芻議對(duì)腫瘤的認(rèn)知及治療預(yù)防對(duì)策

李陽(yáng)

徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇徐州 221000

腫瘤是一類多步驟發(fā)生的，多基因突變受致的細(xì)胞克隆性進(jìn)化性的疾病，它是以細(xì)胞異常增殖過多，凋亡過少為主要形式的失控性生長(zhǎng)特征，以此說腫瘤也是一類細(xì)胞周期性的疾病[1]。腫瘤一般分為；良性腫瘤，惡性腫瘤以及交界性腫瘤三種。可以通過手術(shù)，放療，化療，生物治療，心理疏導(dǎo)等方法，對(duì)于癌癥實(shí)行“三早”政策：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而降低癌癥的發(fā)病率和死亡率。

1 腫瘤的特征

腫瘤不管是良性還是惡性，也不管是間葉組織來源還是上皮組織來源，本質(zhì)上都表現(xiàn)為細(xì)胞失去控制的異常增殖[2]。良性腫瘤逐漸膨大，生長(zhǎng)比較緩慢，由于瘤體不斷增大可擠壓周圍組織，但是并不侵入鄰近的正常的組織內(nèi)，瘤體多呈球形，結(jié)節(jié)狀，周圍常形成包膜，與正常組織分界明顯，很少?gòu)?fù)發(fā)。惡性腫瘤則對(duì)鄰近正常組織有浸潤(rùn)侵犯并通過血管，淋巴管和體腔轉(zhuǎn)移到身體其他的部位，而這往往是腫瘤致死的原因[3]。正常情況下，惡性腫瘤在早期癥狀不明顯，發(fā)展到一定階段后才能逐漸表現(xiàn)出一系列的癥狀和體征。惡性腫瘤一般表現(xiàn)為局部表現(xiàn)，全身癥狀和系統(tǒng)功能紊亂三個(gè)方面。

1.1 局部表現(xiàn)

①腫塊：是腫瘤細(xì)胞異常增生所形成的，位于體表的或淺在的腫瘤，是腫瘤的第一表現(xiàn)，相應(yīng)的可見擴(kuò)大或者增大增粗的靜脈，因腫瘤性質(zhì)的不同，而大小、硬度，移動(dòng)度、壓痛及邊界均可不同，在位于深部的或內(nèi)臟器官的腫塊不易觸及，但是可出現(xiàn)器官受壓或者空腔器官梗阻癥狀。

②壓迫：壓迫癥狀常常發(fā)生在顱內(nèi)，頸部，椎管內(nèi)，縱隔及腹膜后以及器管等。例如甲狀腺腫瘤可能壓迫喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞；如果壓迫食管或者氣管，就可能引起吞咽或呼吸的困難?？v隔腫瘤壓迫上腔靜脈可能會(huì)出現(xiàn)頭部腫脹，氣急。淺表肺尖部腫瘤壓迫交感神經(jīng)會(huì)引起雷納綜合征（以側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、血管擴(kuò)張及面頸部無汗為特征）。腹膜后腫瘤物壓迫輸尿管會(huì)造成排尿困難，腎盂積液。椎管內(nèi)腫瘤會(huì)壓迫脊髓引起截癱等。

③疼痛：腫塊的膨脹性生長(zhǎng)，破潰或者感染等，末稍神經(jīng)干受壓迫或者刺激，引起局部隱痛，刺痛，灼熱痛，跳痛或放射等；并且有時(shí)較為劇烈，以后逐漸加重，以至于疼痛難以忍受，影響睡眠。并且疼痛部位常常伴有明顯的觸痛。

④潰瘍：它是體表或胃腸道的惡性瘤生長(zhǎng)快，血供不足而發(fā)生的細(xì)胞壞死導(dǎo)致的潰瘍，常常呈火山口狀、蟲蝕樣或菜花樣，不一定出現(xiàn)疼痛，但是有時(shí)會(huì)發(fā)生感染，并且伴有血性分泌物，這時(shí)可能會(huì)伴有潰瘍部疼痛。

⑤出血：由于腫瘤組織破潰或發(fā)生血管破裂可導(dǎo)致的出血。例如；上消化道腫瘤會(huì)有嘔血或黑便現(xiàn)象出現(xiàn)。下消化道可能有黑便或伴有鮮血現(xiàn)象。泌尿道腫瘤除了血尿外常常伴有局部絞痛。肺癌會(huì)出現(xiàn)咯血或痰中帶血的現(xiàn)象。子宮頸癌會(huì)有血性白帶或者陰道不規(guī)則出血。肝癌破裂可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血等。

