淺談小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

姬美華

鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州454003

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淺談小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

姬美華

鄭州市兒童醫(yī)院，河南鄭州454003

現(xiàn)如今，隨著對(duì)兒童疼痛機(jī)制的深入研究以及對(duì)疼痛危害性認(rèn)識(shí)的不斷提高，兒童臨床手術(shù)以后的疼痛已經(jīng)引起相關(guān)臨床研究人員的高度重視。另外，疼痛評(píng)估系統(tǒng)的日益完善，新型的鎮(zhèn)痛藥物的廣泛應(yīng)用，疼痛治療理念的全新改革以及鎮(zhèn)痛方法的不斷改進(jìn)，使兒童臨床手術(shù)以后的鎮(zhèn)痛取得了一定程度的發(fā)展，可是仍然無(wú)法達(dá)到最為理想的水平。多個(gè)階段、多種途徑以及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的模式鎮(zhèn)痛將成為小兒臨床手術(shù)以后鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展方向。

小兒；鎮(zhèn)痛；術(shù)后；疼痛機(jī)制；疼痛評(píng)估

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于兒童臨床手術(shù)以后的鎮(zhèn)痛問(wèn)題，在國(guó)際上一直存在較大爭(zhēng)議。有的相關(guān)人員認(rèn)為新生兒以及嬰幼兒雖然其損傷以及創(chuàng)傷的范圍和程度與成年人相類似，可是因?yàn)槠渖窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚沒(méi)有健全，對(duì)疼痛感覺(jué)敏感性較差，對(duì)傷害性刺激反應(yīng)不夠明顯，因此，在臨床手術(shù)以后無(wú)需采取鎮(zhèn)痛藥物。但是也有相關(guān)臨床研究人員認(rèn)為新生兒時(shí)期已經(jīng)存在一個(gè)完整的痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，可以感知疼痛，對(duì)傷害性刺激有著明顯的應(yīng)激反應(yīng)。甚至胎兒期間傳導(dǎo)疼痛感覺(jué)的神經(jīng)末梢已經(jīng)形成，當(dāng)新生兒出生的時(shí)候，采取肌注方式或者刺激跟腱都會(huì)導(dǎo)致小兒出現(xiàn)痛苦表情、啼哭以及怪臉等相關(guān)行為反應(yīng)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)心率增快、掌心出汗以及血壓升高等相關(guān)交感神經(jīng)反應(yīng)，則說(shuō)明手術(shù)以后采取鎮(zhèn)痛是非常必要的［1］。

1　術(shù)后鎮(zhèn)痛藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量管理

在上個(gè)世紀(jì)八九十年代，臨床藥師為多個(gè)臨床學(xué)科，例如，高血壓、哮喘以及糖尿病等都提供相對(duì)應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)在部分?？崎T(mén)診當(dāng)中提供藥物服務(wù)。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，藥學(xué)服務(wù)能夠使患兒的臨床療效明顯提高，使藥物造成的不良反應(yīng)以及住院費(fèi)用明顯降低［2］。1998年，ASHP（美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)）對(duì)藥師在疼痛管理當(dāng)中的作用發(fā)表了一些看法，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)認(rèn)為：病人以及臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)術(shù)后疼痛管理充分知情；臨床藥師應(yīng)該主動(dòng)參與到醫(yī)療機(jī)構(gòu)疼痛管理政策以及方案的制定以及實(shí)施；支持臨床藥師參與小兒術(shù)后疼痛管理，小兒術(shù)后疼痛管理屬于一個(gè)多學(xué)科和協(xié)作的一個(gè)過(guò)程，其包括選擇相對(duì)應(yīng)的臨床治療藥物、小兒教育、小兒簡(jiǎn)化以及持續(xù)平均臨床療效等。APS（歐美國(guó)家的術(shù)后急性疼痛服務(wù)）一般是有臨床麻醉科醫(yī)師、疼痛護(hù)士、藥師、心理醫(yī)師、外科醫(yī)師以及理療師等相關(guān)學(xué)科成員共同組成。根據(jù)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師具有疼痛藥物的處方權(quán)，允許臨床藥師為患兒開(kāi)具止痛藥物。臨床藥師有責(zé)任對(duì)新開(kāi)發(fā)的鎮(zhèn)痛藥物或者新的臨床療法給予有效性、安全性以及費(fèi)用給予評(píng)價(jià)，并且給予藥物利用研究以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，同時(shí)向藥事管理委員進(jìn)行報(bào)告，協(xié)助醫(yī)院處方集的管理［3］。除此之外，臨床藥師應(yīng)該給予全面的文獻(xiàn)檢查，然不是單一從生產(chǎn)廠家來(lái)獲得藥品的相關(guān)信息，由于藥物臨床試驗(yàn)的患兒數(shù)量存在一定的局限性，沒(méi)有辦法發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)。臨床藥師能夠從藥物相互作用、藥物穩(wěn)定性、藥品差錯(cuò)、配伍禁忌、患兒教育以及藥物不良反應(yīng)等相關(guān)方面為臨床提供相對(duì)應(yīng)的藥學(xué)支持。與此同時(shí)，臨床藥師有責(zé)任為臨床醫(yī)師提供相對(duì)應(yīng)的藥學(xué)信息，為患兒提供PCA教育。在日常臨床工作當(dāng)中，臨床藥師參與了哌替啶限制成冊(cè)，外用貼劑政策、患兒教育、藥品差錯(cuò)檢測(cè)以及處方集管理等相關(guān)工作。通過(guò)長(zhǎng)期以來(lái)的臨床藥物服務(wù)管理，PCA患兒從1998年的1 200名增加到2007年的1 710名，患兒對(duì)疼痛治療的滿意度從70%增加到90%［4］。因此，可以表明，臨床藥師能夠在疼痛管理團(tuán)隊(duì)當(dāng)中充分發(fā)揮其專業(yè)特長(zhǎng)，臨床醫(yī)師、藥師以及護(hù)士的密切配合，能夠使患兒滿意度明顯提高，使不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

