試分析病案保存和保護中存在的問題和應對策略

崔黎

南陽市第一人民醫(yī)院病案管理科，河南南陽 473000

病案，是病歷的另一種稱呼。作為病人就診的醫(yī)療檔案，病案具有記錄病人病史和病因、醫(yī)生診斷和治療措施的職能。并且，病案對病人疾病的記錄十分系統(tǒng)、完整且詳細。因此，在不妨礙醫(yī)療進行的過程中，對病案進行最大程度的保存和保護，盡可能地降低損壞程度，維持病案的完整性和原始性，不僅有利于整合醫(yī)療信息資源，還對提高整體醫(yī)療水平有重要意義和作用。該文分析和探究醫(yī)院病案保存和保護中的存在問題和應對策略。

1 病案保存和保護的重要作用

1.1 醫(yī)療評估作用

作為詳細記錄病人疾病發(fā)生到治療完成整個過程的重要載體，病案對醫(yī)院的醫(yī)療水平有重要的評估作用。從醫(yī)學理論上講，查看一系列完整的病案記錄能夠觀察出醫(yī)院的醫(yī)療水平是否有所提高，同時，也能夠清晰明了地知道醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞。故此，病案是醫(yī)院進行自我審查和評估的重要依據(jù)。除此之外，查閱病案還能了解到人類疾病的發(fā)展史，能夠?qū)θ祟惿眢w的研究越來越深入。對未來的預防和研究有重要指導意義。

1.2 醫(yī)療標本作用

從另一種角度講，病案也算是醫(yī)療標本的一種，是醫(yī)療類型的臨床記載體，也是實踐治療方法的記錄者。這種標本作用集中體現(xiàn)在以下方面：在病人進行復診的過程中，舊的病案可以為醫(yī)生的診斷和治療提供參考和幫助。在進行衛(wèi)生管理研究時，病案中的信息可以為研究者提供理論依據(jù)和實踐證明。在醫(yī)生、護士等各種醫(yī)務工作者進行學習和教育時，病案可以為學習者和教育者提供理論指導和教學案例?？偠灾?，病案中記載的各種病例及其發(fā)展情況、治療情況等，不僅能夠作為醫(yī)學研究的重要材料，還能作為醫(yī)學教育的主要課題和實踐內(nèi)容。

1.3 法律證明作用

病案作為一種國家法律承認的特殊法律文書，具有極強的原始性和說服力，是極其有分量的一種法律證明，具有較強的法律效應。這種證明作用通常體現(xiàn)在案件判定上，在進行涉及醫(yī)療相關的案件審理時，病案可以作為物證，以此作為案件審理和判定的依據(jù)。像審理交通事故時，就可以根據(jù)當事人的醫(yī)療診斷說明鑒定意外事故的傷亡情況，同時也可以通過傷況判定罪責承擔方。另外，病案的信息記錄可以作為判定醫(yī)務人員失職或是治療不當?shù)淖C據(jù)，能夠很好地維護和保障病人的合法權益。

2 病案保存和保護中的常見問題

2.1 灰塵覆蓋

通常情況下，這些病案都存放在密集檔案架上，并沒有進行密封保存，放置時間一長，便會覆蓋上大量的灰塵。病案上覆蓋灰塵其實并不是嚴重的問題，一般不引起病案的直接損壞。但長時間的灰塵堆積說明病案管理工作不到位，病案資料使用率低，無人管理。

2.2 管理不當

除了灰塵覆蓋，在病案保存過程中，由于管理人員管理不當引發(fā)的問題很多。主要有以下幾種：第一種，病案出現(xiàn)折痕、卷曲。這通常是因為庫房管理人員沒有按照規(guī)范的操作方法進行抽取和擺放。第二種，病案破損。這種情況發(fā)生的原因主要有3個方面。首先，病案人員整理失誤，這是由于部分病案管理人員在裝訂時忽略了病案紙張的規(guī)格和材質(zhì)；其次，由于管理人員操作粗放，在搬動或拿取病案時，動作粗魯極易對病案形成物理損壞。再次主要由于病案人員或醫(yī)務人員過失。通常出現(xiàn)在病案翻看、轉(zhuǎn)交、歸檔的過程中，由于人為因素導致撕破。第三種，病案粘連。由于庫房溫度、濕度等的原因，管理人員未進行及時處理，導致紙張潤濕，引起粘連。

