新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院總會計師角色定位芻議

聶丹丹

福建省衛(wèi)生計生委，福建福州 350001

2009年3月，《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，新醫(yī)改正式拉開帷幕。《意見》提出，公立醫(yī)院要“深化運行機制改革，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”，“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督”，對公立醫(yī)院財務管理提出了更高的要求。

2012年1月1日起實施的《醫(yī)院財務制度》規(guī)定，“三級醫(yī)院須設置總會計師”。修訂了1998年頒布的《醫(yī)院財務制度》中“符合條件的醫(yī)院應建立總會計師制度”的說法。

2014年10月下旬，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《衛(wèi)生計生經(jīng)濟管理隊伍建設方案（2014年—2020年）》，提出要建立總會計師培養(yǎng)制度，實現(xiàn)三級甲等醫(yī)院都配備總會計師。

2015年5月印發(fā)的《國務院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出，加強醫(yī)院財務會計管理，強化成本核算與控制，落實三級公立醫(yī)院總會計師制度。

1 新醫(yī)改形勢下醫(yī)院設立總會計師的必要性

1.1 設置總會計師是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，衛(wèi)生行政主管部門的職能逐漸由辦醫(yī)院轉(zhuǎn)為管醫(yī)院，按照公立醫(yī)院管辦分開的改革方向和思路，對公立醫(yī)院國有資產(chǎn)和財務的監(jiān)督管理職能將從衛(wèi)生行政主管部門中分離出來。在這樣的趨勢下，國家今后將更加重視和加強對醫(yī)院國有資產(chǎn)和財務的管理，醫(yī)院的財務部門將責無旁貸地擔當起這個重任。設置總會計師，全面加強醫(yī)院經(jīng)濟核算，保證醫(yī)院在各項法規(guī)和政策框架內(nèi)健康運行顯得越來越重要。

1.2 總會計師制度推動建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

在醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)下，明確界定所有者和管理者職權(quán)，明確重大事項的職責，完善醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，嚴格落實“三重一大”制度。其中，在執(zhí)行決策時，財務決策至關(guān)重要，總會計師制度能保證財務決策的科學、高效和安全，對推動建立以理事會等為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)具有現(xiàn)實性、必要性和可行性。另一方面，合理的法人治理結(jié)構(gòu)也推動促進總會計師在醫(yī)院發(fā)揮應有的作用。

1.3 設置總會計師是完善醫(yī)院領(lǐng)導體制和內(nèi)部管理控制制度的需要

目前全國各大醫(yī)院普遍實行“專家管理”，醫(yī)院領(lǐng)導班子成員中很少有財務管理專業(yè)或經(jīng)濟管理專業(yè)背景的成員。伴隨新醫(yī)改著力推動公立醫(yī)院改革的進程，“重技術(shù)、輕管理”的醫(yī)院管理模式已不適應公立醫(yī)院改革的發(fā)展要求，“重技術(shù)、更重管理”的模式已逐漸被越來越多的醫(yī)院所接受。設置總會計師制度，使醫(yī)院由“外行管理”向“內(nèi)行管理”過渡，是改革和完善醫(yī)院領(lǐng)導體制、優(yōu)化醫(yī)院領(lǐng)導結(jié)構(gòu)的重要措施；總會計師憑借其專業(yè)知識和領(lǐng)導經(jīng)驗，建立科學規(guī)范的內(nèi)控制度和醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任制度，也是健全和完善醫(yī)院內(nèi)部管理控制制度的需要。

1.4 設置總會計師是加強醫(yī)院財務管理工作、提升競爭力的需要

目前我國大部分公立醫(yī)院，尤其是三級及以上醫(yī)院，平均資產(chǎn)規(guī)模、收支規(guī)模日益龐大，經(jīng)營管理工作日益繁重，不亞于主板上市公司的規(guī)模，且部分醫(yī)院正呈現(xiàn)多元化、集團化發(fā)展趨勢，對專業(yè)的財務管理要求愈加迫切。有一個懂醫(yī)學、善經(jīng)營、有權(quán)威、會管理的領(lǐng)導班子，可避免發(fā)生財務收支管理混亂、會計信息失真等問題，可以有效地維護國家財經(jīng)紀律、抵制違法行為、防止和避免國有資產(chǎn)流失，提高醫(yī)院財務管理水平，提升競爭力。

