藥師為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)的必要性

周璐，董代靜

1.鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州 450053；2.滎陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南滎陽(yáng) 450100

糖尿病是一種常見的慢性內(nèi)分泌代謝障礙性疾病，常見癥狀為多飲、多尿、多食和體重減輕，生活中大量患者飽受其病痛折磨。臨床上治療糖尿病的藥物多種多樣，有很多糖尿病患者，尤其是老年患者，缺乏對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，不能合理、科學(xué)地使用降糖藥物，造成病情反復(fù)或加重。如何正確選用藥物、怎樣獲得最佳治療效果成為患者用藥中的困惑，因此給予患者正確、有效、合理的藥學(xué)服務(wù)具有十分重要的意義[1]。藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)人員通過(guò)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)及工具，向公眾給予同藥物應(yīng)用相關(guān)的各種服務(wù)[2]。藥物種類、服藥時(shí)間、服用劑量、用藥方式均可影響降糖藥物的合理使用，藥師指導(dǎo)患者合理用藥可提高患者用藥的依從性，更好地保證治療效果。有文獻(xiàn)顯示，給予合理藥學(xué)服務(wù)的患者治療的總體有效率明顯高于只給與常規(guī)藥物治療的患者[3]。該研究在2014年12月—2015年4月期間，針對(duì)患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度、患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求度、患者渴望得到的知識(shí)范圍發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

在滎陽(yáng)市人民醫(yī)院門診發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷80 份，收回78份，剔除2 份無(wú)效問(wèn)卷，共匯總分析有效問(wèn)卷76 份，其中男42 人、女34 人；年齡（58.3±7.2）歲，其中60 歲以上者有37 人（48.7%）；病程（7.9±3.2）年；肥胖者(體重指數(shù)>25 kg·m2)47 人（61.7%）；12 人為小學(xué)及以下文化、23人為初中文化、28 人為高中或中專文化、13 人為大專及以上文化；36 人（47.4%）伴有高血壓、41 人（54.0%）伴有高血脂、23 人（30.3%）伴有視網(wǎng)膜病變、7 人（9.2%）伴有腎病、13 人（17.1%）伴有神經(jīng)病變，10 人(13.2%)合并其他疾病人。調(diào)查內(nèi)容涉及患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的了解程度、患者用藥依從性、患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求度、患者渴望得到的知識(shí)范圍。

2 結(jié)果

35.12 %患者對(duì)糖尿病的基本知識(shí)缺乏了解，12.63%患者對(duì)胰島素的使用存在誤區(qū)，58.31%患者有過(guò)忘記用藥的經(jīng)歷，42.43%患者因藥品不良反應(yīng)主觀上不愿服用藥物，89.47%的糖尿病患者希望多了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，53.46%的患者希望知道如何預(yù)防疾病及其并發(fā)癥，72.46%的患者希望知道具體的飲食和運(yùn)動(dòng)療法。

3 討論

根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷的匯總結(jié)果可見藥師為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)勢(shì)在必行。現(xiàn)就藥師對(duì)糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容作如下探討。

3.1 藥師可指導(dǎo)患者了解糖尿病的基本知識(shí)和病因

空腹血糖≥7.0mmol/L，和/或餐后2h 血糖≥11.1mmol/L即可確診為糖尿病。糖尿病分為1 型糖尿病和2 型糖尿病。1 型糖尿病發(fā)病者較年輕，突然起病，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高。2 型糖尿病常見于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，常伴有高血壓、血脂異常、動(dòng)脈硬化等疾病。早期癥狀不明顯需做糖耐量試驗(yàn)才能確診。糖尿病的主要癥狀表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、消瘦與體重減輕。糖尿病患者血糖升高時(shí)尿糖隨之升高，進(jìn)而導(dǎo)致尿量增多，晝夜尿量可達(dá)2～3 L、排尿次數(shù)可達(dá)20 次以上。大量排尿?qū)е滤謥G失，患者會(huì)有口干、口渴感，飲水量隨即變大。葡萄糖的利用率降低，刺激饑餓中樞產(chǎn)生饑餓感，所以飲食也增加。病情在未得到控制時(shí)會(huì)出現(xiàn)食欲亢進(jìn)現(xiàn)象，但由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足嚴(yán)重影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝、且因多尿而失水，可引起快速消瘦，體重下降明顯。另外有患者會(huì)有疲乏無(wú)力感、月經(jīng)失調(diào)等癥狀。中老年者常有骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為腰腿痛。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者可出現(xiàn)肢體麻木、針刺樣、燒灼樣疼痛、皮蟻?zhàn)吒小W等。

糖尿病的特征是高血糖，因胰島素分泌缺陷或其生物作用受損造成，若高血糖長(zhǎng)期存在，會(huì)導(dǎo)致各種組織如眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等的慢性功能損害。1 型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性，臨床調(diào)查中近一半的患者有糖尿病家族史。當(dāng)感染柯薩奇病毒、風(fēng)疹病毒等時(shí)會(huì)導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島B 細(xì)胞，導(dǎo)致1 型糖尿病。具有2 型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體若進(jìn)食過(guò)多、體力活動(dòng)減少產(chǎn)生肥胖易誘發(fā)2 型糖尿病。