2　全身鎮(zhèn)痛藥物

2.1阿片受體類

阿片類藥物應(yīng)用在大型手術(shù)小兒的手術(shù)以后鎮(zhèn)痛已經(jīng)得到一致的認(rèn)可。在監(jiān)護(hù)之下，以每小時(shí)10～30 ug/kg的劑量靜注嗎啡能夠起到良好的鎮(zhèn)痛作用，其不良反應(yīng)相對(duì)較少［5］。1～7 d以內(nèi)的新生兒，嗎啡的清除率是年長(zhǎng)嬰兒的1/3，藥物半衰期延長(zhǎng)接近1.7倍。30 d以上的足月嬰兒其嗎啡清除率與1～7歲的小兒較為接近，在給藥方式方面，相對(duì)于靜脈分次給藥，病人自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用在5歲以上的小兒得以廣泛應(yīng)用［6］。在小兒自控手術(shù)以后鎮(zhèn)痛當(dāng)中，相對(duì)于比較高的背景劑量，第一個(gè)24 h較低背景劑量的嗎啡是非常有效的，并且使其睡眠形式得到明顯改善，進(jìn)而使其發(fā)生不良反應(yīng)的幾率明顯降低［7］。

近年來(lái)相關(guān)臨床研究人員大部分將注意力集中在阿片類藥物的不良反應(yīng)預(yù)防方面。對(duì)于小兒自控鎮(zhèn)痛，在臨床手術(shù)以后采取預(yù)防性的止吐劑是非常有效等。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，氟哌啶醇應(yīng)用于成年病人的手術(shù)以后自控鎮(zhèn)痛能夠有效抑制嘔吐出現(xiàn)，可是對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)仍然需要深入研究。其他部分止吐藥物或者更加適當(dāng)?shù)倪x擇，在麻醉誘導(dǎo)單次采取diyrazine可以使發(fā)生嘔吐的幾率明顯減少。托吡西隆屬于一種長(zhǎng)效的5-經(jīng)基色胺-3受體拮抗劑可以使手術(shù)以后發(fā)生嘔吐的幾率明顯降低。因此，可以表明阿片類藥物屬于一類相對(duì)較為有效的鎮(zhèn)痛藥物，可是也會(huì)出現(xiàn)部分不良反應(yīng)。復(fù)合使用藥物則能夠在達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，使阿片類藥物使用劑量明顯減少，進(jìn)而使其發(fā)生不良反應(yīng)的幾率明顯減少［8］。