2.3 微生物侵害

在傳統(tǒng)的病案管理中，會出現(xiàn)蟲蝕、鼠咬等情況。隨著庫房環(huán)境改善，這些情況已經(jīng)少見。然而，新的生物侵害卻出現(xiàn)了。霉菌、細菌等各種微生物對病案的侵害越來越嚴重。部分霉菌分生速度極快，且顏色綺麗，一旦沾染在病案上就很難去除。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)院病案中，73%的病案都存在微生物污染現(xiàn)象。不同大小的霉斑對病案造成了或大或小的影響，有的直接遮蓋病歷的關鍵信息，有的則將字跡顏色弱化，影響辨認。除此之外，醫(yī)務人員或病案研究者對病案進行翻閱和查看時，接觸大量的霉菌、細菌等微生物，健康也會受到一定的影響。微生物不僅對病案保護和存放有著極大的危害，還會間接影響人們的身體健康。

2.4 缺乏防火意識

保存地的防火問題是整個病案保存中最為重要的部分，無論病案存放的多么整齊、干凈或是完美，一旦庫房著火，所有病案都將無法挽救。大多數(shù)醫(yī)院都沒有防火意識。在病案管理改革工作中也只是一味強調(diào)病案的常規(guī)管理，鮮有提到防火問題。更有甚者，部分醫(yī)院的病案庫房連最基本的滅火設備都沒有。病案保存令人擔憂。

3 病案保存和保護的具體措施

3.1 加強庫房建設

庫房的選擇、設備配置等各方面都影響著病案的存放和使用。首先，庫房選擇方面。病案保存的地方必須保持干燥，隔離火源，且地勢高于地下水，便于排水通風。醫(yī)院盡量不要將病案庫房設置在地下樓層，也不要挨近機電、儀器等各種設備。其次，庫房設計方面。病案庫房的設計必須建立在使用的基礎上，同時要兼顧醫(yī)院實際的經(jīng)濟實力[1]。其三，庫房設備方面。滅火器是病案庫房建設中必不可少的設備，能夠有效預防火災。同時，空氣自動調(diào)節(jié)器、空氣智能除濕機的安裝也對病案的保存工作有非常重要的實際作用，能夠有效調(diào)節(jié)空氣濕度和溫度，使庫房始終保持既不干燥也不潮濕的理想狀態(tài)。其四，庫房防護方面。為了避免庫房進水、潮濕等情況發(fā)生，醫(yī)院可以在庫房外圍抹上水泥砂漿，并將庫房勒腳部位加厚。其五，安全警報方面。醫(yī)院可以安裝煙霧報警器，有利于醫(yī)務人員及保安人員對火災情況快速做出反應，這不僅是對病案資料的保護，也是對整個醫(yī)院的保護。長遠來看，無論是對病案保存，還是醫(yī)院發(fā)展，加強病案庫房的建設都是有必要的，也是值得的。

3.2 規(guī)范病案相關操作

在具體的病案相關工作過程中，無論是醫(yī)務人員還是管理人員，都應該嚴格按照病案要求進行規(guī)范操作。首先，臨床醫(yī)生、護士等進行病案書寫時，必須使用規(guī)定的紙和筆。而鉛筆、水性筆、圓珠筆等是禁止使用的。其次，醫(yī)務人員接觸病案時，必須保持雙手干燥。避免弄濕病歷，導致字跡暈開。其三，庫房人員接收病案時，必須對庫房進行除塵、消毒。在進行這類工作時，工作人員還應該規(guī)范穿戴服裝、鞋套和帽子[2]。其三，庫房人員對病案進行歸檔管理時，必須對病案進行嚴格密封。常規(guī)的密封方式有兩種，一種是將病案直接平放于密封式病案架，另一種是將病案裝入檔案密封袋。前者簡單方便，需要避免病案之間累積堆放、相互擠壓；后者則相對復雜，需要將病案分類放入密封袋。

