某院不合理應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)例分析

張進(jìn)朝

開封市中醫(yī)院藥學(xué)部，河南開封 475000

醫(yī)院使用較廣泛的藥物之一是抗菌藥。眾多優(yōu)良的抗菌藥物隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展不斷上市為提供了更多的選擇給臨床用于防病治病。然而隨著廣譜抗菌藥物新品種的不斷出現(xiàn)和廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性也逐漸增加并不斷變化，因此合理應(yīng)用抗菌藥物的就變得非常重要。為加強(qiáng)作為臨床診療活動(dòng)中薄弱環(huán)節(jié)的抗菌藥物的合理應(yīng)用，該院臨床藥學(xué)室依據(jù)《處方管理辦法(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]及《實(shí)用抗感染治療學(xué)》[2]，抽查了2014年第三季度180 份住院病例中應(yīng)用抗菌藥物的情況，并對其中的不合理應(yīng)用情況反饋于臨床?，F(xiàn)將抽查的部分不合理應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)例與體會(huì)，報(bào)告如下。

1 抽查該院歸檔病歷中部分不合理應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)例

1.1 依據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，缺乏病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)

1.1.1 病例一 患者，男，60 歲，以“虛勞”診斷入住該院治療，癥見：神志清，精神差，疲勞無力，腰膝酸軟，腰以下浮腫。入院第3 天，有咳嗽、胸悶、氣喘，不能平躺。血常 規(guī) 回 示：WBC 14.9×109/L，RBC 4.41×1012/L，NEU%65%，LYM℅34℅；尿常規(guī)回示：WBC 12 個(gè)／ul，RBC 1個(gè)／ul。醫(yī)生診斷為肺部感染，給予經(jīng)驗(yàn)治療：阿奇霉素0.5 g，qd，靜滴。第6 天，患者癥狀未見明顯改善，醫(yī)生更改治療方案：氟羅沙星100 mL，qd，靜滴。第13 天，感染仍未見有效控制，癥狀未明顯改善，患者出院。

1.1.2 病例二 患者，女，54 歲，以“高血壓”診斷入住該院治療。入院第2 天，患者出現(xiàn)咳嗽癥狀。血常規(guī)回示：WBC 7.8×109/L。RBC 4.19×1012/L。NEU% 65.1%，LYM℅22.9℅；尿常規(guī)回示：WBC2 個(gè)／ul，RBC 0 個(gè)／ul；胸透回示：左上肺陳舊性TB，兩下肺炎性感染。醫(yī)生給予經(jīng)驗(yàn)治療：阿奇霉素0.5 g，qd，靜滴。第5 天，患者仍咳嗽不斷，癥狀未改善，患者要求出院。

1.1.3 病例三 患者，女，73 歲，以“心悸”診斷入住該院治療。入院第6 天，患者出現(xiàn)咳嗽癥狀。血常規(guī)回示：WBC 9.8×109/L，RBC 4.19×1012/L，NEU% 75.3%，LYM℅26.4℅；尿常規(guī)回示：WBC1 個(gè)／ul,RBC 0 個(gè)／ul；胸透回示：兩下肺炎性感染。醫(yī)生給予經(jīng)驗(yàn)治療：阿奇霉素0.5 g，qd，靜滴。第11 天，患者心悸等其他癥狀明顯減輕，咳嗽仍不斷，咳嗽癥狀未改善，患者要求出院。

1.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間偏長

1.2.1 病例一 患者，男，35 歲。入院癥見：頭部外傷，全身多處軟組織損傷。血常規(guī)回示：WBC 9.6×109/L，RBC 4.63×1012/L，NEU%62.1%,LYM℅28.4℅；尿常規(guī)回示：WBC 3 個(gè)／ul,RBC 0 個(gè)／ul。在經(jīng)過對傷處縫合等相關(guān)處理后,醫(yī)生給予了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用：氟羅沙星100 mL，qd，靜滴。預(yù)防性應(yīng)用時(shí)間10 d。根據(jù)原衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用時(shí)間一般為3 d 以上，但不得超過7 d。

1.2.2 病例二 患者，男，49 歲，以“右三踝骨折”入住該院治療。術(shù)前檢查：血常規(guī)WBC 9.9×109/L,RBC 4.52 ×1012/L,NEU% 51.4%,LYM℅39.1℅；尿常規(guī)回示：無。在進(jìn)行“右脛腓骨遠(yuǎn)端切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”后,醫(yī)生給予抗菌藥物以預(yù)防性抗感染治療：頭孢噻污鈉針，2 g，Bid，靜滴。預(yù)防性應(yīng)用時(shí)間12 d，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定的預(yù)防性用藥時(shí)間。

