做好病案管理工作的醫(yī)學(xué)倫理原則與對(duì)策

劉曉青，劉宏頎，劉曉雷

(1第四軍醫(yī)大學(xué)馬克思主義與人文學(xué)院，陜西 西安 710032，tiantian20041105@163.com; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)教部，陜西 西安 710032)

做好病案管理工作的醫(yī)學(xué)倫理原則與對(duì)策

劉曉青1，劉宏頎1，劉曉雷2*

(1第四軍醫(yī)大學(xué)馬克思主義與人文學(xué)院，陜西 西安 710032，tiantian20041105@163.com; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)教部，陜西 西安 710032)

病案管理中應(yīng)當(dāng)遵循知情同意、自主、保密、有利于患者、公正等醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，落實(shí)在具體工作中，體現(xiàn)為程序規(guī)范、服務(wù)適度、病案完整。為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，應(yīng)當(dāng)規(guī)范病案書寫，健全病案管理監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，同時(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。

病案管理;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);知情同意;患者隱私;醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

病案管理工作是醫(yī)院管理工作的重要組成，能夠客觀、真實(shí)、完整記錄患者的病情變化以及醫(yī)生的診治過(guò)程，反映了醫(yī)生、護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備和診療水平。病案管理人員應(yīng)按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的要求，做好病案管理工作，服務(wù)醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善。

1 病案管理中應(yīng)遵循的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則

1.1 知情同意與自主

知情同意與自主是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律、法規(guī)、條例中，都對(duì)其作了相關(guān)規(guī)定。

患者入院，醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)診，全面了解患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，不能主觀編造患者的信息。這些工作完成后，醫(yī)生要本著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的知情同意原則和尊重原則，讓患者查閱，糾正記錄中的部分偏差，并要求患者或者其家屬簽名以保證患者的知情同意。［1］

患者入院后，在實(shí)施治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要向患者提供包括檢查手段、診斷結(jié)論、治療方案、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面的真實(shí)、全面、充分的信息，尤其是診斷方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險(xiǎn)及不可預(yù)見(jiàn)的意外等情況，要使患者或其家屬經(jīng)過(guò)深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)的方式表達(dá)其接受或拒絕此種治療方案的意愿或承諾，在患方明確承諾后才可最終確定和實(shí)施擬定的治療方案。這一過(guò)程中要充分尊重患者的自主權(quán)，滿足患者的合理要求，在符合規(guī)定的前提下按照患者自主選擇的方案實(shí)施治療。

上述有關(guān)問(wèn)診、診斷、治療資料以及需要患者簽署的知情同意書等在治療結(jié)束后，都要以紙質(zhì)形式或者電子病案形式由病案管理部門管理。因此，相關(guān)的醫(yī)療文書中，凡涉及知情同意的有關(guān)記錄，必須完備并符合規(guī)范。

1.2 保密和有利于患者

病案中不僅有患者的基本信息，還因?yàn)榧膊≈委煹男枰?，在病案記錄中?duì)患者的一些隱私都會(huì)有詳細(xì)的記載。［2］而其中有的信息，患者并不希望太多的人知道。因此，本著為患者保密和維護(hù)患者利益的原則，病案管理人員不能隨意公開患者病案，更不能隨便交予他人。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》中規(guī)定，應(yīng)尊重患者，保護(hù)患者的隱私。隱私權(quán)是公民的一項(xiàng)法律和道德權(quán)利，必須受到保護(hù)。一份病案在其產(chǎn)生過(guò)程中除了診治患者的醫(yī)護(hù)人員外，還有其他人可以看到，其播散面就更廣，泄露患者隱私的途徑也在擴(kuò)大。另外，由于目前的電子病案共享性強(qiáng)，安全性差，隨著推廣，電子病案中患者的隱私被泄露的可能性更大。作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)恪守醫(yī)學(xué)倫理原則，保護(hù)患者的隱私，維護(hù)患者合法權(quán)益，［3］不得將患者的醫(yī)療秘密和健康隱私透露給無(wú)關(guān)人員。

1.3 公正

醫(yī)療公正是指每個(gè)公民都有平等就醫(yī)的權(quán)利，即享有參與衛(wèi)生資源的分配和使用的權(quán)利。在醫(yī)療實(shí)踐中，公正不僅指形式上的公正，更強(qiáng)調(diào)內(nèi)容的公正。

在病案書寫中，應(yīng)充分體現(xiàn)公正原則。不論患者的病種、職業(yè)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)收入、性別、民族、膚色等有何差異，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)一視同仁，本著公正的原則，按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真、完整的記錄關(guān)于患者整個(gè)治療過(guò)程的相關(guān)信息。病案管理人員在病案歸檔時(shí)，也不能因?yàn)榛颊叩母鞣N差異或者因?yàn)榭剖业牟町惗鴧^(qū)別對(duì)待，都要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定對(duì)病案進(jìn)行檢查，做好登記、管理工作，以維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益。

