試論醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案管理工作的促進(jìn)作用

孫蕾

黑龍江省社會(huì)康復(fù)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150030

試論醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案管理工作的促進(jìn)作用

孫蕾

黑龍江省社會(huì)康復(fù)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150030

為了增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，改變醫(yī)療服務(wù)水平，提高病案信息利用率而進(jìn)行的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，是對(duì)完善和促進(jìn)病案管理工作的一種重要方法，該研究通過(guò)對(duì)醫(yī)院評(píng)審、病案管理和對(duì)促進(jìn)病案管理工作積極意義等基礎(chǔ)性問(wèn)題展開(kāi)討論，為今后醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審，加強(qiáng)服務(wù)管理水平及優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量等方面提供了一定的參考依據(jù)。

醫(yī)院評(píng)審；病案管理；促進(jìn)作用

醫(yī)院的評(píng)審制度，可以將不同規(guī)模和水平的醫(yī)院分為甲等、乙等、不合格3種標(biāo)準(zhǔn)，甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3～6個(gè)月的整改期[1]，病案是醫(yī)院醫(yī)療水平與質(zhì)量的檔案，其記錄了醫(yī)療工作者的醫(yī)療行為，為評(píng)審工作提供了的重要依據(jù)參考，所以在兩者相互促進(jìn)的作用下，醫(yī)院的評(píng)審制度可以使醫(yī)院改變病案管理工作水平，同時(shí)通過(guò)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效利用病案資源，改進(jìn)并提升整體服務(wù)水平，有效保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，形成科學(xué)、規(guī)范、現(xiàn)代化和人性化的醫(yī)療體系，使醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展進(jìn)入健康可持續(xù)性的軌道中去。

1 醫(yī)院評(píng)審的概念與意義

醫(yī)院的評(píng)審制度是為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)公立醫(yī)院改革而制定出的一種評(píng)審體制，2011年衛(wèi)生部根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》制定出了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，這一辦法是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門，對(duì)規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程[1]。改善醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程中建立起來(lái)的，全面推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化建設(shè)，通過(guò)評(píng)審全面評(píng)價(jià)醫(yī)院評(píng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量[2]，這一辦法的推出直接關(guān)系到了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，對(duì)于每位醫(yī)療工作者的工作內(nèi)容都提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理水平工作同樣屬于改進(jìn)范疇，所以醫(yī)院評(píng)審對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度，促進(jìn)醫(yī)院綜合水平的全面發(fā)展上，都有著積極促進(jìn)的意義與作用。

2 病案的概念及作用價(jià)值

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，病案是病史、病例的統(tǒng)稱，但不同于病歷與病史記錄患者醫(yī)療記錄和病人病史等內(nèi)容，病案的記錄內(nèi)容有著自身的獨(dú)特性與綜合性，病案的記錄內(nèi)容主要為以下幾點(diǎn)，首先是記錄病人健康情況的文字資料，包括病患及其對(duì)疾病的主觀描述，和醫(yī)護(hù)工作者對(duì)病患和疾病的客觀評(píng)價(jià)；其次，是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療工作時(shí)的綜合性記錄，其真實(shí)反映了治療情況與治療方式；最后，是記錄以往患者病情變化及治療方法，是輔助醫(yī)生鑒定病情的醫(yī)療科學(xué)資料。病案的主要特點(diǎn)為真實(shí)、客觀、系統(tǒng)、完整，是醫(yī)院最為重要的業(yè)務(wù)記錄資料，可以在以下方面顯出重要作用。

2.1 為醫(yī)院教學(xué)科研提供參考內(nèi)容

病案完整記錄了醫(yī)院對(duì)病患及基本的治療手段與方式，這對(duì)于內(nèi)部培訓(xùn)來(lái)說(shuō)是機(jī)具參考價(jià)值的實(shí)例教材，病案被完整呈現(xiàn)的過(guò)程，也是接受培訓(xùn)醫(yī)師總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，豐富提高醫(yī)療水準(zhǔn)的最佳材料。

2.2 為完善醫(yī)療行為提供重要佐證

病案對(duì)病人及其病歷的記錄，可以幫助醫(yī)院對(duì)治療過(guò)程中的行為進(jìn)行總結(jié)與反思，完善今后工作中的紕漏，同時(shí)為解決醫(yī)療糾紛提供重要的法律證據(jù)。

2.3 為未來(lái)的醫(yī)療水平發(fā)展打下基礎(chǔ)

通過(guò)醫(yī)院的病案記錄，可以真實(shí)反映出不同時(shí)期的不同醫(yī)療條件與措施，也為醫(yī)院的未來(lái)科技建設(shè)水平和醫(yī)療條件的發(fā)展提供了寶貴的歷史資料，同時(shí)在醫(yī)療史的研究中也可以給予重要支持[3]。

3 病案管理的主要任務(wù)