1.2.3 病例三 患者，男，36 歲，以“腓骨骨折”入住該院治療。術(shù)前檢查：血常規(guī)WBC 7.6×109/L，RBC 5.64×1012/L，NEU%58.6%，LYM℅44.3℅：尿常規(guī)回示：WBC 2 個(gè)／ul，RBC 0 個(gè)／ul。在進(jìn)行“右脛腓骨遠(yuǎn)端切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”后,醫(yī)生給予抗菌藥物以預(yù)防性抗感染治療：氟羅沙星100 mL，qd，靜滴。預(yù)防性應(yīng)用時(shí)間7 d,超過了《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定的預(yù)防性用藥時(shí)間。

1.3 無指征聯(lián)合用藥

1.3.1 病例一 患者，男，55 歲，入院癥見：頭﹑面部外傷,左肩胛骨骨折。術(shù)前檢查：血常規(guī)WBC 7.5×109/L，RBC 4.73×1012/L，NEU% 61.6%，LYM℅30.9℅；尿常規(guī)回示：無。在進(jìn)行固定術(shù)及相關(guān)傷勢處理后,醫(yī)生給予抗菌藥物以預(yù)防性抗感染治療：奧硝唑針0.5 g，Bid，靜滴；氟羅沙星100 mL，qd，靜滴。根據(jù)病歷所記載情況分析,患者不具有聯(lián)合使用抗菌藥物時(shí)所應(yīng)具有的指征[1]。

1.3.2 病例二 患者，男，76 歲，入院癥見：頭部外傷。血常規(guī)回示：WBC 8.1×109/L,RBC 3.68×1012/L，NEU%79.1%，LYM℅11.4℅；尿常規(guī)回示：WBC 0 個(gè)／ul，RBC 4 個(gè)／ul。在經(jīng)過清創(chuàng)縫合等相關(guān)處理后,醫(yī)生給予抗菌藥物抗感染治療：頭孢呋辛針，1.5 g，qd，靜滴;奧硝唑針，0.5 g，Bid，靜滴；氟羅沙星100 mL，qd，st。該方案給予治療3 d，患者出院。根據(jù)病歷所記載情況和《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，患者不具有聯(lián)合使用抗菌藥物時(shí)所應(yīng)具有的指征。

1.3.3 病例三 患者，男，45 歲，入院癥見：頭部、腿部外傷。血常規(guī)回示：WBC 7.6×109/L，RBC 4.85×1012/L，NEU%55.4%，LYM℅25.4℅；尿常規(guī)回示：WBC 0 個(gè)／ul，RBC 4 個(gè)／ul。在經(jīng)過清創(chuàng)縫合等相關(guān)處理后，醫(yī)生給予抗菌藥物抗感染治療：頭孢噻污鈉針，2 g，Bid，靜滴；奧硝唑針，0.5 g，Bid，靜滴。該方案給予治療5 d，患者出院。根據(jù)病歷所記載情況，依據(jù)《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，患者不具有聯(lián)合使用抗菌藥物時(shí)所應(yīng)具有的指征。

2 抽查該院歸檔病歷中應(yīng)用抗菌藥物的結(jié)果與體會(huì)

2.1 抽查該院住院部歸檔病歷的結(jié)果

（1）通過隨機(jī)抽查該院住院部180 份歸檔病歷，該院抗菌藥物使用率低于全國85 所醫(yī)院抗菌藥物使用率79%[2]，為67.36%，但與2000年11月原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范﹙試行﹚》中要求的相比，沒有做到“抗菌藥物的使用率應(yīng)控制在50%以下”，更遠(yuǎn)高于WHO調(diào)查的抗菌藥物應(yīng)用率30%[3]。

（2）抽查該院歸檔病歷中應(yīng)用抗菌藥物的結(jié)果顯示，該院存在一些不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，主要包括：①病原學(xué)送檢率低,大部分憑經(jīng)驗(yàn)選藥。在應(yīng)用抗菌藥物的121 份病歷中，進(jìn)行病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)的僅9 例,12份送檢標(biāo)本,9 份陽性結(jié)果，低于李六億等人的調(diào)查中位送檢率4%[4]。②無指征的聯(lián)合用藥,不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。③手術(shù)患者術(shù)后長時(shí)間預(yù)防用藥及術(shù)前過早給藥。④無感染指征的預(yù)防用藥,預(yù)防用藥的起點(diǎn)偏高,用量較大,時(shí)間過長。⑤藥物更換不及時(shí)，有的藥物效果不明顯，卻不及時(shí)給予更換。

2.2 工作體會(huì)

2.2.1 臨床藥學(xué)的重要性在工作中得以體現(xiàn) 臨床藥學(xué)的重要性是在實(shí)踐中體現(xiàn)的。一方面，藥師親臨病床，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，給予用藥指導(dǎo)，與患者面對面交流，提高患者用藥的依從性，保證患者用藥安全、有效。另一方面，臨床藥師要了解患者的一手資料，深入臨床，參與藥物治療，與醫(yī)生強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，共同分析患者病情與制定診療方案，密切醫(yī)藥護(hù)之間關(guān)系，促進(jìn)學(xué)科間的交流，有利于提高整體診療水平。