3.3 加強病案管理

為了提升病案保存和保護的效率，各大醫(yī)院必須加強病案管理。首先，必須加強人們的檔案管理意識。無論是醫(yī)院院長、主任，還是主治醫(yī)師、護士，甚至是保安、清潔人員，都應該具備病案管理意識。對此，醫(yī)院應該定期召開病案研討會，要求全體工作人員都要參加。針對由于值班或工作確實無法離開崗位參加會議的工作人員，必須進行會議內(nèi)容學習，并嚴格遵守會議要求。其次，提升檔案管理的質(zhì)量和水平。為了快速提升病案管理的質(zhì)量和水平，醫(yī)院領導可以抽選院長、主任、特級醫(yī)師等組成相應的病案管理監(jiān)督會，不定期對眼科、鼻科、神經(jīng)科等進行病歷抽查。同時，醫(yī)院還應該建立專門的病案質(zhì)量檢控單位，由醫(yī)院的高素質(zhì)、高水平病案管理人才專門負責。其三，優(yōu)化檔案管理方式。由于紙質(zhì)檔案的特殊性，需要大量的存儲空間。對此，可以將病案資料刻錄成光盤，既能大量節(jié)省存儲空間，又能保證資料的長期有效。作為醫(yī)院管理中不可或缺的部分，病案管理的質(zhì)量和水平能夠明顯體現(xiàn)出醫(yī)院的整體水平。因此，加強病案管理，提高病案管理水平和質(zhì)量，不僅是病案管理的最終目的，也是整個醫(yī)院建設和發(fā)展的重要內(nèi)容[3]。

3.4 重視庫房防火

基于病案資料都是紙質(zhì)材料，其保存和保護過程中就必須格外重視防火。對此，醫(yī)院可以從以下幾個方面進行重點防范。第一，利用耐火能力極強的非燃燒體進行病案庫房構建，并設置防火墻，安裝防火門。這樣能夠有效防范外來火勢的蔓延，能最大程度地避免外來火源引發(fā)的火災。第二，制定明確的病案庫房存放條例。明令禁止庫房存放各種危險品，尤其是容易燃燒的、爆炸的物品必須遠離庫房。第三，制定嚴格的人員管理制度。管理人員嚴禁在病案庫房及其附近吸煙或使用明火。管理人員必須嚴格遵守病案相關管理制度，并認真執(zhí)行。第四，定期維護、檢修、升級防火設備。常用滅火器都具有一定的保存期限，必須定期進行檢查或更新[4]。另外，醫(yī)院也可以將原有滅火器更換成不導電、無殘留的新型氣體滅火劑。使滅火設備隨時處于最佳狀態(tài)，才能確保火災發(fā)生時，這些防火設備能夠出色地完成工作任務。

4 結語

綜上所述，病案作為醫(yī)療水平進步和發(fā)展的重要評估依據(jù)，必須對其進行系統(tǒng)、完善的管理，保證其完整性和原始性。因此，在實際工作中，必須徹底執(zhí)行上述的措施，才能最大程度地對病案進行保存和保護，從而實現(xiàn)病案的可持續(xù)管理和科學性保存。

[1]胡萍芳.談地下庫房病案保護存在問題與對策[J].中國病案,2011（6）:10-11.

[2]李軍.病案管理規(guī)范化之思考[J].中國病案,2010（6）:6，11.

[3]蘇日娜,崔鴻江.病案管理的現(xiàn)狀與改進措施[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013（2）:137-138.

[4]穆蘭.淺談病案管理中對病案的保護[J].大家健康(學術版),2013（10）:191-192.