⑥梗阻：常常發(fā)生于空腔器管，腫瘤可以導(dǎo)致空腔管梗阻，發(fā)生的部位不同，其伴隨癥狀也不相同。例如；胰頭癌，壓迫膽管可導(dǎo)致膽阻塞即而出現(xiàn)黃疸；阻塞幽門可導(dǎo)致嘔吐。腸腫瘤可導(dǎo)致腸梗阻。支氣管瘤可導(dǎo)致肺不張。根據(jù)梗阻的程度可以分不完全性和完全性兩種。

⑦轉(zhuǎn)移癥狀：例如，區(qū)域淋巴結(jié)腫大其相應(yīng)的部位靜脈血流受阻，會(huì)導(dǎo)致肢體腫脹或者靜脈曲張。骨轉(zhuǎn)移可能有疼痛或觸及硬結(jié)，甚至發(fā)生病理性骨折。肺癌會(huì)引起胸水。肝癌會(huì)引起腹水等。

1.2 全身癥狀

由于惡性腫瘤有一個(gè)相當(dāng)慢長(zhǎng)的潛伏期，這個(gè)致癌過程可以長(zhǎng)達(dá)4～30年之久，平均在15～20年，這說明了癌癥的發(fā)生是由多種基因異常在多年的階段中積累的結(jié)果。所以早期惡性腫瘤大多無明顯的全身癥狀，或僅有非常特異性的全身癥狀。如長(zhǎng)期發(fā)低燒，消瘦，貧血，衰弱，乏力，體重突減，身形不正常等。由于腫瘤會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)的的攝入（如消化道梗阻）或并發(fā)感染出血等，便可出現(xiàn)明顯的全身癥狀。惡病質(zhì)是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。把體重下降5%或體重指數(shù)（BMI）＜20 kg/m2或已經(jīng)出現(xiàn)骨骼肌量減少者體重下降2%界定為癌性惡病質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不同部位的腫瘤，惡病質(zhì)出現(xiàn)的早晚也不相同，消化道腫瘤則出現(xiàn)的相對(duì)于較早。

1.3 系統(tǒng)功能紊亂

指腫瘤組織引起的所在器官系統(tǒng)和正常生理功能紊亂。例如：顱內(nèi)腫瘤除了引起頭痛外還能引起視力障礙，面癱，偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。肝癌除了肝腫大或肝區(qū)疼痛外，還可能引起食欲不振，腹脹及胃功能失調(diào)現(xiàn)象，功能性分泌瘤像：胰島瘤，甲狀膀腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤等。肺癌除了會(huì)引起咳嗽，咯血或血痰，還有胸痛、發(fā)熱，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛的現(xiàn)象；少數(shù)病人還可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力、肌肉萎縮等。

2 腫瘤的形成

腫瘤細(xì)胞的形成是指導(dǎo)致細(xì)胞穩(wěn)定性喪失的基因改變并不斷積累的結(jié)果。它的基本特征是細(xì)胞的生長(zhǎng)異常和分化異常，每個(gè)腫瘤都是起源于單個(gè)細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞的惡性行為是通過細(xì)胞的增殖傳遞給子代細(xì)胞的。這充分說明了腫瘤是涉及遺傳物質(zhì)（主要是DNA）改變的疾病[1]。但是，這并不能說明腫瘤是遺傳病，只能說腫瘤是涉及遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能改變的疾病，即在腫瘤細(xì)胞發(fā)生發(fā)展和形成的過程中與DNA的損傷有密切的關(guān)系。

從腫瘤的基本特征和定義上出發(fā)。腫瘤理論上是任何可以使DNA損傷或改變，并且最后導(dǎo)致細(xì)胞異常生長(zhǎng)和異常分化的物質(zhì)都是潛在的致癌因素。實(shí)質(zhì)上，腫瘤是我們?nèi)祟愰L(zhǎng)期對(duì)不良環(huán)境的適應(yīng)付出的代價(jià)。許多腫瘤都是因環(huán)境因素和遺傳基因等相互作用產(chǎn)生的。這里所指的環(huán)境因素包括飲食，生活習(xí)性、環(huán)境污染物，藥物，輻射及感染源等。值得注意的是；雖然環(huán)境因素是腫瘤細(xì)胞發(fā)生的始動(dòng)因素，但是個(gè)體的自身因素，像遺傳特性，性別，年齡，免疫狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況等，在腫瘤細(xì)胞的發(fā)生和發(fā)展過程中都具有重要的作用。事實(shí)證明，許多人工合成的或者天然存在的化合物以及化學(xué)混合物經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或者流行病調(diào)查已經(jīng)被證明對(duì)人致癌。這些事實(shí)充分的概括了大多數(shù)腫瘤細(xì)胞發(fā)生的原因，是環(huán)境因素和遺傳基因相互作用的結(jié)果。并給人們提供了一個(gè)重要的信息：大多數(shù)致腫瘤生長(zhǎng)的因素是外源性的而不是先天的或遺傳的，因此腫瘤是可以預(yù)防的。