3.2 藥師可指導(dǎo)患者合理選用藥物

糖尿病患者病情、身體、生活情況復(fù)雜多樣，可依據(jù)糖尿病類型、患者年齡和體型、有無(wú)合并癥、高血糖的程度、患者經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣、用藥依從性等方面綜合考慮、全方位控制指導(dǎo)用藥。

新診斷的糖尿病患者，首先推薦控制飲食、增加鍛煉的方式，非用藥不可時(shí)再考慮選用藥物，1 型糖尿病患者應(yīng)自始至終用胰島素治療，同時(shí)配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法。2 型糖尿病病人應(yīng)盡早使用胰島素，使血糖達(dá)到理想控制水平，盡快恢復(fù)胰島B 細(xì)胞功能，當(dāng)病情緩解后可以不再將胰島素作為糖尿病治療的唯一選擇[4]。60 歲以下非肥胖患者，一般常選用磺脲類，如優(yōu)降糖。胰島儲(chǔ)備功能很差的非肥胖型2 型糖尿病患者，口服不能很好控制血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用胰島素。兒童1 型糖尿病主要選用胰島素。二甲雙胍是目前唯一被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于兒童2 型糖尿病治療的口服降糖藥。老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。

多數(shù)患者伴有并發(fā)癥：如合并胃腸道疾病、輕中度腎功能不全、高血脂、高血壓、冠心病、肝病、水腫或心力衰竭、較嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病等。臨床藥師應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥指導(dǎo)患者避開慎用或禁用的藥物、謹(jǐn)慎選用合適的藥物，注意用藥劑量，同時(shí)服用控制并發(fā)癥的藥物。如合并胃腸道疾病，慎用雙胍類和α-葡萄糖苷酶抑制劑，合并輕中度腎功能不全可選用阿卡波糖、瑞格列奈等，合并高血壓、高血脂等首選雙胍類、噻唑烷二酮類和α-葡萄糖苷酶抑制劑，肝腎功能均不全者可選用胰島素治療等。

3.3 指導(dǎo)患者根據(jù)不同藥物采用正確的用藥方法和用藥時(shí)機(jī)

糖尿病治療初期若用藥劑量過(guò)大或增加劑量過(guò)快會(huì)發(fā)生低血糖癥狀，因而首次治療時(shí)從小劑量開始用藥，發(fā)病年齡越大，用藥劑量越小，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)血糖，逐漸調(diào)整至合適劑量。遵醫(yī)囑減量或加量，不要擅自調(diào)整。胰島素于用餐前30 min 注射。各種緩(控)釋劑如二甲雙胍緩釋片、長(zhǎng)效類藥如格列美脲及胰島素增敏劑羅格列酮于早餐前一次性服用，中長(zhǎng)效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特需早晚餐前服用，磺脲類中短效制劑如格列喹酮等需三餐前服用；二甲雙胍類藥物一般在餐中或餐后服用，但腸溶片則宜餐前用；α-葡萄糖苷酶抑制劑中的阿卡波和伏格列波糖宜與第一口飯同服或餐前即刻嚼服[5]。噻唑烷二酮類降糖藥的服藥時(shí)間可靈活掌握，但應(yīng)相對(duì)固定，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥2～4 周后方可起效[6]。

3.4 藥師要指導(dǎo)患者走出對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

調(diào)查中顯示，不少患者對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)尚存在誤區(qū)，臨床中也發(fā)現(xiàn)有患者深受病痛之苦仍拒絕使用胰島素。藥師要使患者明白病情需要時(shí)盡早使用胰島素可以使體內(nèi)尚存的胰島B 細(xì)胞休息和恢復(fù)以保存胰島功能。有患者擔(dān)憂注射胰島素上癮，這種想法是錯(cuò)誤的，使用胰島素時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制較好即可逐漸減量，如若堅(jiān)持拒絕使用胰島素，長(zhǎng)期的高血糖癥狀會(huì)加速并發(fā)癥的產(chǎn)生，一旦發(fā)展為神經(jīng)性病變，不僅治療困難，患者也會(huì)痛苦不堪。

另外，醫(yī)院中存放和患者帶回家的胰島素需在冰箱內(nèi)冷藏（2～8 ℃），但打開后使用中的胰島素不宜反復(fù)放入冰箱中，常溫存放在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)用完即可，溫度驟升驟降反而不利于藥物穩(wěn)定。正確掌握胰島素的注射技術(shù)、注射部位可保障藥物發(fā)揮最佳療效。注射部位（腹部、手臂、大腿、臀部）要定期輪換，否則長(zhǎng)期注射同一部位會(huì)導(dǎo)致該部位皮下脂肪層增生而產(chǎn)生硬結(jié)和脂肪肉瘤，導(dǎo)致吸收率降低。藥物在不同部位的吸收速度和效率也不同，因而患者要謹(jǐn)遵醫(yī)囑執(zhí)行，不要擅自更改。

3.5 指導(dǎo)患者了解藥物的不良反應(yīng)

