芻議醫(yī)患糾紛發(fā)生的政策因素

張彥虎，朱平輝，聶增堯

首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院，北京昌平 102200

醫(yī)患糾紛是指由于多種原因引發(fā)的醫(yī)院內患者或家屬與院方之間發(fā)生的矛盾與爭議。在美國、日本、臺灣等發(fā)達國家和地區(qū)，醫(yī)患糾紛也并不少見[1-3]。據不完全統計,中國大陸醫(yī)療糾紛發(fā)生率每年上升20%，有的地方高達40%～70%，每年因醫(yī)患糾紛被毆打受傷的醫(yī)務人員超過1萬人，因各種原因導致傷害醫(yī)生和護士的惡性事件屢屢發(fā)生，群體性上訪事件時有耳聞[4-5]。導致醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因很多，除了涉及醫(yī)患雙方的切身利益外，還涉及到國家法律法規(guī)、社會保障體制、醫(yī)療機構的行業(yè)管理及社會輿論等方面。有研究表明，醫(yī)患糾紛的產生大致有六大原因：①患者對診療的期望值過高；②醫(yī)療費用中自付比例增高；③輿論和媒體的不實宣傳；④醫(yī)務人員態(tài)度冷漠、生硬；⑤醫(yī)院的過錯給患者造成了損害；⑥相關法律法規(guī)不健全。本文將主要就國家相關政策與醫(yī)患糾紛發(fā)生之間的關系作一些簡要解析。

1 衛(wèi)生人力資源與醫(yī)療質量

我國衛(wèi)生人力資源的特點是：數量不少、質量偏低，結構和分布不合理，人文素質較低。我國每千人擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)生人數（1:5.4）已接近發(fā)達國家水平，但專業(yè)人員的平均受教育水平還很低。WHO推薦的醫(yī)護比為1:2，高、中、初級專業(yè)人員的職稱比為1:3:1，我國的絕大多數綜合醫(yī)院達不到這樣的標準。另外，優(yōu)質醫(yī)療資源集中分布在城市和發(fā)達地區(qū)，更加重了上述矛盾[6]。這種狀況的結果就是一線專業(yè)技術人員嚴重不足，勞動強度過大，醫(yī)療活動中出現偏差、錯誤的概率大大增加。2012年北京市公立醫(yī)院試點改革醫(yī)院中，34.0%的醫(yī)務人員近3個月的日均工作時間為10 h，27.7%的醫(yī)務人員表示日均工作時間為9 h[7]。2013年北京市全年醫(yī)療機構診療數約2.2億人次，比上年增長10.9%，出院數增長8.3%，遠高于同期6.3%的人員增長比例[8]。

僵化的人事管理制度也是專業(yè)技術人員不足的重要原因。公立醫(yī)院的人員數量受政府編制控制，絕大多數醫(yī)院的人員編制標準長期沿用計劃經濟時期的依據。美國衛(wèi)生計劃指導方針認為，綜合性醫(yī)院病床使用率保持在85%～93%。然而，我國2013年1—3月醫(yī)院病床使用率為90.7%，其中三級醫(yī)院為101.4%。北京市三級醫(yī)療機構病床使用率5年來持續(xù)增長，部分醫(yī)院住院床位使用率超100%，嚴重超過國際通行的標準[9]。醫(yī)院的床位使用率和周轉率提高的同時，醫(yī)務人員工作量也相應增加，而與之相對應的人員數量并未得到足夠的補充，這勢必增加醫(yī)患糾紛發(fā)生的風險[10]。

醫(yī)務人員人文和專業(yè)知識缺乏，人生觀、價值觀紊亂也是產生醫(yī)患糾紛的重要原因。醫(yī)學教育本屬于精英教育范疇，但在我國包括醫(yī)學在內的高等教育卻由精英教育向大眾化教育轉化，由于大量擴招，優(yōu)質教育資源不能滿足教學需要，近幾年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率僅有50%左右，部分院校的畢業(yè)生通過率更低。我國醫(yī)學教育模式本科生主要是應試教育，參加工作后必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，期間大部分是在上級醫(yī)生指導下被動從事醫(yī)療活動，學員們工作量巨大、缺少獨立思考判斷的機會，醫(yī)學生在求知欲最旺盛的年齡階段缺乏對人文知識的補充[11]。雖然近30年來一直強調醫(yī)學模式由“生物醫(yī)學”向“生物－心理－社會醫(yī)學模式”轉變，但實際過程與理想培養(yǎng)模式基本脫節(jié)。此外，社會充斥的拜金主義、利益至上的錯誤價值觀嚴重影響了醫(yī)務人員，相當一部分人員道德水平低下、價值觀念紊亂，對患者態(tài)度生、冷、硬、狠，對患者的痛苦麻木、漠然，這些都成為了滋生醫(yī)患糾紛的溫床。