病案的管理工作可以看作醫(yī)院開(kāi)展科學(xué)、有效管理的基礎(chǔ)工作，根據(jù)其適用的不同科室，可以分為住院部病案管理和門診部病案管理，雖然兩種病案管理的核心內(nèi)容基本相同，但為了配合科室的特點(diǎn)，所以在記錄程序和記錄系統(tǒng)性還是有一些不同之處，門診部的記錄數(shù)據(jù)會(huì)更多，但治療流程稍微簡(jiǎn)單一些，側(cè)重點(diǎn)集中于診斷與處方上面，而住院部雖然記錄數(shù)據(jù)量不多，但記錄的系統(tǒng)性很強(qiáng)，從患者診斷一直延伸到治療成功甚至失敗的方方面面，都需要院方進(jìn)行完整、系統(tǒng)、客觀的進(jìn)行記錄。病案管理的基本工作內(nèi)容是病案管理就是依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，利用現(xiàn)代化的管理手段，對(duì)病案的形成、收集、整理、鑒定、保存、利用、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計(jì)等實(shí)施的一系列方法、手段。隨著時(shí)代的進(jìn)步，現(xiàn)階段的病案管理更趨于科學(xué)合理化發(fā)展，更強(qiáng)調(diào)配合醫(yī)療科學(xué)研究，是學(xué)術(shù)研究和醫(yī)院綜合管理的方面重要組成部分，同時(shí)也在向著一門獨(dú)立學(xué)科向前健康的發(fā)展[4]。

4 醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案管理的促進(jìn)作用的體現(xiàn)

4.1 完善管理制度，優(yōu)化管理流程

由于醫(yī)院的評(píng)審等級(jí)要求的不同，所以對(duì)于病案管理工作也會(huì)有相應(yīng)的要求，應(yīng)在評(píng)審工作開(kāi)始之前，由院方開(kāi)展自我糾察的工作，組織病案管理人員學(xué)習(xí)相關(guān)管理準(zhǔn)則，明確其崗位職能，根據(jù)當(dāng)前形勢(shì)進(jìn)一步完善修訂管理制度，使病案管理工作做到有章可循。在優(yōu)化管理流程方面，應(yīng)以及時(shí)科學(xué)，真實(shí)準(zhǔn)確，完整安全為原則來(lái)開(kāi)展流程管理工作，從建立病案信息和編號(hào)開(kāi)始，要保證信息的準(zhǔn)確，然后根據(jù)不同科室來(lái)對(duì)病情和治療信息進(jìn)行及時(shí)完整的收集，再然后根據(jù)不同的疾病分類，來(lái)對(duì)收錄的病案建立檢索目錄，最后利用科學(xué)技術(shù)手段對(duì)病案進(jìn)行保存，并設(shè)定保持期限[5]。

4.2 增強(qiáng)病案管理意識(shí)，提升人員服務(wù)水平

有利于開(kāi)展綜合管理水平的發(fā)展，從思想意識(shí)入手，通過(guò)相關(guān)培訓(xùn)講座，使病案管理人員從思想上認(rèn)識(shí)到病案管理工作的重要性，并了解病案對(duì)于醫(yī)院綜合管理和評(píng)審的實(shí)際作用，同時(shí)病案管理人員還應(yīng)當(dāng)具備一定的醫(yī)藥業(yè)務(wù)知識(shí)，改變其原來(lái)只做文獻(xiàn)歸檔時(shí)的行政工作意識(shí)，建立科學(xué)合理的病案管理人員職能崗位機(jī)制，以激勵(lì)整體服務(wù)水平的提升[6]。

4.3 促進(jìn)病案管理科學(xué)發(fā)展

病案管理的數(shù)據(jù)在不斷的豐富，為了更加便捷，迅速的查閱到病案，就需要建立以計(jì)算機(jī)為載體的數(shù)據(jù)庫(kù)，可以通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)輕易實(shí)現(xiàn)，檢索條件的多樣性，更快反應(yīng)速度和準(zhǔn)確性，對(duì)于檔案編碼的輸入正確率的提高也有實(shí)際意義，最重要的是對(duì)于病案的丟失、損壞、泄露等安全方面的隱患也可以大大的減少，并減輕管理人員的工作負(fù)擔(dān)，這對(duì)于病案的管理的高質(zhì)量發(fā)展具有重要作用[7]。

5 結(jié)語(yǔ)

病案管理工作對(duì)于學(xué)術(shù)研究，提供參考依據(jù)，提供法律證據(jù)方面都有著重要意義，同時(shí)醫(yī)院評(píng)審也需要將病案作為重要參考資料，所以，醫(yī)院要依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，利用現(xiàn)代化的管理手段，對(duì)病案的形成、收集、整理、鑒定、保存、利用、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計(jì)等實(shí)施的一系列方法、手段，醫(yī)院在規(guī)范病案管理時(shí)，也是進(jìn)一步發(fā)展學(xué)術(shù)研究，提高醫(yī)院綜合管理服務(wù)水平的過(guò)程。

[1]衛(wèi)醫(yī)管《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》〔2011〕75號(hào)[Z].

[2]洪波,張宏等.談醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量的促進(jìn)[J].中國(guó)病案,2012,13 (9):13-15.

[3]徐菁,賈松松.病案質(zhì)量管理的具體做法[J].中國(guó)病案,2011,12(12):15-16.

[4]張勇.淺談醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院檔案規(guī)范化管理的促進(jìn)作用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,(17):2189-2190.

[5]陶潤(rùn)英.醫(yī)院等級(jí)復(fù)審對(duì)病案管理的促進(jìn)作用[C]//中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì).中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十三屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì),2014:2.

[6]梁紹鳴,王瑞華,張平,等.醫(yī)院管理年對(duì)病案工作的促進(jìn)作用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2008(10):796-797.

[7]孫巍,王玉珍,馬慧.以等級(jí)評(píng)審為契機(jī),推進(jìn)醫(yī)院病案管理的改進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013(9):87-88.

R197.3

A

1672-5654（2015）01（b）-0090-02

2014-10-14）

孫蕾(1981-)，女，黑龍江哈爾濱人，本科，主管技師（醫(yī)療衛(wèi)生/中級(jí)），主要研究方向：病案信息管理技術(shù)。