血管擴(kuò)張劑治療慢性心力衰竭的臨床治療

【摘要】目的　探討血管擴(kuò)張劑治療慢性心力衰竭常用藥物與效果。方法　選取2013年1月～2014年6月收治的慢性心力衰竭患者30例使用血管擴(kuò)張劑治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果 30例慢性心力衰竭患者治療后病情均有不同程度的緩解，治愈11例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效1例，總有效率96.6%。結(jié)論 心臟作功更直接地取決于外周循環(huán)的狀態(tài)，對(duì)心肌衰竭患者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑就是為了直接來(lái)影響決定患者癥狀的兩個(gè)參數(shù)LVFP及心排血量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.192

作者單位：150000 哈爾濱市道里區(qū)建國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

The Clinical Treatment of Chronic Heart Failure With Vasodilator

ZHOU Zhenghong　Health Centers in Jian Guo Community，Dao Li District，Haerbin 150000，China

【Abstract】

Objective　The commonly-used vasodilator medicine and its efficacy in treatment of chronic heart failure are to be investigated. Methods　Analyze the vasodilator medicine treatment data selected from 30 patients of chronic heart failure who are treated in hospital from January 2013 to June 2014. Results　All of 30 patients’ symptoms have been relieved to some extent after treatment; 11 patients are cured and 18 patients have an improvement in their health state，and 1 case is ineffective，the efficiency rate is up to 96.6% in total. Conclusion　Cardiac function is directly determined by its peripheral circulation condition; therefore，the aim of application of vasodilator in treatment of patients with chronic heart failure is to directly influence two parameters LVFP and cardiac output，which would affect patients’ symptoms.

【Key words】Chronic heart failure，Vasodilator，Medical treatment

正常人心臟作功取決于左室負(fù)荷狀態(tài)及其內(nèi)在收縮狀態(tài)的相互作用，而心肌衰竭者，其心肌收縮實(shí)質(zhì)上是固定的，因此，其心臟作功更直接地取決于外周循環(huán)的狀態(tài)，對(duì)心肌衰竭患者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑就是為了直接來(lái)影響決定患者癥狀的兩個(gè)參數(shù)LVFP及心排血量。血管擴(kuò)張劑用于治療心功能不全，心功能不全治療上的重要進(jìn)展之一 ［1］。血管擴(kuò)張劑的種類有許多，他們可通過(guò)擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前后負(fù)荷，從而減少心肌耗氧，改善心室功能。但是每種擴(kuò)張劑又都有它的特殊用法。

1　臨床資料

1.1　一般資料

2013年1月～2014年6月收治的慢性心力衰竭患者30例，其中男19例，女11例。年齡20～75歲，平均35歲。所有患者均符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2　方法

1.2.1　硝普鈉　用藥時(shí)間超過(guò)48 h者，需監(jiān)測(cè)血清硫氫化物的濃度，以免中毒，尤其在腎功能不良者更宜注意。一般開(kāi)始劑量為25 μg/min，以后逐漸增量可達(dá)150 μg/min，停藥前最好逐漸減量，用藥過(guò)程中勿使收縮壓下降至13.3 kPa（100 mm Hg）及舒張壓下降至8 kPa（60 mm Hg）以下。藥物應(yīng)新鮮配制并遮光靜滴。哌唑嗪作用與硝普鈉十分相似，可用于停止滴注硝普鈉，而需持續(xù)服藥的患者。一般初始劑量為1～3 mg，口服，每日3 ～4次，以后按病情需要，增減劑量。

1.2.2　硝酸鹽類制劑　一般選用長(zhǎng)效制劑二硝酸異山梨醇酯（isordil，又稱消心痛），每次10 mg，每日3～4次，服藥后5～10 min起效。30 min達(dá)高峰，維持2～4 h，這種給藥方法可起到長(zhǎng)期擴(kuò)張血管的作用，能使左室射血阻抗減低，并可降低血壓，減少心肌耗氧量；有報(bào)導(dǎo)與肼苯達(dá)嗪合用可提高療效。

1.2.3　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑　ACEI均是肽類物質(zhì)，可分為三種，卡托普利系以巰基作為鋅配位體，培哚普利以磷?；鶠殇\配位體，依那普利對(duì)ACE的抑制作用比卡托普利強(qiáng)。前者的用量為5～20 mg/d，后者的用量為12.5～25 mg/d。