3 腫瘤的診斷

當(dāng)前腫瘤的診斷仍然必須依賴于臨床表現(xiàn)，影像學(xué)診斷，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和病理診斷的綜合，金標(biāo)準(zhǔn)為病理性診斷。影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的發(fā)展為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)起到了重要的作用[4]，尤其是CT,MRI,PET技術(shù)及一些腫瘤標(biāo)志物在臨床診斷的應(yīng)用。PCR技術(shù)及其他基因檢測(cè)手段可以比較準(zhǔn)確地反映腫瘤組織或體液中一些基因的變化[5]，對(duì)腫瘤的診療和預(yù)后的判斷具有一定的意義。特別是分子的診斷已經(jīng)在腫瘤診療的臨床實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用。例如：乳腺癌雌激素受體(estrogen receptor,ER)和人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)的陽(yáng)性與否對(duì)于治療方案的制定具有指導(dǎo)意義。而美國(guó)也已經(jīng)正式批準(zhǔn)基因芯片用于評(píng)估乳腺癌預(yù)后和治療方案的選擇；基因突變有否與腫瘤細(xì)胞對(duì)蛋白激酶抑制劑，吉非替尼的敏感性有直接的關(guān)系。很多醫(yī)院都已經(jīng)把這兩個(gè)基因的突變檢測(cè)列為病理檢查的常規(guī)。

4 腫瘤治療的基本原則

4.1 局部和全身并重的原則

局部治療是控制局部腫瘤生長(zhǎng)，消除腫瘤擴(kuò)散的源頭，而全身治療是消滅微轉(zhuǎn)移灶，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)和防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的目的，所以要遵循局部與全身并重的原則，但是在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)具體的情況區(qū)別的對(duì)待。如；腸梗阻，消化道惡性腫瘤導(dǎo)致出血等緊急的情況時(shí)以優(yōu)先切除病灶，以解決局部為主。而“全身”是指治療時(shí)患者的全身情況，不僅包括病人機(jī)體狀況的評(píng)分指數(shù)，還應(yīng)包括病人的社會(huì)，經(jīng)濟(jì)，心理需求，以及病人自身分子生物學(xué)等方面的特點(diǎn)。

4.2 分期治療的原則

惡性腫瘤的TNM分期治療是目前制定腫瘤的綜合治療方案的最主要依據(jù)。還是用來評(píng)估治療效果及預(yù)后預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)。如；對(duì)早期腫瘤患者，治療目的是根治，通過綜合用手術(shù)，放療，化療和生物治療等治療手段，盡量達(dá)到根治的目的。對(duì)中晚期患者，治療的目的是控制腫瘤的發(fā)展。盡量減輕癥狀，延長(zhǎng)壽命，提高生存質(zhì)量。有的部分晚期患者由于體質(zhì)很差，無法采取強(qiáng)烈的放療和化療措施，所以在治療上多以生物治療及中藥治療為主。對(duì)于疾病已經(jīng)達(dá)到末期的患者，病情已不可逆轉(zhuǎn)的，多數(shù)以姑息治療為主，目的是減輕病人的痛苦。

4.3 生存率與生活質(zhì)量并重的原則

無論不斷更新化學(xué)藥物，不斷改進(jìn)放療設(shè)備以及放療技術(shù)，還是切除得更加徹底，機(jī)體功能得以更好保留的外科手術(shù)，都在于追求更長(zhǎng)的生存時(shí)間和更好的生活質(zhì)量。因此，現(xiàn)在治療的觀點(diǎn)主張是；‘帶瘤生存’就是機(jī)體和腫瘤“和平共處”的原則，加強(qiáng)姑息治療，重視臨終的關(guān)懷。‘讓病人生存得更長(zhǎng)，生活得更好’，是當(dāng)前治療腫瘤的新理念。

4.4 遵照循證醫(yī)學(xué)理論選擇最佳診斷證據(jù)支持的原則

循證醫(yī)學(xué)就是以慎重的、準(zhǔn)確的和明智的應(yīng)用目前可以獲取的最佳的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能及長(zhǎng)期臨床的經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值觀和意愿，完美地將這三者有機(jī)地結(jié)合在一起，制定具體的治療方案。治療方案的制定必須是建立在循證醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)支持之上，并且要有針對(duì)性的合理組合，制定綜合治療的方案，真正地提高腫瘤的治愈率和提高患者的生活質(zhì)量。