1.5 設置總會計師是提高醫(yī)院會計工作水平、推進成本管理的需要

總會計師履行職權(quán)的過程，就是通過綜合治理，加強財務會計管理和監(jiān)督的過程；把會計工作的重點由事后反映轉(zhuǎn)移到事前預測和事中控制；充分發(fā)揮會計的職能作用，提高財務會計工作在醫(yī)院經(jīng)營管理中的地位。在現(xiàn)代醫(yī)院財務會計管理中，全成本核算可以全面撬動醫(yī)院各項經(jīng)濟管理行為、規(guī)范業(yè)務流程、預防和減少浪費、控制費用和降低成本、提高經(jīng)濟效益、促進醫(yī)院發(fā)展；其系統(tǒng)性、綜合性很強，資源調(diào)動、部門之間協(xié)調(diào)的要求非常高，要保證全成本核算持續(xù)、穩(wěn)定、高效推進，并達到預期的管理目標，實行總會計師制度是重要保障和內(nèi)在要求。

2 醫(yī)院總會計師制度實施現(xiàn)狀

2.1 主管部門、醫(yī)院領(lǐng)導缺乏足夠的重視

醫(yī)院的高度行政化管理和財政包養(yǎng)的制度設計，使得公立醫(yī)院長期普遍缺乏財務管理的意識和技能；部分醫(yī)院領(lǐng)導尚未認識到總會計師在醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要作用，忽略了其職業(yè)效果和對責任的承擔；缺乏對總會計師進一步的培養(yǎng)與使用；沒有充分發(fā)揮總會計師事前出謀劃策的職能和防控醫(yī)院風險的作用。

2.2 沒有領(lǐng)導職位，無法進入領(lǐng)導班子

在現(xiàn)行的事業(yè)單位體制下，很多醫(yī)院領(lǐng)導職數(shù)里面沒有設置總會計師這個崗位。要注意的是，總會計師不是專業(yè)技術(shù)崗位，而是行政副職，屬管理崗位，醫(yī)院沒有權(quán)力決定是否設總會計師，因此設置總會計師，首先要讓組織部門或人事部門同意醫(yī)院增加一個領(lǐng)導職數(shù)，這需要在做好頂層設計的基礎上，衛(wèi)生行政主管部門與相關(guān)各部門的協(xié)調(diào)和政府部門從上而下的推動決心。

2.3 對總會計師認識不到位，總會計師權(quán)責不清楚

設置了總會計師崗位的醫(yī)院，依然存在總會計師地位得不到保障，權(quán)責不清晰，作用難以發(fā)揮的情況。目前很多醫(yī)院總會計師的現(xiàn)狀是“沒有位”、“不到位”、“放錯位”、“排末位”；有的相當于院長助理；有的不符合《總會計師條例》規(guī)定，既設置總會計師又有財務分管領(lǐng)導；有的既設立總會計師，也有財務處長，沒有明確職責區(qū)分，導致職責交叉；有的被財務處長“架空”；還有的總會計師兼任財務處長，職責與財務科長無異。

2.4 總會計師人才短缺或能力薄弱

總會計師作為醫(yī)院經(jīng)濟核算和財務會計工作的負責人，要參與醫(yī)院的決策制定，提出自己的財務專業(yè)判斷和信息，為院長提出解決之道，而非只提出會計信息或提出問題?？倳嫀煵粌H要具備傳統(tǒng)會計領(lǐng)域的知識體系，還要將知識層面上升到管理、法律法規(guī)、經(jīng)濟等綜合學科的儲備和學習上，成為綜合型的人才。上海申康2013年首次公開招聘市級公立醫(yī)院總會計師時，體系外的應聘者超過了體系內(nèi)的，反映了專業(yè)的醫(yī)院財務管理人才相當匱乏。