2　結(jié)果

30例慢性心力衰竭患者治療后病情均有不同程度的緩解，治愈11例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效1例，總有效率96.6%。

3　討論

血管擴(kuò)張劑按其作用機(jī)制可分為直接降低血管平滑肌張力的藥物：如硝普鈉、肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽制劑。作用于血管平滑肌鈣通道而使血管擴(kuò)張的鈣通道阻滯劑，如硝苯吡啶。阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)α腎上腺素能受體的阻滯劑，如酚妥拉明和哌唑嗪。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利、依那普利、培哚普利和苯那普利。

硝普鈉為強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑，初用于高血壓急診，大量臨床實(shí)踐證明，硝普鈉為急性左心衰竭和慢性頑固性心力衰竭的優(yōu)選血管擴(kuò)張劑，對(duì)靜脈和動(dòng)脈床均有相對(duì)均衡的作用，因此它能有效地降低左室前負(fù)荷和后負(fù)荷，對(duì)血壓正常者，能使之維持在正常范圍，心率一般不增加有時(shí)反而減慢，也可降低心肌耗氧量。硝酸鹽類制劑以擴(kuò)張容量血管為主，所以主要用于減輕心臟前負(fù)荷，其對(duì)提高心輸出量的效果不如硝普鈉和酚妥拉明，可使心率輕度增快 ［2］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：ACEI能均衡地?cái)U(kuò)張阻力血管和容量血管，同時(shí)降低過(guò)度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)及交感活性，使心肌細(xì)胞膜β受體密度增高，抑制性G蛋白活性減弱，降低去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素Ⅱ循環(huán)水平，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活所致的血管收縮和水鈉潴留等不良作用，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕或防止高濃度去甲腎上腺素與血管緊張素Ⅱ?qū)π募〖?xì)胞的直接損害作用，從而延緩心功能不全的發(fā)展。臨床實(shí)踐證明，ACEI不但能改善臨床癥狀，而且可提高患者的存活率，因此，它已成為當(dāng)前治療本病的一種具有廣闊前景的藥物。ACEI雖以血管擴(kuò)張劑用于治療心功能不全，但它與上述其他血管擴(kuò)張劑不同，后者可激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，且易產(chǎn)生耐藥性，而ACEI的療效持續(xù)時(shí)間較久，不降低血鉀濃度，且可減少利尿劑用量，故作用較優(yōu)。ACEI可使心力衰竭患者左室舒張期壓力－容積關(guān)系發(fā)生有利的改變，導(dǎo)致LVFP下降，因此參數(shù)是提高運(yùn)動(dòng)耐力的最好的血流動(dòng)力學(xué)預(yù)報(bào)指標(biāo)，可望改善患者的心室舒張功能 ［3］。由于上述種種原因，目前一般已將ACEI作為所有心功能不全患者的第一線治療藥物。對(duì)無(wú)心功能不全癥狀的，心血管疾病患者，ACEI能阻止左室進(jìn)行性擴(kuò)大，并能使LVEF升高，故可作為預(yù)防心功能不全的藥物使用。

病例選擇應(yīng)適當(dāng)凡LVFP＞2～2.4 kPa（15～18 mm Hg）、CI＞2.5 L/min?m 2，而動(dòng)脈壓正?；蛏愿邥r(shí)，較宜使用，有效血容量不足，LVFP低者忌用。選擇適當(dāng)?shù)难軘U(kuò)張劑：肺充血而又無(wú)周圍灌注不足征象者，宜選用減輕前負(fù)荷藥物：低排血量周圍灌注不足，而無(wú)肺充血者，宜選用降低后負(fù)荷藥物；兼有上述二種征象者，宜選用硝普鈉或哌唑嗪。硝酸鹽類制劑半衰期短，連續(xù)和長(zhǎng)期應(yīng)用極易發(fā)生耐藥性，用于慢性心功能不全的效果尚難以肯定。使用血管擴(kuò)張劑期間，有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，不使LVFP＜12 kPa（15 mm Hg），動(dòng)脈血壓應(yīng)保持在理想水平，原有高血壓者，當(dāng)收縮壓下降超過(guò)2.67～4.0 kPa（20～30 mm Hg時(shí)），應(yīng)減量使用。