縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力結(jié)構(gòu)的理論建構(gòu)

張繼鵬

泰山醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東泰安 271000

2015年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于全面推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，提出全面推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，并把“提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力”單獨列出，這說明縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力遠未滿足患者的需求。

自縣級公立醫(yī)院改革以來，學(xué)術(shù)界對提升縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力進行了很多的研究，但主要集中在“對策性”的研究，即“怎么做”的問題。其中既有實踐性的經(jīng)驗總結(jié)，也有建議性的理論對策。但是對于究竟什么是縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力以及縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力的構(gòu)成缺乏理論性的研究。比如縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力由哪些子能力構(gòu)成？哪些子能力的影響更大？只有明確了這些問題，才能夠更有針對性地提高縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力。而對這些問題學(xué)術(shù)界一直沒有統(tǒng)一的定論。本文將對縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力的定義和結(jié)構(gòu)進行探討。

1 縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力的概念

聯(lián)合國發(fā)展項目組（Unitied Nations Development Programme，UNDP）認為，能力是指個體、組織或系統(tǒng)有效地、持續(xù)地和高效地執(zhí)行其職能的本領(lǐng)和力量[1]?？h級公立醫(yī)院服務(wù)能力概念的界定也必須要以其職能為基礎(chǔ)。據(jù)此，縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力就可以界定為有效地和持續(xù)地執(zhí)行其職能的本領(lǐng)和力量。

2 建構(gòu)縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力結(jié)構(gòu)的依據(jù)

2.1 建構(gòu)縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力結(jié)構(gòu)的理論依據(jù)

2.1.1 企業(yè)能力理論 醫(yī)院與企業(yè)無論在經(jīng)營宗旨還是具體運營上有很多不同，但是作為社會系統(tǒng)中的組織，他們都要不斷發(fā)展和成長。而為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，都需要以資源為基礎(chǔ)，都涉及資源的籌集和整合，都需要開展內(nèi)部的計劃、組織、協(xié)調(diào)等管理活動?？h級公立醫(yī)院是實現(xiàn)政府整體醫(yī)療改革中的一環(huán)，執(zhí)行政府賦予它的衛(wèi)生事務(wù)，其發(fā)揮的微觀功能更強。因此，借鑒企業(yè)的能力理論對縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力進行研究不僅是可行的，而且是必要的。

2.1.2 政府能力理論 醫(yī)院和政府一樣，運行同樣需要資源，同樣面臨資源的籌集和分配。縣級公立醫(yī)院是政府實行一定福利政策的事業(yè)單位，是政府公益性衛(wèi)生政策的執(zhí)行者?？h級公立醫(yī)院的運營要符合公益性的要求，所提供的服務(wù)和產(chǎn)品很多都具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)。目前政府為了更好地滿足人們的衛(wèi)生服務(wù)需求進行醫(yī)療體系改革，縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)是這項改革中的重要環(huán)節(jié)?？梢哉f縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力的水平影響著政府服務(wù)能力的水平。反過來，政府制定醫(yī)改政策，負責(zé)整個醫(yī)療改革的頂層設(shè)計，政府推行醫(yī)改的能力又決定著縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力。因此，在研究縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力時借鑒政府能力理論也是必要的。

2.1.3 顧客價值理論 隨著醫(yī)療體系改革的不斷推進，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的市場化特征越來越明顯?；颊呤轻t(yī)院的顧客。醫(yī)院與其顧客（患者）之間的交互關(guān)系現(xiàn)在越來越成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的核心問題。醫(yī)院如果能夠為顧客創(chuàng)造出更多的價值，就會吸引更多的顧客，產(chǎn)生更高的顧客滿意，形成更牢固的顧客忠誠，顧客就會給醫(yī)院創(chuàng)造出更多的價值?？h級公立醫(yī)院的服務(wù)能力建設(shè)中當(dāng)然包含創(chuàng)造出更多的顧客價值在內(nèi)。因此在研究縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力時還要借鑒顧客價值理論。

2.2 建構(gòu)縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力結(jié)構(gòu)的實踐依據(jù)

2.2.1 政府政策 縣級公立醫(yī)院是政府醫(yī)療衛(wèi)生政策的執(zhí)行者，這就要求在界定縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力的結(jié)構(gòu)時必需要考慮外部的政策性因素，也就是政府在推行縣級公立醫(yī)院改革以來的相關(guān)政策。在這些政策文件中體現(xiàn)了政府對縣級公立醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮什么樣的功能、在整個醫(yī)療體系中的地位以及期望的最新進展，也體現(xiàn)了對其服務(wù)能力的最新要求。

在最新出臺的《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》中明確了縣級公立醫(yī)院的功能定位，即縣級公立醫(yī)院主要承擔(dān)縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，負責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，開展傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作[2]。縣級公立醫(yī)院的功能定位是建構(gòu)其服務(wù)能力的基礎(chǔ)。