4.5 個(gè)體化治療原則

個(gè)體化治療是綜合治療腫瘤的重要組成部分，它與綜合治療是相輔相成的，密不可分的。腫瘤的個(gè)體化治療要求在治療的過程中，必須處理好患者與腫瘤，局部與擴(kuò)散，收益與負(fù)擔(dān)這三者之間的密切關(guān)系。例如；吉非替尼是—酪氨酸激酶抑制劑，它是目前治療肺癌的靶向藥物，對(duì)于晚期的非小細(xì)胞肺癌，患者中女性和不吸煙患者，尤其是對(duì)細(xì)支氣管肺泡癌有特別的療效。

4.6 中西醫(yī)結(jié)合的原則

中醫(yī)藥在目前腫瘤的綜合治療中處于輔助地位，目前還沒有任何中藥可以單獨(dú)治愈腫瘤，但是中醫(yī)藥與手術(shù)，放療，化療及生物治療等相結(jié)合，能夠改善腫瘤患者的機(jī)體狀況，減輕放化療的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。

5 腫瘤的治療

5.1 手術(shù)治療

手術(shù)治療比較適合治療良性腫瘤和早、中期惡性腫瘤的治療。因良性腫瘤以局部膨脹性生長(zhǎng)為主，它的邊界清楚，多數(shù)有完整的包膜，一般不會(huì)發(fā)生淋巴道和血道侵襲和轉(zhuǎn)移，一般手術(shù)治療就可治愈。治療的原則是完整切除腫瘤，包括腫瘤包囊膜及少量正常組織，禁忌作腫瘤挖出術(shù)。切除的良性腫瘤必須要進(jìn)行病理檢查，進(jìn)一步明確病理的性質(zhì)，以避免把惡性腫瘤誤診為良性腫瘤而不再作進(jìn)一步的治療。一旦發(fā)現(xiàn)所切出的“良性腫瘤”實(shí)質(zhì)上是惡性腫瘤，就應(yīng)該按照惡性腫瘤治療的方法重新處理。對(duì)于一些良性腫瘤有可能發(fā)生惡性變質(zhì)的，以及交界性腫瘤，切除范圍也應(yīng)該擴(kuò)大。

5.2 放射治療

放射治療腫瘤的目的在于控制或消滅原發(fā)腫瘤。盡可能少地?fù)p傷正常組織，提高生命的生存率。腫瘤的放射治療已經(jīng)經(jīng)過了一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，它是腫瘤治療的重要手段之一[6]。在全部惡性腫瘤患者中，有45%的患者能被現(xiàn)代腫瘤治療技術(shù)治愈，其中有22%由外科為主治愈，有18%由放射治愈，有5%由化療治愈。

5.3 化療治療

腫瘤化療治療的目的：不僅在于殺滅局部的腫瘤。還能控制已播散的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)胸腔內(nèi)的腫瘤也產(chǎn)生抑制的作用or與放射有協(xié)同殺滅的作用。從而減輕腫瘤所引起的癥狀，減輕患者的痛苦，并且延長(zhǎng)患者的壽命。腫瘤化療是一種全身性的治療手段，它要根據(jù)腫瘤的不同的特點(diǎn)選擇不同的的治療方案，如；輔助放化療，術(shù)前放化療，術(shù)中放化療，放療與放療的聯(lián)合，手術(shù)，放療及化療三者的聯(lián)合，等多種治療模式的運(yùn)用，不局限于某一單獨(dú)的治療模式，針對(duì)不同的癌癥需選用不同的最佳方案?；熓侄伪容^適合于一些有全身播散傾向的腫瘤患者以及中晚期腫瘤患者。

應(yīng)用化學(xué)藥物（包括內(nèi)分泌藥物）是治療惡性腫瘤中必不可少的重要手段，已經(jīng)成為治療某些腫瘤的主要途徑，例如，順鉑的應(yīng)用，能使睪丸生殖細(xì)胞癌的治療效果明顯的改善，氮芥應(yīng)用于淋巴瘤的治療，揭開了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕。葉酸類似物氨甲蝶呤能使治療小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病獲得緩解，5-氟尿嘧和6-毓嘌呤可以阻止腫瘤細(xì)胞的DNA的合成。由于藥物種類的不斷增加和化學(xué)治療臨床的不斷深入的研究，癌癥的化學(xué)治療已經(jīng)向根治性目標(biāo)邁進(jìn)。