2.2非甾體抗炎藥物

其在控制兒童輕度以及中度疼痛當(dāng)中是非常關(guān)鍵的。非甾體抗炎藥物與局部神經(jīng)組織共同應(yīng)用在手術(shù)以后鎮(zhèn)痛是較為有效等。另外，非甾體抗炎藥物還經(jīng)常被應(yīng)用在手術(shù)以后鎮(zhèn)痛，可是在一定程度上減少阿片類藥物使用劑量，根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，復(fù)合非甾體抗炎藥物，能夠降低阿片藥使用劑量大30%～40%。在這一前提之下降低其相關(guān)不良反應(yīng)。非甾體抗炎藥物聯(lián)合撲熱息痛的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于分別單一采取這2種藥物的效果。非甾體抗炎藥物應(yīng)該避免應(yīng)用在6個(gè)月以下的小兒，以及脫水低血容量、凝血功能紊亂以及肝腎功能衰竭的兒童。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明［9］，非甾體抗炎藥物最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是出血，其次才是肺肝腎不良反應(yīng)。

2.3撲熱息痛

撲熱息痛在臨床當(dāng)中屬于一種常見(jiàn)的解熱鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛以及解熱作用是利用環(huán)氧化酶-3抑制下丘腦前列腺素的合成而實(shí)現(xiàn)的，撲熱息痛還能夠減少P物質(zhì)介導(dǎo)的疼痛感覺(jué)增敏。撲熱息痛的鎮(zhèn)痛效能相對(duì)較為有限，存在一定劑量的相關(guān)性，可是當(dāng)達(dá)到一定程度以后就會(huì)使藥物使用劑量明顯增加，其鎮(zhèn)痛以及解熱作用均不會(huì)明顯增強(qiáng)，根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，撲熱息痛的血漿濃度在10 ug/mL以下的時(shí)候，一般不會(huì)出現(xiàn)任何鎮(zhèn)痛作用。口服以及直腸給藥是撲熱息痛應(yīng)用在患兒最為常用的給藥方式，90 mg/（kg·d）被認(rèn)為是安全的最大給藥劑量，新生兒推薦劑量為60 mg/（kg·d）。單一撲熱息痛只能夠應(yīng)用于輕度疼痛的控制，與非甾體抗炎藥或者阿片類藥物并用，能夠應(yīng)用在大部分中度疼痛的鎮(zhèn)痛。

3　局部鎮(zhèn)痛藥物

3.1局麻鎮(zhèn)痛安全性

局麻能夠起到良好的手術(shù)以后鎮(zhèn)痛作用，并且能夠降低兒童手術(shù)以后的應(yīng)激反應(yīng)。局部鎮(zhèn)痛相對(duì)較為安全，并發(fā)癥較低，根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明［10］，首先確定患兒局麻的安全劑量指南，在1項(xiàng)含有24 000小兒局麻阻滯的前瞻性研究當(dāng)中并發(fā)癥發(fā)生率為0.9/1 000，同時(shí)并發(fā)癥全部為暫時(shí)性等，當(dāng)中50%為麻醉儀器不適宜所致。小兒局麻鎮(zhèn)痛最為常見(jiàn)的問(wèn)題就是神經(jīng)阻滯建立失敗或者阻滯維持時(shí)間相對(duì)較短。

3.2局麻的選擇

對(duì)于在局部麻醉藥物的選擇上，主要包括左旋布比卡因以及羅哌卡因所替代，這主要是因?yàn)榇罅康呐R床數(shù)據(jù)證實(shí)這兩種麻醉藥物的全身毒性較低以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較弱的特點(diǎn)，更加適用于手術(shù)以后鎮(zhèn)痛。另外，這兩種藥物可以提供相同的手術(shù)以后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)其臨床手術(shù)以后早期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯相對(duì)于布比卡因更弱，其兩種藥物之間無(wú)顯著差異。

3.3局部鎮(zhèn)痛給藥方式

局麻藥物進(jìn)行手術(shù)以后鎮(zhèn)痛有很多種方法。局部麻醉藥凝膠應(yīng)用在包皮環(huán)切手術(shù)部位以及局麻藥物滴定或者浸潤(rùn)在較小開(kāi)放創(chuàng)口均是較為簡(jiǎn)便而安全的鎮(zhèn)痛方式。另外，還有持續(xù)性周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，對(duì)于小兒手術(shù)以后的各個(gè)神經(jīng)放置持續(xù)導(dǎo)管技術(shù)已經(jīng)逐漸流行起來(lái)。傷口局部灌注局麻藥物對(duì)于骨骼抑制的供骨部位的鎮(zhèn)痛是非常明顯的，同時(shí)還可以持續(xù)性周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)。相對(duì)于前述的簡(jiǎn)易局部鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果良好，時(shí)間較長(zhǎng)，局部麻醉藥物使用劑量較少，局部麻醉藥物血漿濃度較低，波動(dòng)幅度相對(duì)較小，從而使局部麻醉藥物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