2.2.2 定位準(zhǔn)確，工作制度要完善 醫(yī)院臨床藥師給自己的準(zhǔn)確定位是“做患者的朋友，做醫(yī)生的助手”和“站在醫(yī)生身后，共同為患者服務(wù)”。這樣便于加強(qiáng)交流與溝通和贏得醫(yī)生的認(rèn)可，便于通過藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，進(jìn)一步得到患者的信任和醫(yī)護(hù)人員的支持。

醫(yī)院臨床藥學(xué)室在原有的工作制度的基礎(chǔ)上，逐步完善各項(xiàng)工作制度，比如“藥師會(huì)診制度”“抗菌藥物分級使用管理制度”“藥師深入臨床工作制度”等，逐步細(xì)化具體實(shí)施細(xì)則和主要工作內(nèi)容，使醫(yī)院臨床藥學(xué)工作者觀點(diǎn)明確，思路清晰，在工作中有章可循。

2.2.3 根據(jù)臨床特點(diǎn)，建立抗菌藥物使用綜合管理干預(yù)措施 由于目前抗菌藥物使用不規(guī)范，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生導(dǎo)致加快、加重。所以加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的管理勢在必行，為能更好地合理使用抗菌藥物[5]建議：①制定行之有效的管理措施，充分發(fā)揮藥事委員會(huì)的作用。②舉辦一系列有關(guān)抗菌藥物合理使用、感染性疾病的診治及耐藥菌知識的講座,加強(qiáng)臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育,使他們掌握相關(guān)知識。③提高藥劑科人員對處方用藥安全、用藥合理性的判斷能力，對藥劑科人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),并嚴(yán)格審查把關(guān)不合格處方”。

2.2.4 確立切入點(diǎn)，拓展工作內(nèi)容 一直以來,人們習(xí)慣了藥師取藥、醫(yī)生開處方的治療模式?，F(xiàn)在確實(shí)需要觀念上的更新，讓藥師走出藥房，參與到臨床治療。因此，確立合適的切入點(diǎn)、講究方式方法，就顯得尤為重要。

該院作為一家中醫(yī)特色的醫(yī)院，在所應(yīng)用的藥物中較為重要的抗菌藥物又是該院藥物應(yīng)用中的薄弱環(huán)節(jié)。在該院選重點(diǎn)科室作為定點(diǎn)科室，加強(qiáng)合理用藥管理，對減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)院規(guī)范化用藥水平，減低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，是一舉多得的事情。

選擇重點(diǎn)科室作為用藥檢測的定點(diǎn)科室，可設(shè)檢測時(shí)間為3～6 個(gè)月，每周參與定點(diǎn)科室專業(yè)活動(dòng)，如：病例討論、教學(xué)、主任查房及科室會(huì)診等；主動(dòng)參與重癥患者或特殊患者的全院會(huì)診；定時(shí)收集藥品不良反應(yīng)病例；開展門診大廳“用藥咨詢”活動(dòng)。這幾項(xiàng)工作相互促進(jìn)，相輔相成，共同提高。

2.2.5 開展用藥跟蹤，評價(jià)療效

在工作中，臨床藥師參與制定治療方案，方案被實(shí)施后，跟蹤觀察用藥后患者的病情變化。這種跟蹤觀察少則3～7 d，多則1～2月，直到完全控制病情。對患者進(jìn)行教育，提高對藥物的了解和用藥依從性。重癥患者用藥2～3 d，即對初步評價(jià)用藥效果；病情加重或無效，要重新評估患者整個(gè)病情，協(xié)同臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案，確?；颊哂盟幖皶r(shí)，安全，有效。

2.2.6 加強(qiáng)學(xué)科交流 在藥師深入臨床，參與治療的實(shí)際工作中，深切體會(huì)到醫(yī)生、護(hù)士、藥師和其他各科室之間加強(qiáng)交流、密切配合對臨床工作的重要性。醫(yī)生的技能是診斷，藥師的專業(yè)是藥物的藥理作用，均具有知識結(jié)構(gòu)的局限性。所以，加強(qiáng)交流和合作，做到“學(xué)科交叉，知識共享”，對于提高醫(yī)院的診療水平非常有利。

2.2.7 充分認(rèn)識合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性 抗菌藥物合理應(yīng)用,需要醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)和整個(gè)社會(huì)認(rèn)真對待和解決。因此,依據(jù)抗菌藥物的應(yīng)用原則,在有明確指征時(shí)選擇合適的藥物、劑量、給藥途徑與使用療程,需要每位醫(yī)務(wù)人員熟練掌握。藥師在抗菌藥物合理應(yīng)用中更應(yīng)起到監(jiān)督指導(dǎo)的積極作用。

總之，在臨床使用過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與臨床藥師一起，保障藥物使用的安全、合理、有效，為廣大患者提供治療保障發(fā)揮重要的作用。面對臨床藥學(xué)的廣泛應(yīng)用空間，我們應(yīng)積極拓展藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮藥師的更大作用。

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