3 結(jié)合新醫(yī)改要求明確總會計師的角色定位

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進了醫(yī)院發(fā)展觀念的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院既要體現(xiàn)公益性，適應改革和發(fā)展的需要，又要提高自身的生存能力和競爭力，以確保持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，推動經(jīng)營模式創(chuàng)新，適應日益提高的管理需求，在此背景下，總會計師的角色定位也隨內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化。

3.1 總會計師的地位定位

《總會計師條例》第三條規(guī)定，“總會計師是單位行政領(lǐng)導成員，協(xié)助單位主要行政領(lǐng)導人工作，直接對單位主要行政領(lǐng)導人負責。”上述規(guī)定基本上限定了在我國總會計師是醫(yī)院院長的屬下，因此對院長的監(jiān)督也是有限的。隨著醫(yī)院的發(fā)展，總會計師作為主管財務會計工作的最高負責人，對于完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度將起到更重要的作用，職能和定位也將隨之變化。首先，要把總會計師制度上升到管理、戰(zhàn)略，甚至是關(guān)乎決策的高度上來，總會計師能否實質(zhì)上進入領(lǐng)導班子決策層，成為“決策參與者”，對于從源頭上進行風險防控、發(fā)揮好“剎車”作用至關(guān)重要；其次，總會計師要對醫(yī)院的資產(chǎn)、運營實行內(nèi)部財務管理和外部監(jiān)督，成為“決策執(zhí)行者”和“運行監(jiān)控者”?？倳嫀熤贫鹊慕ㄔO應立足于大管理、跨學科的背景之下，不能局限于狹隘的舊的會計概念之中，對總會計師地位的恰當定位，將直接影響總會計師作用的發(fā)揮。

3.2 總會計師的職責和權(quán)限的界定

《總會計師條例》對于總會計師的職責和權(quán)限有非常明確的界定。新醫(yī)改形勢下，須強化總會計師的職責，充分發(fā)揮總會計師的支持與監(jiān)督作用；參與醫(yī)院重大經(jīng)濟事項的分析、提出決策建議；完善醫(yī)院的經(jīng)濟運行及管理機制，探索均次費用控制的有效路徑和策略；實施財務精細化管理，降低運行成本；積極開展績效改革，充分調(diào)動醫(yī)務人員積極性，挖掘潛力；健全財務內(nèi)部控制制度，規(guī)范財務行為；督促和監(jiān)督財務部門履行職責；協(xié)調(diào)各部門認真執(zhí)行各項財務規(guī)定；強化預算“剛性原則”、建立預算考評體系等。

總會計師的職責和權(quán)限緊密聯(lián)系，既要確?？倳嫀煈袚呢熑危惨x予總會計師充分的權(quán)、利，避免有責無權(quán)或有責無利的情況發(fā)生。首先須強化總會計師對本單位會計人員的管理權(quán)，包括本單位會計機構(gòu)設置、會計人員配備、繼續(xù)教育、考核、獎懲等；對違法違紀問題的制止和糾正權(quán)，督促檢查醫(yī)院各項經(jīng)濟活動，制止或糾正不遵守法律、法規(guī)、制度和各種違反財經(jīng)紀律，物價管理有關(guān)規(guī)定的行為；建立健全醫(yī)院經(jīng)濟核算的組織指揮權(quán)；對醫(yī)院財務收支的審批簽署權(quán)；院內(nèi)其他部門在經(jīng)濟管理和成本核算等方面的組織、協(xié)調(diào)權(quán)；醫(yī)院的經(jīng)濟管理實施方案，有關(guān)財務管理、經(jīng)濟管理等規(guī)章制度的統(tǒng)一制定權(quán)等。

