翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后角鞏膜緣潰瘍原因分析

楊秋梅651200云南省楚雄市祿豐縣人民醫(yī)院眼科

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后角鞏膜緣潰瘍原因分析

楊秋梅
651200云南省楚雄市祿豐縣人民醫(yī)院眼科

目的：探討翼狀胬肉切除術(shù)后發(fā)生角鞏膜緣潰瘍的原因及其預(yù)防、治療。方法：2012年5月-2014年4月收治行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)術(shù)后發(fā)生角鞏膜緣潰瘍患者9例，對其進(jìn)行追蹤觀察，并通過局部進(jìn)行藥物治療。結(jié)果：9例患者經(jīng)藥物治療后病情得到控制，且隨訪6個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論：翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后角鞏膜緣潰瘍的臨床原因主要包括感染、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后過早或長期使用糖皮質(zhì)激素滴眼液及全身性因素等，必須引起足夠重視。

翼狀胬肉切除；角膜緣干細(xì)胞移植；術(shù)后角鞏膜緣潰瘍；原因

資料與方法

9例患者，年齡47～69歲，平均（54.38±4.09）歲，術(shù)后出現(xiàn)潰瘍時間1周～1個月。復(fù)發(fā)性胬肉1例，伴有移植片壞死1例。合并有2型糖尿病2例。所有患者均為單眼手術(shù)。

方法：手術(shù)方式均為翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，手術(shù)均在顯微鏡下操作。具體手術(shù)操作：①常規(guī)表面麻醉、消毒、鋪巾；②開瞼器開瞼，慶大霉素沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊，于胬肉體部注射2％鹽酸利多卡因1mL；③于胬肉頸部剪開球結(jié)膜并向淚阜方向作潛行鈍性分離至胬肉根部；④剝離胬肉的頭部：用有齒顳夾住胬肉的頭部，用圓刀片沿胬肉的前端輕輕劃開角膜上皮層，再于切口向角膜緣分離至鞏膜；⑤剪除胬肉的所有球結(jié)膜下組織直至半月皺襞前，用圓刀片剔除角鞏膜上粘連較緊密的胬肉組織，鞏膜創(chuàng)面熱灼止血，角鞏膜創(chuàng)面暴露；⑥取角膜緣干細(xì)胞移植片：于顳上方球結(jié)膜下注射0.5mL利多卡因，將球結(jié)膜與其下筋膜分開，用顯微剪剪取帶角膜緣上皮的角結(jié)膜瓣，大小與鞏膜創(chuàng)面相宜。上皮面向上平鋪于植床上，結(jié)膜瓣的角膜緣與植床的角膜緣對齊，用10-0尼龍線連續(xù)縫合固定于植床周圍的結(jié)膜上。所有患者術(shù)后均在結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌紗布加壓包扎2 d，換藥后術(shù)眼滴用妥布霉素地塞米松滴眼液及重組人表皮生長因子滴眼液，4次/d，持續(xù)4周，術(shù)后10～14 d拆除手術(shù)縫線。植片縫合為連續(xù)縫合。

觀察指標(biāo)：潰瘍面完全恢復(fù)，熒光素染色陰性為治愈。

結(jié)果

本組研究選取的9例患者接受上述治療后，顯微鏡檢查顯示潰瘍面完全恢復(fù)，且熒光素染色結(jié)果均為陰性，治愈率100.00％。所有患者均進(jìn)行6個月隨訪，隨訪結(jié)果顯示無一例患者復(fù)發(fā)。所有患者均未再出現(xiàn)角鞏膜緣潰瘍。

討論

術(shù)后角鞏膜緣潰瘍的臨床原因分析：到目前為止，翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為患者出現(xiàn)翼狀胬肉的病因主要是由于角膜緣干細(xì)胞出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損傷，使角結(jié)膜的屏障功能出現(xiàn)障礙，引起結(jié)膜細(xì)胞的異常性增生，并伴有炎性浸潤而致病。由于翼狀胬肉的發(fā)病部位多處于鼻側(cè)瞼裂處，在進(jìn)行手術(shù)治療時，位于鼻側(cè)部的鞏膜結(jié)構(gòu)更容易受到手術(shù)創(chuàng)傷、炎性感染或縫線過程中的異物刺激，引起宿主抗原改變，使機(jī)體產(chǎn)生對抗角膜、鞏膜的自身性免疫反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致角鞏膜緣的潰瘍或壞死。

值得注意的是手術(shù)損傷、激素類滴眼液的濫用及合并的內(nèi)科疾病，均可在一定程度上增大術(shù)后角鞏膜緣潰瘍的發(fā)生率。若手術(shù)過程中由于操作不當(dāng)，使鞏膜表層血管受到過度熱灼，將導(dǎo)致角膜及植片血供不良而引起角膜潰瘍。在術(shù)后未遵醫(yī)囑使用激素類滴眼液，或不注意用眼衛(wèi)生等，會引起角膜的真菌感染，進(jìn)而導(dǎo)致真菌性角膜炎。還有研究指出，血糖控制不佳也會誘發(fā)術(shù)后角鞏膜緣潰瘍。因此可知，導(dǎo)致翼狀胬肉切除聯(lián)合帶結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后患者出現(xiàn)角鞏膜緣潰瘍的相關(guān)因素主要包括手術(shù)創(chuàng)傷、激素滴眼液的不合理使用、術(shù)后眼部感染及合并癥等，需引起重視。

