維護(hù)了病患的利益[5]。

2.3 充分利用，降低醫(yī)療費(fèi)用

將臨床路徑運(yùn)用到醫(yī)療工作中，在降低患者醫(yī)療費(fèi)用和平均住院日等方面也取得較好的成績(jī)。2010年的住院時(shí)間為11 d，目前的住院時(shí)間為8.7 d，且在醫(yī)療費(fèi)用上，入徑病例顯著低于非入徑病例，且病種比例達(dá)到了92%以上。以甲狀腺瘤為例，在住院時(shí)間上，以前平均是7 d，而現(xiàn)在降到了5 d；在住院費(fèi)用上，以前為8 756元，現(xiàn)在是6 623元。再如大葉性肺炎，平均住院日從12 d降至8.5 d，住院費(fèi)用從6 255元降到了5 018元，在降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)效率。

3 實(shí)施臨床路徑存在的困難和問(wèn)題

3.1 臨床路徑實(shí)施不便利

臨床路徑中所涉及到的診療活動(dòng)項(xiàng)目繁多，加重了醫(yī)生和護(hù)士的臨床工作負(fù)擔(dān)；醫(yī)師的意愿在臨床路徑的執(zhí)行過(guò)程中起到了絕對(duì)的主導(dǎo)作用，而其自覺(jué)性很難評(píng)估和確定，因而臨床路徑的實(shí)行與否難以保證，這無(wú)疑影響了臨床路徑的實(shí)施效果[6]。

3.2 實(shí)施臨床路徑的選擇方案少

醫(yī)院在制定臨床路徑時(shí)往往挑選病例數(shù)大，住院天數(shù)差異小，診斷明確，治療方式簡(jiǎn)單，流程單一的疾病，對(duì)于復(fù)雜的病例不愿實(shí)施。目前我國(guó)眾多的指南都沒(méi)有及時(shí)更新，使得現(xiàn)在臨床路徑中出現(xiàn)了很多問(wèn)題。因此，臨床路徑和指南應(yīng)該相輔相成，同時(shí)臨床路徑中出現(xiàn)的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)指南存在不完善的地方也要進(jìn)行及時(shí)的更新。

3.3 臨床路徑繁重的文件填報(bào)工作多

“填報(bào)”的文件內(nèi)容多，“抽取”的內(nèi)容少，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單、交班記錄、質(zhì)量評(píng)價(jià)、變異分析。同時(shí)，對(duì)紙質(zhì)版臨床路徑執(zhí)行情況的督查耗時(shí)耗力。

3.4 信息化程度滯后于臨床路徑管理

臨床路徑實(shí)施困難還在于現(xiàn)有的醫(yī)院信息建設(shè)不健全，臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的很多數(shù)據(jù)問(wèn)題得不到處理，甚至有些醫(yī)院完全依靠手工記錄臨床路徑信息；此外，數(shù)據(jù)保存方面也未形成有效途徑，或是置于病案中，或是置于試點(diǎn)科室，缺乏信息化管理系統(tǒng)的支持。

針對(duì)臨床路徑實(shí)施中遇到的以上問(wèn)題，可以采取以下的措施。首先，臨床路徑的制定和實(shí)行的主導(dǎo)人員問(wèn)題，必須由多學(xué)科的專業(yè)性人員組成，共同參與商討；其次，遵循的原則問(wèn)題，要以循證醫(yī)學(xué)為依托；再次，路徑實(shí)施過(guò)程中要強(qiáng)化管理，切實(shí)對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督；最后，認(rèn)真記錄路徑過(guò)程，并對(duì)變異情況進(jìn)行分析。只有做到以上幾點(diǎn)才能保證臨床路徑的有效實(shí)施。

4 實(shí)施臨床路徑的意義

4.1 利于醫(yī)療質(zhì)量管理

臨床路徑的實(shí)施在很大的程度上保證了醫(yī)療診治的有效性，提升了病患的康復(fù)效果，緩解了醫(yī)患之間的緊張關(guān)系。將臨床路徑管理工作應(yīng)用于臨床治療，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和精細(xì)化，將治療過(guò)程公示于眾，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院診治和工作的透明性，符合醫(yī)療改革的發(fā)展方向，也能滿足看病需求[7]。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)了解治療計(jì)劃，能夠提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，從而主動(dòng)配合醫(yī)生使達(dá)到更滿意的治療效果；同時(shí)治療過(guò)程中的不合理行為進(jìn)行有效的監(jiān)督，患者可對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行前期預(yù)測(cè)并節(jié)省不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

4.2 有利于醫(yī)療體制改革

將臨床路徑應(yīng)用于臨床工作最大的意義在于推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療體制改革，提升醫(yī)院的整體素質(zhì)和能力，其有效實(shí)施將對(duì)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生翻天覆地的變化。當(dāng)然，現(xiàn)階段，我國(guó)臨床路徑管理工作仍有很多需要完善的地方，各方面還不是很成熟[8]，這需要各界同仁和廣大醫(yī)學(xué)愛(ài)好者的共同努力。

[1]席林青，李甲辰，席家寧，等.臨床路徑的信息化建設(shè)與可持續(xù)發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2011，8(11):287-289.

[2]藍(lán)曉燕，藍(lán)秀娟.基層醫(yī)院實(shí)施臨床路徑診療的變異分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（19）：552-553.

[3]陳琦，曹紅霞，梁萬(wàn)年.21世紀(jì)臨床全新管理模式—臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施與熱點(diǎn)問(wèn)題[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(3):208-211.

[4]魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)護(hù)理管理，2011，11（7）：113-114.

[5]李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護(hù)理，2010，45(1):332-333.

[6]王海燕，劉雪，郭冰蕊，等.我國(guó)臨床路徑的應(yīng)該現(xiàn)在及困境分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，5(22):69-70.

[7]潘哲毅，徐利民，陳國(guó)軍.臨床路徑理論、實(shí)施及其意義臨床[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（1）：138-142.

[8]周琳，劉玉萍，李曉紅，等.臨床路徑在自發(fā)性氣胸手術(shù)治療患者中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(10)：1157-1159.

R521

A

1672-5654（2015）01（b）-0187-02

2014-10-17）

河南省衛(wèi)生廳2013年衛(wèi)生政策研究課題計(jì)劃（YWZY201362）。

張春明（1968-），男，河南輝縣人，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，鄭州市第三人民醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，主要從事醫(yī)院行政管理，微創(chuàng)外科的工作。