北京市陶然亭社區(qū)中心家庭醫(yī)生式服務模式的實踐探索

付小玻，李鵬，許建，關麗征

1.西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京 100054；2.首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100054

家庭醫(yī)生式服務是借鑒國外家庭醫(yī)生服務模式提出的一種 新形式，它是社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展和延伸，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務的原則下，以居民健康管理為主要內(nèi)容，按照比例1∶600，與服務家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的關系，為居民提供連續(xù)、綜合、主動的健康責任制管理[1]。

在美國醫(yī)療史上將家庭醫(yī)生稱為“全科醫(yī)生”。從醫(yī)學院畢業(yè)后，在1969年前將在初級醫(yī)療服務機構工作并經(jīng)過一年住院醫(yī)師培訓的醫(yī)生稱為全科醫(yī)生。之后，必須是完成住院醫(yī)師培訓經(jīng)3年以上全科醫(yī)學專科訓練且獲得本科學位和醫(yī)學學位的醫(yī)生才能被冠以“家庭醫(yī)生”的稱呼。1988年，全科醫(yī)學模式由世界家庭醫(yī)學會引入中國,上海于2005年在改革三級醫(yī)院為二級中心的基礎上建立了超過600個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。2011年年初，家庭醫(yī)生簽約式服務分別在北京市和上海市開始推廣。

西城區(qū)自2010年推行家庭醫(yī)生責任制項目試點工作以來，工作目標是形成以“全科醫(yī)師團隊式服務、契約式”為特點的家庭醫(yī)生服務模式，逐步建立社區(qū)衛(wèi)生服務“分片包干、團隊合作、責任到人”的家庭醫(yī)生責任制，與社區(qū)居民建立健康穩(wěn)固的醫(yī)療衛(wèi)生合作關系。

陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前共有8支家庭醫(yī)生服務團隊，團隊成員由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護士、1名預防保健人員等組成，全科醫(yī)生承擔簽約家庭中慢性病人的健康管理，護士承擔簽約家庭中健康人群的健康管理，預防保健人員承擔簽約家庭中兒童和婦女的健康保健。8個家庭醫(yī)生團隊服務轄區(qū)8個居委會，4.3萬人口，居民對此項服務需要量很大。

家庭醫(yī)生的服務項目包括：①收集與管理健康信息。將家庭健康檔案逐步完善,健康管理計劃需根據(jù)家庭成員個體與家庭結構情況制定，并根據(jù)服務情況及時更新。②傳遞與咨詢健康知識。提供簽約家庭健康咨詢，普及健康知識，促進簽約家庭樹立健康意識。③干預與指導健康行為。為促進簽約家庭的維護和改善自身健康，需培養(yǎng)簽約家庭自我健康管理能力，并對不良行為采取針對性干預措施。④提供與轉診醫(yī)療服務。提供簽約家庭社區(qū)基本的診療護理服務、提供專家的轉介、轉診服務，并指導其合理用藥。⑤慢性病用藥可優(yōu)惠，即在社區(qū)醫(yī)療保險目錄中，新增29種如用于治療糖尿病、腦卒中、高血壓的藥品，并將個人先行負擔的10%的費用取消。以上服務內(nèi)容構成了家庭醫(yī)生責任制。

該文對北京市陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心關于家庭醫(yī)生式服務模式的實踐探索進行闡述。

1 對象與方法

1.1 研究對象

北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄的社區(qū)居民。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法隨機選取陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄的居民550人，其中男性244人（45.2%），女性291人（53.9%），缺失5人（0.9%），對其進行家庭醫(yī)生式服務的問卷調(diào)查。

1.2.2 統(tǒng)計方法采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，其中計數(shù)資料以例數(shù)或百分比率表示。

1.2.3 干預方法前期進行家庭醫(yī)生式服務模式的宣傳，并在基本醫(yī)療的基礎上提供相應服務如社區(qū)預防、保健、健康教育等，有些疾病若需會診、轉診，可通過多種方式如人工、網(wǎng)絡平臺等提供全程高效的服務，形成“首診在社區(qū)、轉診進醫(yī)院，康復回社區(qū)”[2]的有序就醫(yī)流程。

陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心為落實社管中心提出的家庭醫(yī)生工作室模式，建立家庭醫(yī)生工作室臺賬，做到本底清楚，以需求為導向，開展有特色的家庭醫(yī)生式服務形式。首先，將其根據(jù)居民的健康狀況先分成四類，即:第一類健康人群，第二類亞健康人群，第三類慢性病人群，第四類高?；蚝喜乐夭l(fā)癥患者、特殊患者。再根據(jù)其服務需求的不同，將居民分成三個級別實施不同的健康管理，即:第一級是目前有些居民對主動上門進行健康管理不愿接受，由此，采取以觀察為主的家庭醫(yī)生式團隊服務;第二級是居民對主動上門健康管理愿意接受，由此，采取以宣傳為主的家庭醫(yī)生式團隊服務;第三級是愿意得到社區(qū)衛(wèi)生機構健康管理服務的居民，由此，采取以主動上門服務為主的家庭醫(yī)生式團隊服務。其次，將家庭醫(yī)生式服務與社區(qū)中醫(yī)適宜技術相結合;再次，在家庭醫(yī)生式團隊服務中融入相關科研[3]及教學工作，形成服務體系，對服務效果進行評價，對部分慢病管理病人進行預約就診，將家醫(yī)工作內(nèi)涵深化落實。