2.2.2 研究實踐 目前學(xué)術(shù)界關(guān)于縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力的理論構(gòu)成并沒有統(tǒng)一的定論。許多學(xué)者都著重于操作層面，具體策略方面。分別以“醫(yī)院能力”和“縣級醫(yī)院能力”為標(biāo)題、通過知網(wǎng)、萬方和維普進行搜索，發(fā)現(xiàn)明確提出醫(yī)院服務(wù)能力理論結(jié)構(gòu)的文獻不多。劉磊[3]認為縣級醫(yī)院服務(wù)能力主要由醫(yī)療服務(wù)能力、衛(wèi)生人力培養(yǎng)能力、培訓(xùn)能力和科研能力四個方面構(gòu)成；張帆[4]認為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力主要由支撐能力、帶動能力、保障能力三個方面決定；賈佩福[5]認為縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力主要有診療能力、醫(yī)療質(zhì)量安全控制能力和科研創(chuàng)新能力三個構(gòu)成部分。除了上述明確提出醫(yī)院服務(wù)能力構(gòu)成要素的代表性文獻之外，還有很多學(xué)者從多個角度對醫(yī)院服務(wù)能力進行了研究。綜觀這些研究都涉及了床位、人力、房屋等資源評價；信息化建設(shè)；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；患者至上的服務(wù)理念等因素。

3 縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力結(jié)構(gòu)的理論建構(gòu)

3.1 資源獲取能力

資源是醫(yī)院提供衛(wèi)生服務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，我國80%的醫(yī)療資源在城市，而城市里80%的醫(yī)療資源又在大醫(yī)院[6]。因此，長期以來，縣級醫(yī)院普遍面臨資源缺乏的困境。首先面臨的就是資金嚴重短缺問題。目前，縣級公立醫(yī)院補償主要由服務(wù)收費、政府補助和藥品加成三個部分構(gòu)成。縣級公立醫(yī)院改革全面推開后，藥品加成被完全取消，醫(yī)院補償將只能由服務(wù)收費和政府補助兩部分來實現(xiàn)。然而，由于縣級政府財政緊張的約束，沒有能力投入更多的資金進入縣級公立醫(yī)院。另外，由于縣級公立醫(yī)院的公益性特點和縣域內(nèi)居民的消費能力限制，也決定了醫(yī)療服務(wù)價格不可能大幅度的提高。資金缺乏已經(jīng)成為制約縣級公立醫(yī)院發(fā)展的 “瓶頸”。其次，縣級公立醫(yī)院還面臨著人才短缺和流失的雙重困難。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會日前完成一份調(diào)研報告顯示，我國超六成縣級公立醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人才數(shù)量難以滿足醫(yī)療服務(wù)需求，“人荒”跡象日漸加劇[7]。

而目前，醫(yī)療服務(wù)市場中激烈的競爭又要求縣級公立醫(yī)院不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平、不斷改善就醫(yī)環(huán)境、不斷完善醫(yī)療服務(wù)。要實現(xiàn)這些目標(biāo)，都需要大量的資金和優(yōu)秀人才。因此，縣級公立醫(yī)院如何獲取更多的資源，將嚴重制約其自身服務(wù)能力的進一步提升。

3.2 資源配置能力

資源是支撐醫(yī)院各項職能發(fā)揮的各種要素的總和。資源總量對于醫(yī)院的發(fā)展固然重要，但是能夠?qū)⒒I集到的資源高效利用對于醫(yī)院來講更加重要。資源是相對稀缺的，有效的資源配置就能夠利用有限的資源生產(chǎn)出更多的衛(wèi)生服務(wù)?？茖W(xué)合理的資源配置可以大大提高醫(yī)院資源的利用效率，從而有助于提升醫(yī)院的競爭力。

3.3 經(jīng)營能力

雖然公立醫(yī)院是屬于公益性的醫(yī)療事業(yè)單位，決定了他只能微利經(jīng)營，但是在市場經(jīng)濟條件下，尤其是在政府財政投入不足的情況下，公立醫(yī)院還需要自負很多發(fā)展所需的投入，決定了公立醫(yī)院也必須要重視醫(yī)院的經(jīng)營。隨著醫(yī)改的不斷深入，縣級公立醫(yī)院的獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)將會逐步落實。這就要求縣級公立醫(yī)院必須不斷增強自生能力?？h級公立醫(yī)院必須在現(xiàn)有基礎(chǔ)上改進服務(wù)、提高質(zhì)量、控制成本等來有效降低醫(yī)院運行的成本，實現(xiàn)管理效率的提升，增強醫(yī)院自主經(jīng)營能力[8]。