4　結(jié)語(yǔ)

在胎兒時(shí)期脊髓以及腦就已經(jīng)形成傷害性刺激神經(jīng)束髓鞘，在胎兒的脊髓背角能夠檢測(cè)到P物質(zhì)和受體。嬰幼兒在臨床手術(shù)以后對(duì)疼痛刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)要比成年人強(qiáng)3～5倍。從胎兒時(shí)期開(kāi)始，人類感知疼痛的末梢、中樞以及傳導(dǎo)系統(tǒng)就已經(jīng)具備功能。新生兒時(shí)期已經(jīng)存在一個(gè)完整的痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，可以感知疼痛，對(duì)傷害性刺激有著明顯的應(yīng)激反應(yīng)。因此，對(duì)患兒而言，臨床手術(shù)以后疼痛也許是其一生當(dāng)中經(jīng)歷過(guò)最為嚴(yán)重的疼痛，嚴(yán)重的甚至還會(huì)對(duì)其心理的健康發(fā)展帶來(lái)巨大影響。因?yàn)獒t(yī)療條件的限制或?qū)τ谛菏中g(shù)以后疼痛控制認(rèn)知的不足，當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)小兒手術(shù)以后的疼痛管理以及控制還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。實(shí)際而言，對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，無(wú)論其年齡大小，或者并存其他疾病，在手術(shù)以后對(duì)于中度或者重度疼痛全部應(yīng)該采取安全有效的鎮(zhèn)痛方式。多個(gè)階段、多種途徑以及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的模式鎮(zhèn)痛將成為小兒臨床手術(shù)以后鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展方向。

［1］許峰.疼痛，一個(gè)尚未引起兒科醫(yī)師足夠重視的問(wèn)題［J］.中華兒科雜志，2005（12）：42.

［2］Snijdelaar DG，Cornelisse HB，Schmid RL，et al.A randomised，controlled study ofperi-operative low dose s（+）-ketamine in com binationwith postoperative patient-controlled s（+）-ketamine and morphine after radical prostatectomy［J］. Anaesthesia，2014，59（3）：222-228.

［3］宋文閣，傅志儉.臨床疼痛學(xué)［M］.3版.濟(jì)南：山東科技出版社，2004：723-726.

［4］Breau 1m，F(xiàn)inley UA，Mcgrath PJ，et al.Validation of the noncommunicating children'painchecklist-postoperativeversion［J］.Anesthesiology，2012，96（3）：528-535.

［5］陳梅芳.嬰兒和兒童疼痛評(píng)估的FIACC量表法［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2013，22（6）：289-290.

［6］曾金，吳驚雷，韋曉林.舒芬太尼和芬太尼在小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果比較［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2010（6）：346-349.

［7］Ben-David B，Swanson J，Nelson JB，et al.Multimodal analge sia for radical prostatectomy provides better analgesia andshortens hospital stay［J］.J C'lin Anesthesia，2007，19（4）：264-268.

［8］畢素萍，張宏，李文廣.嗎啡和芬太尼用于小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26（3）：222-224.

［9］Voepel Lewist，Merkels，Taita R，et al.TheReliability and validity of the face，legs，activity，cry，consolability observational toolasameasure ofpain in childrenwith cognitive impair-ment［J］.AnesthAnalg，2012，95（2）：1224-1229.

［10］郭閩，王忱.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀、評(píng)估及發(fā)展趨勢(shì)［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（2）：338-340.

On the Status of Postoperative Pain in Children

JI Mei-hua
The Children's Hospital of Zhenzhou City，Zhengzhou，Henan Province，454003 China

Nowadays，with the in-depth study on children's pain mechanisms and pain dangers of growing awareness，child clinical pain after surgery has caused clinical researchers are highly valued.In addition，increasingly sophisticated，widespread application of new analgesic drugs，pain management philosophy of the new reform and continuous improvement of analgesia pain evaluation system，so that children in clinical analgesia after surgery achieved a certain level of development，but still can not to achieve the most ideal level.A plurality of stages，a variety of ways and a variety of modes of analgesic drug combination will become the future development direction of pediatric clinical surgery analgesic techniques.

Children；Pain；Postoperative；Pain mechanisms；Pain assessment

R72

A

1672-5654（2015）10（c）-0096-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.30.096

2015-07-20）

姬美華（1983.10-），女，河南焦作人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：小兒麻醉與鎮(zhèn)痛，鄭州市兒童醫(yī)院麻醉科。