3.3 總會計師的管理模式

《總會計師條例》規(guī)定，“事業(yè)單位和業(yè)務主管部門的總會計師依照干部管理權(quán)限任命或者聘任”。鑒于醫(yī)院總會計師制度相關(guān)的政策法規(guī)和體制機制環(huán)境尚不成熟，總會計師制度的管理模式需要根據(jù)醫(yī)院不同的治理框架，考慮政策背景和地方的經(jīng)濟文化環(huán)境設立。目前，總會計師的選拔與管理存在兩種模式，一種模式是內(nèi)選式，即從醫(yī)院內(nèi)部選拔出符合條件的總會計師，總會計師的日常管理主要由醫(yī)院負責；另一種是委派制，即主管部門根據(jù)受派單位的特點，向各受派單位直接委派總會計師，并對總會計師進行統(tǒng)一管理。

2000年9月7日，財政部、監(jiān)察部印發(fā)的《關(guān)于試行會計委派制度工作的意見》指出：“從改革會計人員管理體制入手，由政府部門或產(chǎn)權(quán)單位作為所有者，向國有單位或集體企業(yè)委派會計人員，受委派人員代表委派部門監(jiān)督被委派單位的會計行為和經(jīng)濟活動，并在業(yè)務上受被委派單位領(lǐng)導，通過會計核算參與其內(nèi)部管理?！圏c范圍包括黨政機關(guān)、財政撥款的事業(yè)單位、國有企業(yè)，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)和農(nóng)村集體經(jīng)濟組織等”。

行政主管部門采用“委派制”選拔醫(yī)院總會計師，可以緩解人才短缺的問題；“委派制”總會計師受衛(wèi)生行政主管部門監(jiān)管、考評，具有相對獨立的監(jiān)督地位，能更好地發(fā)揮其外部監(jiān)督職能。但同時也應注意到受委派的總會計師因不熟悉醫(yī)院的文化、人際、制度環(huán)境，同時接受雙重領(lǐng)導，也會在一定程度上影響決策。

3.4 總會計師的產(chǎn)生方式

結(jié)合總會計師的管理模式，總會計師的產(chǎn)生方式主要有：從符合任職條件的公選人員中優(yōu)選，面向社會積極選拔引進總會計師人才；在醫(yī)院現(xiàn)有的財務人員中，對符合任職條件的人員進行考核培養(yǎng)產(chǎn)生等。衛(wèi)生行政主管部門須加強對總會計師的監(jiān)督、管理，不斷完善選拔制度，成立專門的總會計師管理機構(gòu)，加強總會計師的組織化管理、常態(tài)化管理，加強培訓學習、集中討論、交流心得等。國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局2014年起開展的經(jīng)濟管理領(lǐng)軍人才培養(yǎng)和會計領(lǐng)軍（后備）人才培養(yǎng)，為醫(yī)院的經(jīng)濟管理發(fā)展儲備一批專業(yè)能力強、熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)規(guī)律、又對財務精通的高端會計管理人才，將對充實醫(yī)院總會計師人才隊伍，全面提升醫(yī)院的財務管理水平大有裨益。

4 結(jié)語

目前醫(yī)院設置總會計師的外部環(huán)境正在逐漸完善，并向有利方向發(fā)展；醫(yī)院領(lǐng)導對財務管理難度與重要性的認識也正在逐步深化，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，落實總會計師制度是醫(yī)院經(jīng)濟管理發(fā)展的必然趨勢。改變觀念，推進制度建設，明確總會計師權(quán)責、地位等角色定位，規(guī)范總會計師隊伍，加強行業(yè)的管理、監(jiān)督和引導，對于醫(yī)院總會計師走上職業(yè)化、市場化和規(guī)范化的道路，發(fā)揮總會計師在醫(yī)院經(jīng)濟管理方面的積極作用有至關(guān)重要的意義。

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