3.4 協(xié)同能力

協(xié)同能力是指協(xié)調(diào)兩個或者兩個以上的不同資源或者個體，協(xié)調(diào)一致地完成某一目標(biāo)的能力[9]。在一個地區(qū)內(nèi)，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)的所有資源或者個體，都在為不斷完善本地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系、提高人們的健康水平這一共同的目標(biāo)而努力。區(qū)域醫(yī)療協(xié)同是解決各醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療資源交換與共享的有效途徑，對優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、降低協(xié)同成本、推動區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)新模式具有重要意義[5]。作為城鄉(xiāng)醫(yī)療體系連接的樞紐，縣級公立醫(yī)院如何更好地發(fā)揮區(qū)域內(nèi)的協(xié)同作用就顯得尤為重要?？h級公立醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)當(dāng)然包括自身協(xié)同能力的建設(shè)和不斷提高。

3.5 醫(yī)療服務(wù)能力

“縣級公立醫(yī)院主要承擔(dān)縣域居民的常見病、多發(fā)病診療”這一功能定位，決定了提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)是縣級公立醫(yī)院的首要職責(zé)?？h級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的高低將直接影響到農(nóng)村居民健康公平性、可及性的改善和健康素質(zhì)的提高[11]。而目前，縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平不能滿足人們的需求，縣域內(nèi)居民紛紛到上級大醫(yī)院就診已經(jīng)是一個不爭的事實。為了實現(xiàn)老百姓大病不出縣，把90%的病人留在縣域范圍內(nèi)這一目標(biāo)，就必須要加強縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力建設(shè)。縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)是縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)中的關(guān)鍵，也是切實緩解老百姓“看病難、看病貴”的關(guān)鍵。

3.6 信息化建設(shè)能力

在我國關(guān)于縣級公立醫(yī)院的相關(guān)政策文件中[2，11]，都明確提及了要加強縣級公立醫(yī)院的遠程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)、信息化建設(shè)的要求。加強信息化建設(shè)、立信息化平臺是充分發(fā)揮縣級公立醫(yī)院在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中上聯(lián)下通作用的重要前提。通過建立信息化平臺，上可以與對口支援的大型醫(yī)院相連，下可以與下級指導(dǎo)的基層醫(yī)療機構(gòu)相連。同時還可以與新農(nóng)合等系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息共享，積極推進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源整合和業(yè)務(wù)協(xié)同。此外，還可以通過推行預(yù)約診療、電子病歷、在線咨詢等方式積極鼓勵患者參與診療活動，更好地為患者服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)院和患者之間的良性互動。

3.7 危機處理能力

醫(yī)院的危機是指對醫(yī)院正常運營或者醫(yī)院聲譽造成影響的事件[12]。職業(yè)的特殊性、病情的復(fù)雜性和不可預(yù)見性，決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險的職業(yè)領(lǐng)域[5]。近年來，愈演愈烈的醫(yī)患沖突已經(jīng)成為典型的醫(yī)院危機事件。危機事件的發(fā)生對于醫(yī)院的影響是全方位的，甚至?xí)绊懙结t(yī)院的生存和發(fā)展。隨著農(nóng)村居民生活水平的提高，農(nóng)村居民的健康意識和法律意識也在逐漸增強，縣級公立醫(yī)院也會面臨各種危機事件?？h級公立醫(yī)院的危機處理能力，既包括事前如何有效防止危機的發(fā)生，也包括危機發(fā)生后如何有效地化解。

[1]張萍.農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力的評價研究[D].長春：吉林大學(xué)，2014.

[2]國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/08/content_9710.htm.

[3]劉磊.西部縣級醫(yī)院服務(wù)能力現(xiàn)狀研究[D].濟南：山東大學(xué)，2010.

[4]張帆.基于平衡計分卡的公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2005.

[5]賈佩福.某省縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評價研究[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2012.

[6]縣醫(yī)院：有望解決資金荒[EB/OL].中國產(chǎn)經(jīng)新聞，http://finance.sina.com.cn/chanjing/cyxw/20090408/21086078542.shtml.

[7]縣級醫(yī)院人才虹吸現(xiàn)象嚴重[EB/OL].http://www.g-medon.com/Item.aspx?id=33253.

[8]俞強.醫(yī)改背景下優(yōu)化縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的探討[J].中國醫(yī)院，2015（2）：40-42.

[9]高亞楠，馬勇.主題酒店競爭優(yōu)勢來源探討[J].企業(yè)導(dǎo)報，2013（1）：112-113.

[10]杜欣，王毅琳，李剛榮.區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)模式與協(xié)同平臺建設(shè)關(guān)鍵技術(shù)研究[D].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014（4）：38-40.

[11]關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案的通知[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201408/e17df 24fa4354724bc7b0c23539f3e6c.shtml.

[12]許樹強 陸洋.現(xiàn)代醫(yī)院危機管理初探[J].中國衛(wèi)生，2003（9）：25-26.