預(yù)防術(shù)后角鞏膜緣潰瘍的有效措施：針對翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后出現(xiàn)角鞏膜緣潰瘍的原因，在對翼狀胬肉患者進(jìn)行手術(shù)治療時應(yīng)注意：①在手術(shù)前加強(qiáng)對患者全身情況的檢查，避免出現(xiàn)由于自身免疫功能異常而導(dǎo)致的角鞏膜病變；②在手術(shù)過程中規(guī)范操作，盡可能地降低手術(shù)創(chuàng)傷或縫合對鞏膜造成的不利影響，施術(shù)者在手術(shù)過程中應(yīng)有意識地避免對鞏膜表層血管的過度灼傷，并在手術(shù)完成后確保角膜及植入體的血供良好；③手術(shù)后囑患者定期復(fù)查，在使用相關(guān)藥物治療時應(yīng)注意眼部衛(wèi)生，在日常生活中避免直接用手擦拭眼部，或使用不潔毛巾、紙巾等接觸眼部，減少由于微生物感染而導(dǎo)致的角鞏膜緣潰瘍；④手術(shù)后短期內(nèi)使用激素有利于傷口愈合，但激素過量使用也會引起眼表的局部菌群失調(diào)[3]，可能出現(xiàn)真菌性角膜炎而引發(fā)角鞏膜緣潰瘍，故在術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，并定期隨訪，將激素濫用的幾率控制在最低水平；⑤針對合并有糖尿病、高血壓等全身性疾病患者，則需積極治療原發(fā)病，在手術(shù)后更應(yīng)重視對血糖或血壓的控制，使血糖及血壓保持在正常水平，以免由于機(jī)體變化而引發(fā)角鞏膜緣潰瘍；⑥可將術(shù)后注意事項(xiàng)印制成冊，在患者出院時及時發(fā)放，并向其解釋手冊的作用，培養(yǎng)患者形成衛(wèi)生用眼、感染自我預(yù)防意識，并養(yǎng)成定期復(fù)查的習(xí)慣，將主觀因素所致角鞏膜緣潰瘍的發(fā)生幾率降至最低。

本組研究所選取的9例患者中，經(jīng)上述治療后均痊愈，且隨訪顯示無一例角鞏膜緣潰瘍，提示在術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防，可有效避免術(shù)后角鞏膜緣潰瘍的發(fā)生。

綜上所述，翼狀胬肉切除并聯(lián)合結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后患者發(fā)生角鞏膜緣潰瘍的臨床原因主要包括：①手術(shù)創(chuàng)傷；②術(shù)中過度熱灼鞏膜表層的血管影響角膜及植片的血供而至角膜潰瘍；③激素滴眼液的不合理使用；④術(shù)后眼部感染；⑤全身性因素，如內(nèi)科疾病血糖控制不佳等；應(yīng)采取有效措施加以預(yù)防，做好出院指導(dǎo)工作，進(jìn)一步促進(jìn)患者預(yù)后質(zhì)量的提高。

[1]梁厚成,王宏剛,龍?zhí)?等.翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C術(shù)后鞏膜溶解的分析[J].國際眼科雜志,2010,2（13）：386-387.

[2]喬磊,李鵬,田艷明,等.翼狀胬肉術(shù)后少見并發(fā)癥臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,9（16）：1456-1459.

[3]張德恕,李晶,夏冉,等.6例翼狀胬肉切除術(shù)后并發(fā)角鞏膜病變的回顧性分析[J].實(shí)用防盲技術(shù),2013,4（14）：172-174.

Analysis of the reasons on corneoscleral limbus ulcer after excision of pterygium combineded w ith autologous corneal limbalstem cell transplantation

Yang Qiumei
DepartmentofOphthalmology,the People's HospitalofLufeng County,Chuxiong City ofYunnan Province,651200

Objective：To investigate the causes on corneoscleral limbus ulcer after pterygium excision,and its prevention and treatment.Methods：9 patientswhom occurred corneoscleral limbus ulcer after excision of pterygium combineded with autologous corneal limbal stem cell transplantation were selected from May 2012 to April2014.We took track observation on them,and gave local drug treatment.Results：After the treatment,the disease of those 9 patients were under control,and then followed up for 6 months,there was no one recurrence.Conclusion：The clinical reasons of corneoscleral limbus ulcer after excision of pterygium combineded with autologous corneal limbal stem cell transplantation including infection,operation trauma,use of glucocorticoid eyedropsearly or long-term and systemic factors.Those factorsmustbe payadequateattention.

Excision ofpterygium；Corneal limbalstem cell transplantation；Postoperative corneoscleral limbusulcer；Reason

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.12.54