2 結果

①該研究共發(fā)放隨機調(diào)查問卷554人次，回收共550份問卷，問卷合格率為99.2%。調(diào)查結果顯示有440人（81.5%）對家庭醫(yī)生式服務了解，有94人（17.4%）表示未聽說過家庭醫(yī)生式服務，缺失6人（1.1%）。認為有必要為每個家庭配備一個社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的有287人，占53.1%，沒有必要的有237人，占了43.9%。缺失16人，占3%。當感到身體不舒服的時候有31.7%的人選擇三甲醫(yī)院就診，6.7%的人選擇去二甲醫(yī)院就診，38.3%的人選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，22%的人選擇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站就診。

②有330人和家庭醫(yī)生進行簽約，簽約率是61.1%，有197人未和家庭醫(yī)生進行簽約。占比率是36.5%。在未簽約人群中認為對家庭醫(yī)生式服務不了解的有144人，占了26.7%，認為自己不需要的有52人，占了9.6%。對社區(qū)醫(yī)生不信任的只有1人，占了0.2%。其他情況未簽約有2人，占了0.4%。認為社區(qū)衛(wèi)生服務團隊進行上門服務安全可靠的占86.3%，不可靠的占了9.6%。

③通過社區(qū)醫(yī)生途徑了解家庭醫(yī)生有370人，占85.1%，通過電視上了解家庭醫(yī)生式服務的有183人，占42.1%，通過報刊了解的有74人，占17%，通過網(wǎng)絡了解有37人，占8.5%，通過發(fā)放宣傳材料了解的有184人，占42.3%，其他2人，占0.5%

3 討論

家庭醫(yī)生作為居民的保健醫(yī)生，為在早期階段對疾病進行干預，可通過建立健康檔案等方式對居民進行健康管理，以大大降低小病變成大病的風險。而且由于給居民提供綜合性、連續(xù)性的治療，使誤診的可能性大大減少，從而使醫(yī)患關系緩解[4]。家庭醫(yī)生責任制使社區(qū)醫(yī)生深入社區(qū)，主動為居民提供更多的預防保健服務。這種依托社區(qū)醫(yī)療服務機構開展家庭醫(yī)生計劃的做法不僅滿足居民對醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求，還調(diào)動了社區(qū)醫(yī)生的積極性，有力促成“大病進醫(yī)院，小病在社區(qū)”的醫(yī)療格局[5]。

目前，在國內(nèi)各地積極探索家庭醫(yī)生服務的實施模式，主要有以下幾種做法:

①在自愿簽約的基礎上實行家庭醫(yī)生制服務，代表地區(qū)包括青海省、武漢市和深圳市等。

②在社區(qū)首診的基礎上實行家庭醫(yī)生制服務，代表城市為青島市。參保職工就近選擇1家試點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為門診定點醫(yī)療單位，按照平等自愿的原則選擇1名符合資質(zhì)的醫(yī)生作為本人及其家庭成員的家庭醫(yī)生聯(lián)系人進行簽約[6]。

③上海市在全面推行家庭醫(yī)生制度的同時逐步實行家庭醫(yī)生首診制，通過簽約形式，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生綜合服務由全科醫(yī)生為簽約居民提供，2 000～3 000名居民由1名家庭醫(yī)生負責，并為簽約居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生、預約等綜合服務[7]。

④北京市于2010年8月啟動社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作，在發(fā)展的過程中形成2種服務理念、3項保障措施、4級管理模式、5項個性化服務的工作特色，為市民建立了能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉診聯(lián)絡的新型城市醫(yī)療服務體系。

該研究對北京市陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展家庭醫(yī)生式服務模式的實踐探索發(fā)現(xiàn)簽約率仍需提高，仍需要加強我們對家庭醫(yī)生式服務的宣傳。后續(xù)仍需要做開展家庭醫(yī)生式服務模式前后的對比。目前選擇來社區(qū)就診的病人相比以前幾年有所提高。并且信任社區(qū)醫(yī)生能夠為居民的健康負責。并且目前諸多研究報道顯示家庭醫(yī)生制服務顯著提高了高血壓或者糖尿病等慢性病患者的治療依從性和生活質(zhì)量[8]，但目前也仍然存在一些問題。主要是老百姓觀念問題、家庭醫(yī)生觀念問題、宣傳問題、人員問題、制度問題等。家庭醫(yī)生式服務的路漫長，仍需在繼續(xù)探索中前進。

家庭醫(yī)生式服務能夠更好地為轄區(qū)居民提供健康幫助，還需要進一步深入發(fā)展、落實、改進，是非常有必要，也是切實可行的服務模式。

[1]2011年北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/.

[2]吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制服務的需求情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(6):1809-1812.

[3]鄭曉曼，王小麗.英國國民醫(yī)療保健體制(NHS)探析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，27(12):919-921.

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[7]鮑勇，杜學禮，張安.基于健康管理的中國家庭醫(yī)生制度研究(續(xù)完)[J].中華全科醫(yī)學，2011，9(7):997-998.

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