臨床藥師也應(yīng)提醒患者注意藥物的不良反應(yīng)，以免引起患者不必要的恐慌。研究發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)會(huì)間接影響患者用藥依從性。如胍類藥物常見胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、苦，惡心，嘔吐、腹瀉，口有金屬味，此癥狀會(huì)隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而緩解。阿卡波糖會(huì)出現(xiàn)胃腸脹和腸嗚音，偶有腹瀉和腹脹，極少見有腹痛等不良反應(yīng)?；请孱愃幬锍Ｒ姷脱钦?，若與阿卡波糖合用產(chǎn)生低血糖癥狀，應(yīng)直接使用葡萄糖。藥師可參照時(shí)辰藥理學(xué)指導(dǎo)患者改變服藥方法或服藥時(shí)間來(lái)減輕或避免不良反應(yīng)，同時(shí)提醒患者服藥期間務(wù)必不要飲酒，若出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院咨詢。

3.6 幫助患者提高用藥依從性

有調(diào)查顯示，患者常因生活忙碌、多藥合用和用藥方案復(fù)雜等忘記用藥，臨床藥師可提醒患者將藥物放在明顯位置、列出服藥清單貼于家中顯眼位置或利用手機(jī)的提醒功能等措施防止遺忘。糖尿病患者外出時(shí)隨身攜帶病歷卡和食品以備急用。若出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或有漏服、錯(cuò)服時(shí)應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生以采取適當(dāng)?shù)木徑獯胧６诨颊叱鲈汉髴?yīng)改變生活方式，定時(shí)、定量、低鹽、低脂、規(guī)律飲食；適度、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)；避免勞累、受涼；堅(jiān)持按醫(yī)囑行胰島素治療；自我監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖的發(fā)生[7]。藥師可將糖尿病基本知識(shí)、注意事項(xiàng)匯總成小冊(cè)子、宣傳頁(yè)的形式發(fā)放給糖尿病患者，便于隨時(shí)閱讀參考，也可開展小講座、建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制。利用現(xiàn)代信息技術(shù)于微信訂閱號(hào)推送相關(guān)知識(shí)。拍攝小視頻、制作小動(dòng)畫使藥學(xué)知識(shí)生動(dòng)易懂。

藥師可指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。飲食治療的原則包括：①控制總熱量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)；②均衡營(yíng)養(yǎng)，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的比例；③少量多餐，有利于控制血糖；④高纖維飲食，利于控制血糖和通便；⑤飲食清淡，低脂少油，少糖少鹽；⑥適量飲酒，堅(jiān)決戒煙[8]。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療可降低患者體重、減少體內(nèi)的脂肪含量、改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，而運(yùn)動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng)短和強(qiáng)度大小應(yīng)根據(jù)患者的總體健康狀況來(lái)確定，可依據(jù)患者的興趣愛好來(lái)進(jìn)行，并可在快步走、散步、跳廣場(chǎng)舞、打太極拳等多種運(yùn)動(dòng)形式中交替進(jìn)行。

3.7 進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)對(duì)藥師自身的要求

隨著社會(huì)的發(fā)展和時(shí)代的需求，醫(yī)院藥學(xué)的工作模式正逐步實(shí)現(xiàn)由“以藥品供應(yīng)為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變。新時(shí)期的藥學(xué)工作模式要求藥師具備多種多樣的技能才能在提供藥學(xué)服務(wù)時(shí)游刃有余。藥師必須通過(guò)不斷學(xué)習(xí)，掌握藥理學(xué)、藥劑學(xué)及藥物新進(jìn)展等多方面專業(yè)知識(shí)，才能得到醫(yī)師和患者認(rèn)可[9]。具備文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)閱讀能力，大量地閱讀有關(guān)臨床方面的專業(yè)書籍，尤其是對(duì)糖尿病的疾病特點(diǎn)，有目的地掌握糖尿病及糖尿病并發(fā)癥等常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則[10]。還要培養(yǎng)自己敏銳的眼光和良好的溝通能力，分辨出患者不同的身份、文化背景，從而采用不同的語(yǔ)言和交流方式，提高溝通效果。藥師與患者和溝通時(shí)要注意語(yǔ)氣、表情、用詞、動(dòng)作，注意保護(hù)患者隱私，用患者容易接受和理解的方式將藥學(xué)信息傳遞給患者。

總之，加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的防治教育及合理用藥的干預(yù)，是改善其用藥依從性、控制血糖、提高生活質(zhì)量和減少病死率的重要措施。藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)病人正確、合理、安全、經(jīng)濟(jì)的用藥，進(jìn)行必要的健康教育，可以使患者掌握糖尿病防治的基礎(chǔ)知識(shí)，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，協(xié)助患者更加合理使用藥物、提高藥物治療水平。藥學(xué)服務(wù)使患者感受藥師關(guān)心，同時(shí)也增添了藥師工作信心，提高專業(yè)素養(yǎng)，進(jìn)而促進(jìn)合理用藥，減少醫(yī)藥資源浪費(fèi)，體現(xiàn)藥師的自身的價(jià)值。

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