2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”害人害己

一般而言，國家的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的5%～7%，2003年美國的醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的16%，我國2002年政府衛(wèi)生總費用占GDP的5.42%，政府衛(wèi)生支出僅占其中15.2%（GDP的0.82%），居民個人衛(wèi)生支出占58.2%[12]。我國醫(yī)院屬于差額撥款單位，也就是說，編制內醫(yī)務人員的基本工資只有少部分是國家財政撥付，大部分要靠自主“創(chuàng)收”。目前國內運行的約8萬家醫(yī)院，99%以上注冊為“非營利性”，但他們的財政撥款不超過20%，其余80%的資金主要來源于藥品和器械創(chuàng)造的收入，許多醫(yī)院的藥占比達60%左右，少數中小醫(yī)院藥占比高達70%～80%[13]。1992年，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)”、“以副補醫(yī)”等方面作出努力，醫(yī)院被推向了市場，“以藥養(yǎng)醫(yī)”開始合理合法地大行其道。

所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療體制，是指以藥品的高價體現醫(yī)生的勞動價值，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經濟效益，維持醫(yī)院的正常運轉。政府一方面要求醫(yī)院很好地體現出公益性，另一方面對醫(yī)院的投入嚴重不足，讓公立醫(yī)院走上了市場化發(fā)展的畸形道路，加速了醫(yī)患糾紛的發(fā)生[14]。據不完全統計，近5年財政補助收入僅占公立醫(yī)院總收入的8.3%。醫(yī)療收費中診療費、手術費、護理費等技術服務收費價格總體低于實際成本[15]。財政對公立醫(yī)院的補助長期按機構編制人員數或床位數進行，項目立項、部門預算安排與服務提供量、成本、預算執(zhí)行情況等績效指標不掛鉤。在這種政策的驅使下，醫(yī)院首先把經濟收入、醫(yī)院規(guī)模作為工作目標，而患者的治愈率、滿意率、藥占比、財（料）占比、收入構成比等考慮得較少，這既助漲了醫(yī)院過度醫(yī)療與追逐利潤、盲目擴大規(guī)模、大量購置設備的奇怪現象，也催生了天價藥費、天價病房等怪象的出現[16]。

因此，政府不僅應該增加對公立醫(yī)院的財政投入，建立穩(wěn)定的經費保障機制，完善財政補助政策、強化預算管理，在保障資金安全性、規(guī)范性的同時，實現預算支出的有效性，還要改變以公立醫(yī)院人員編制、床位數等投入性指標為基礎的預算撥款方法，轉向以服務提供量、成本管控效果等產出結果指標為基礎來核定財政補助。

3 醫(yī)院是不是“公共場所”

近年，醫(yī)院場所內嚴重擾亂公共秩序、危害醫(yī)務人員人身安全和權益的暴力事件屢有發(fā)生。據國家衛(wèi)生計生委公開的消息，2012年全國共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人。讓人遺憾的是公安部門并不能夠像在其他“公共場所”那樣堅決執(zhí)法，他們認為在醫(yī)患糾紛中采取強制措施無法律依據，醫(yī)院作為“公共場所”從相關法律規(guī)定的定罪條款中并沒有得到承認[17]。依照刑法第291條規(guī)定，聚眾擾亂公共場所秩序、交通秩序罪，要求侵犯的客體是公共場所秩序和交通秩序，該條款“公共場所”并不包括醫(yī)院，這實際上是將以醫(yī)療糾紛為由的“違法行為”和“爭議交涉”混為一談。2013年，全年各醫(yī)院的門診量為73億人次，比春運人數的兩倍還多。如今大醫(yī)院“人滿為患”，進出人流之巨堪比商場、火車站，毫無疑問現在的醫(yī)院早已變成公共場所，可這一事實遲遲難以得到法律的明晰，甚至未得到公共場所治安管理部門的認可。近些年，隨著醫(yī)療服務需求的快速增長，除了ICU等特殊科室，其他診療區(qū)域，門診、急診、病房，甚至搶救室，患者、患者親屬、甚至莫不相干的人，都可以隨意進出。北京的很多三甲醫(yī)院，每天8000至10000人次的門診量，這還不包括患者、家屬和朋友。這個狀態(tài)，如果僅靠事業(yè)單位的內部保衛(wèi)措施，醫(yī)患雙方的安全都難以保障[18-19]。因此，無論是從維護正常醫(yī)療服務秩序，保障醫(yī)生安全和患者權益的角度，還是從維護社會安全的大格局下，“暴力傷醫(yī)”都必須作為擾亂公共秩序的違法行為，快速、堅決予以處置[20]。然而現實情況是，醫(yī)院內發(fā)生停尸、擺放花圈、拉橫幅等醫(yī)鬧行為，只能由保衛(wèi)部門去清理，而警察沒有執(zhí)法依據，等到矛盾激化出現違法行為時才會插手。這應該是政府部門不作為的一個范例，與中央倡導的“著力改善醫(yī)療環(huán)境、保障醫(yī)患雙方利益”的精神背道而馳[21-22]。

4 結語

醫(yī)患糾紛的“爆發(fā)式”出現，影響的已經不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，它已經嚴重影響了社會的穩(wěn)定和國家醫(yī)療改革的大局，值得引起包括醫(yī)療部門在內的各級政府部門的高度重視。醫(yī)患糾紛的出現有著復雜的歷史和社會根源，它的解決是一個龐大的系統工程，需要國家層面上政策的重視和調整，作為醫(yī)療活動主體的醫(yī)療衛(wèi)生部門，要多向國家、政府部門實事求是地反映問題，提出符合實際的解決方案，上下聯動、齊心協力克服困難，就一定能夠創(chuàng)造出一個和諧、安定的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，為老百姓造福。

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