5.4 生物治療

治療腫瘤的一種新的方法是腫瘤的生物治療[10]。也是細(xì)胞的免疫治療。它是利用免疫系統(tǒng)來治療腫瘤的。并通過調(diào)動(dòng)宿主的天然的防御機(jī)制或者應(yīng)用生物學(xué)物質(zhì)或者生物制劑等刺激機(jī)體本身的抗腫瘤生物學(xué)反映。因而達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞，抑制或者消除腫瘤的生長(zhǎng)的治療方法。腫瘤的生物治療適應(yīng)于：無法進(jìn)行手術(shù)、放療、化療的中晚期腫瘤病人。以及一部分暫不適宜做手術(shù)、介入或者其他治療的患者。值得注意的是：腫瘤的生物治療是傳統(tǒng)治療腫瘤手段的重要補(bǔ)充，當(dāng)前還不能取代傳統(tǒng)治療手段的作用，生物治療主要是盡量使腫瘤細(xì)胞不復(fù)發(fā)，不轉(zhuǎn)移。

6 腫瘤的預(yù)防

癌癥的一級(jí)預(yù)防是；通常對(duì)癌癥病因?qū)W的預(yù)防，人類癌癥的發(fā)生是壞境致癌因素和機(jī)體長(zhǎng)期作用的結(jié)果。例如：職業(yè)致癌因素包括石棉，橡膠，氯氣及制革等，環(huán)境污染包括粉塵、灰塵、重金屬的污染等以及生活中吸煙，不良的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣等都與某些癌癥的發(fā)生有著密切的相關(guān)，改變不良的生活習(xí)慣和行為干預(yù)在癌癥的預(yù)防中占有很重要的位置。其中體育鍛煉，營(yíng)養(yǎng)，飲食及禁煙等都是重要的防癌措施。

癌癥的二級(jí)預(yù)防是；對(duì)于癌癥實(shí)行“三早”政策[8]，即早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，從而降低癌癥的死亡率。癌癥的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷都是通過人群篩選及常規(guī)體檢完成的。例如；在有乙肝慢性病史或者澳抗陽(yáng)性人群當(dāng)中進(jìn)行肝篩選，檢出率比一般人群高34.5倍。胃潰瘍，惡性貧血，慢性萎縮性胃炎和胃大部分切除的患者都應(yīng)視為胃癌的高危險(xiǎn)人群等,人類所有的癌癥都應(yīng)該采取二級(jí)預(yù)防。

癌癥的三級(jí)預(yù)防是針對(duì)癌癥的晚期患者進(jìn)行的綜合治療，正確有效地實(shí)行姑息治療和康復(fù)治療，提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，防止惡性腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。對(duì)晚期腫瘤患者積極采用以提高患者尊嚴(yán)及生活質(zhì)量為目的姑息治療。給予患者耐心細(xì)致的護(hù)理，讓患者在身體方面以及精神方面都能獲得極大的安慰。

綜上，治療腫瘤的總原則是：以“預(yù)防為主，治療為輔”的原則。被人們普便認(rèn)為癌癥是“不治之病”是“醫(yī)學(xué)的失敗”，一旦患上癌癥就等同于被判了死刑—這樣的時(shí)代一去不復(fù)返了?，F(xiàn)在，通過各種治療手段，已經(jīng)有40%以上的癌癥可以治愈，特別是那些在癌癥早期被發(fā)現(xiàn)的患者絕大部分是可根治的。世界衛(wèi)生組織（WHO）也早在2006年就將腫瘤重新定義為是一種慢性的可控性疾病。

[1]K JacksT,Pavletich NP.The cell cycle and cancer[J].Proc natl Acad sci,1997(94):2776.

[2]曾益新.腫瘤學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版,2012.

[3]Devita VTSamuel Hellman,Steven A.Rosenberg Principles of Oncology 5th ed[M].Philadelphia:Lippincott-Raven Publisher,1997.

[4]Timmerman RD,Bizekis CS,Pass HI,et al.Lsurgical， ablative，and radiation treatment of metastases[J].CA Cancer J Clin，2009，59：145.

[5]London SJ,IdelJR,DalyAK,et al.Genetic varation ofCYP2A6,smoking，and risk of cancer[J].Lancet，1999(353):898.

[6]高進(jìn),章靜波.癌的侵襲與轉(zhuǎn)移—基礎(chǔ)研究與臨床[M].北京:科學(xué)出版社,2003.

[7]韓銳.腫瘤化學(xué)預(yù)防及藥物治療[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1991:27.

[8]羅榮城,韓煥興.腫瘤生物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.