病案全面、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過(guò)程，是法律依據(jù)的第一手材料，是處理醫(yī)療糾紛、傷殘事故等的重要依據(jù)，病案管理科室能否提供一份真實(shí)、完整、原始的病案資料，也考驗(yàn)著醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)患者的社會(huì)公正性。［4］

2 醫(yī)學(xué)倫理原則在病案管理中的具體體現(xiàn)

2.1 程序規(guī)范

診療結(jié)束后，病案由病案管理科室保管。一般來(lái)說(shuō)，有時(shí)可能因?yàn)獒t(yī)患糾紛、患者查閱、教學(xué)科研需要等，會(huì)有相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門或者個(gè)人前來(lái)提取病案，此時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范的程序?qū)嵤┕ぷ鳌?/p>

程序規(guī)范是病案管理的一項(xiàng)基本原則。在具體的工作中，如果患者本人前來(lái)查閱病案，病案管理人員要嚴(yán)格遵循病案管理制度，嚴(yán)格審查患者身份，保護(hù)患者隱私，尊重患者的知情權(quán)。

如果患者的近親屬、患者代理人或者保險(xiǎn)公司等非患者本人查閱病案時(shí)應(yīng)遵守相應(yīng)程序。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的規(guī)定，申請(qǐng)復(fù)制病歷資料可以為患者代理人、死亡患者近親屬或其代理人或者保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但必須提供相關(guān)的患者、其近親屬及其代理人的有效身份證明及申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料;申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

2.2 服務(wù)適度

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格管理病案，除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門同意后方能查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

2.3 病案完整

病案書寫的質(zhì)量，不僅影響病案管理的質(zhì)量，也關(guān)系到醫(yī)院管理的水平，而病案完整性是其中一項(xiàng)最基本的要求。但有時(shí)由于個(gè)別醫(yī)護(hù)人員工作的疏忽，會(huì)導(dǎo)致病案存在一定缺陷，影響病案的歸檔、管理。主要表現(xiàn)在以下方面:病案首頁(yè)不完整、不準(zhǔn)確;病案原始資料不全;病案書寫字跡潦草，難以辨認(rèn)歸檔;病案失真;診斷書寫不規(guī)范;護(hù)理記錄遺漏等。［5］

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。應(yīng)如實(shí)反映病人的病史，描述要準(zhǔn)確無(wú)誤，分析要科學(xué)有序，記錄要及時(shí)清楚?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定:醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件及隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的要進(jìn)行處罰，構(gòu)成犯罪的應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。

所以，病案管理人員在工作中，應(yīng)本著維護(hù)患者權(quán)益的原則，督促醫(yī)務(wù)人員按照相關(guān)倫理學(xué)要求，做好病案的書寫工作。

3 進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理的對(duì)策

3.1 規(guī)范病案書寫

醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識(shí)病案的價(jià)值，注重病案的形成質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員要強(qiáng)化病案書寫規(guī)范培訓(xùn)，從病案書寫的基本要求入手，熟練掌握病案書寫規(guī)范和病案質(zhì)量管理中的有關(guān)內(nèi)容。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部門的要求，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求書寫病案，醫(yī)院要科學(xué)實(shí)施、定期檢查，以更好地維護(hù)患者利益，加強(qiáng)病案管理。

3.2 建立健全病案管理監(jiān)督體制

在病案管理方面，醫(yī)院可建立三級(jí)監(jiān)控體系，控制好病歷書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)，以使病歷書寫的每個(gè)環(huán)節(jié)都能有效銜接，力爭(zhēng)做到醫(yī)療工作與病案書寫同步完成。一級(jí)監(jiān)督是科室監(jiān)控，是病案質(zhì)量的決定環(huán)節(jié)，科室監(jiān)督小組由科主任、總住院醫(yī)師等人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)本科室每份出院病案信息內(nèi)涵質(zhì)量和格式質(zhì)量的再審核，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。實(shí)行責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，醫(yī)療及護(hù)理記錄質(zhì)量責(zé)任到人。組織醫(yī)護(hù)人員參加病歷質(zhì)量控制培訓(xùn)，掌握質(zhì)控與書寫標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)科室監(jiān)控能及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，適時(shí)整改，提高病案信息質(zhì)量。二級(jí)監(jiān)督是院級(jí)監(jiān)控，是保證病案質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由病案質(zhì)量管理委員會(huì)組織成員定期或不定期對(duì)各科病案進(jìn)行監(jiān)督。檢查組成員按病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科病案信息的內(nèi)涵和格式質(zhì)量、書寫規(guī)范進(jìn)行更深層次更嚴(yán)格的監(jiān)控，對(duì)評(píng)估缺陷及打分結(jié)果匯總復(fù)核，不達(dá)標(biāo)的內(nèi)容記錄在案，發(fā)出病歷整改通知單，考評(píng)結(jié)果每月通報(bào)，按獎(jiǎng)罰制度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。三級(jí)監(jiān)督為病案科質(zhì)控，是病案信息質(zhì)量的終末質(zhì)控，是對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)控的補(bǔ)充和驗(yàn)收。通過(guò)對(duì)各個(gè)工作流程實(shí)行監(jiān)控，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每份住院病案進(jìn)行終末檢查和評(píng)分，統(tǒng)計(jì)出一級(jí)病案率。通過(guò)層層把關(guān)，級(jí)級(jí)落實(shí)，使病案質(zhì)量監(jiān)督由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的基本義務(wù)之一，就是“樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)?！贬t(yī)院要堅(jiān)持以人為本，堅(jiān)持救死扶傷、防病治病的宗旨，發(fā)揚(yáng)大醫(yī)精誠(chéng)和人道主義精神，恪守醫(yī)德，嚴(yán)格自律，以病人為中心，關(guān)愛(ài)生命。

醫(yī)護(hù)人員及病案管理人員應(yīng)將這一理念融入到病案管理工作中，提高管理水平，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使病案信息工作得到新的提升。要通過(guò)各種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增加醫(yī)學(xué)人文知識(shí)，提高人文關(guān)懷意識(shí)和醫(yī)德水平。變以往“患者需要服務(wù)”的理念為“主動(dòng)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”。醫(yī)務(wù)人員要尊重患者的人格尊嚴(yán)，平等對(duì)待每一位患者。醫(yī)護(hù)人員及病案室工作人員要切實(shí)提高自身素質(zhì)，以病人為中心，從方便患者的角度出發(fā)，使醫(yī)患雙方在尊重、理解、關(guān)懷的基礎(chǔ)上，做到為病人提供溫馨、周到的人性化服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效提高病人對(duì)醫(yī)療和病案服務(wù)的滿意度。

3.4 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)

醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員都應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)掌握與病案相關(guān)的各種法律、條例，熟悉《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，更好地為臨床醫(yī)療、教學(xué)科研和患者服務(wù)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。［6］醫(yī)院及各科室定期進(jìn)行相關(guān)的法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》等，嚴(yán)格按照要求及時(shí)規(guī)范地完成病歷書寫。避免因病歷書寫問(wèn)題引發(fā)的醫(yī)療糾紛。各科室質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，杜絕差錯(cuò)，復(fù)印的病歷所需內(nèi)容要完整，能夠提供客觀的法律依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員要重視病案的法律意義，同時(shí)主動(dòng)熟悉一些關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)理賠、司法鑒定等所需材料的相關(guān)知識(shí)，在復(fù)印時(shí)要了解用途，根據(jù)所需不同進(jìn)行復(fù)印，既減少不必要的內(nèi)容又使病歷得到有效利用。

［1］ 譚均元，李慶虹，山麗梅，等.病案管理中的醫(yī)學(xué)倫理［J］.中國(guó)病案，2014，15(9):4－5

［2］ 余紅星，楊漢東.住院病案與患者隱私保護(hù)研究［J］.中國(guó)病案，2010，11(5):18－20.

［3］ 莫蘭，郭玲，單艷.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中保護(hù)患者隱私的思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26 (4):496－497.

［4］ 周脈更，程少榮.病案管理與醫(yī)學(xué)倫理［J］.科技視界，2013，(21):173.

［5］ 周文慶.克服病案缺陷的倫理對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2000，73(5):37－38.

［6］ 杜曉曦，鄧英梅，劉春玲.病案復(fù)印中的人性化服務(wù)［J］.中國(guó)病案，2010，11(5):20－21.

〔修回日期 2015－01－24〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Principles and Countermeasures for Medical Record Management

LIU Xiaoqing1，LIU Hongqi1，LIU Xiaolei2
(1 School of Marxism and Humanism，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，China，E－mail:tiantian20041105@qq.com;2 Department of Medical Teaching and Affaires，Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，China)

Medical record management should follow the medical ethics principles such as the informed consent，independence，confidentiality，in favour of patients，justice and so on.The implementation of these principles requires program specification，service moderate principle and medical record integrity.The authors also put forward the countermeasures to further improve the medical record management，it should standardize the medical record writing，establish and improve the medical record supervision system，strengthen the education of medical ethics of medical personnel，at the same time，strengthen the legal consciousness of medical staff.

Medical Record Management;Medical Ethics;Informed Consent;Patients'Privacy;Medical Ethics and Practice

R－052

A

1001－8565(2015)02－0220－03

2014－09－28〕

* 通訊作者，E－mail:526356021@qq.com