圍術(shù)期體溫影響因素與預(yù)防措施

朱修源，王耀歧

1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256600

人體需要保持體溫恒定，以維持正常代謝的需要。機(jī)體通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)使產(chǎn)熱及散熱保持動(dòng)態(tài)平衡，從而維持人體正常核心體溫。如果患者術(shù)中體溫發(fā)生較大偏差將會(huì)引起機(jī)體代謝功能的紊亂，而低體溫是圍術(shù)期最常見的熱紊亂現(xiàn)象之一，發(fā)生率可高達(dá) 50%～90%[1]。低體溫不僅能減慢麻醉藥物代謝，影響患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間，還可損害凝血功能、抑制免疫反應(yīng)，增加創(chuàng)面出血和感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，對患者預(yù)后均產(chǎn)生很大的影響。因此，維持術(shù)中體溫正常是降低圍術(shù)期并發(fā)癥的重要措施。下面將深入探討一下圍術(shù)期低體溫的影響因素與預(yù)防措施。

1影響因素

1.1年齡方面因素

不同年齡階段的人群體溫調(diào)節(jié)能力存在一定差異，老年人和新生兒的體溫調(diào)節(jié)能力上明顯低于中青年人。老年人更容易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)功能障礙，他們的體表面積與體重比值相對升高，身體肌肉所占比例明顯的減少，靜息時(shí)肌張力會(huì)降低，機(jī)體單位時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的熱量就會(huì)減少；皮下血管收縮反應(yīng)能力明顯減退；體內(nèi)儲(chǔ)存能力降低，皮下脂肪減少[2]；血液循環(huán)速度減慢，對外界環(huán)境溫度變化的代償能力降低，體溫波動(dòng)容易受到外界因素影響，在相同條件下，更容易發(fā)生低體溫。

1.2環(huán)境方面因素

手術(shù)室溫度一般設(shè)定為 22～24℃，溫度過高可導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，不利于手術(shù)間保持無菌的狀態(tài)，并且會(huì)使醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)流汗、煩悶等不適感覺。當(dāng)手術(shù)室溫度維持在21℃時(shí)，醫(yī)護(hù)人員感覺最為舒適，但對于手術(shù)患者來說卻是低溫環(huán)境。寒冷的手術(shù)間環(huán)境溫度是造成術(shù)中低體溫發(fā)生的重要原因[3]。低溫環(huán)境會(huì)增加對流散熱和輻射，目前，國內(nèi)絕大多數(shù)手術(shù)室均采用層流空氣凈化系統(tǒng)，手術(shù)間內(nèi)的空氣的流通導(dǎo)致患者的機(jī)體散熱增加。有研究顯示，使用層流設(shè)備可使對流散熱比例升高至61%，而蒸發(fā)散熱為 91%[4]。為了保證手術(shù)區(qū)域的空氣質(zhì)量，使相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的空氣質(zhì)量達(dá)到潔凈標(biāo)準(zhǔn)，層流手術(shù)間的手術(shù)床通常被安排在回風(fēng)口的正下方，在保證手術(shù)區(qū)域空氣潔凈度的同時(shí)，也使該區(qū)域局部溫度降低。手術(shù)室中患者加蓋物品大多為薄棉被或敷料單，這類常規(guī)保溫物品自身無產(chǎn)熱功能，保溫效果有限并不能滿足患者的要求，加蓋過多還會(huì)影響患者的舒適感。

1.3手術(shù)方面因素

外科手術(shù)對人體本身就是一次較大的創(chuàng)傷性刺激，應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)熱率明顯低于散熱率，導(dǎo)致機(jī)體散熱過快；患者焦慮、緊張、恐懼、孤獨(dú)感等心理反應(yīng)可引起患者防御寒冷的能力降低，引發(fā)淺低溫的出現(xiàn)[5]?；颊呤中g(shù)前需常規(guī)進(jìn)行禁食禁水，一些腸道手術(shù)術(shù)前還需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，這些都會(huì)造成患者機(jī)體能量不足，產(chǎn)熱降低，體溫調(diào)節(jié)功能減弱，從而導(dǎo)致術(shù)中低體溫的出現(xiàn)。術(shù)前皮膚消毒時(shí)，需要暴露患者較大面積的體表，患者軀干部皮膚直接暴露于手術(shù)室環(huán)境中，機(jī)體喪失大量的熱量；同時(shí)，室溫下未加熱的消毒劑溫度也明顯低于患者體溫，消毒時(shí)會(huì)帶走患者皮膚表層大量的熱量，從而使患者的體溫降低。手術(shù)中，切口周圍無菌敷料被血液、組織液、沖洗液等浸濕，潮濕的敷料會(huì)帶走機(jī)體大量的熱量，也會(huì)使患者的體溫下降。除此之外，開腹手術(shù)切口創(chuàng)面較大，腹腔內(nèi)臟器均暴露在環(huán)境中，在層流凈化氣流的作用下水分被大量蒸發(fā)，從而帶走機(jī)體大量熱量，特別是當(dāng)肝臟（人體產(chǎn)熱最大的臟器）暴露于環(huán)境溫度下，會(huì)使機(jī)體許多熱量經(jīng)此消耗，加大機(jī)體對熱量的消耗，成為腹部手術(shù)中重要的散熱源；術(shù)中使用浸有濕冷鹽水的紗布對創(chuàng)面進(jìn)行止血，濕冷的紗布也同樣帶走機(jī)體部分熱量，這些因素均可導(dǎo)致患者術(shù)中患者體溫的降低，造成低體溫的發(fā)生[6]。腹部手術(shù)進(jìn)入腹腔后，人體中心溫度與周圍環(huán)境溫度梯度較大，熱量散失過多，手術(shù)時(shí)間越長，對患者體溫的影響越大，更易出現(xiàn)術(shù)中低體溫。其次，患者手術(shù)過程體表裸露也增加了熱量散失。

1.4麻醉方面因素

全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉均可導(dǎo)致患者體溫下降，不同的麻醉方式導(dǎo)致體溫下降的原因也不完全相同。全身麻醉通過對中樞神經(jīng)的抑制作用使機(jī)體調(diào)節(jié)體溫的能力下降，椎管內(nèi)麻醉時(shí)周圍血管擴(kuò)張?jiān)黾由?，肌松藥使肌肉松弛，通過消除肌肉震顫而阻礙機(jī)體產(chǎn)熱[7]。麻醉藥物可抑制人體體溫調(diào)節(jié)中樞、影響溫度信號(hào)傳入路徑從而降低機(jī)體對溫度的調(diào)節(jié)能力。麻醉藥物引起的低體溫還可激發(fā)動(dòng)靜脈的濾器從送風(fēng)口吹入，再從回風(fēng)口排出，室內(nèi)空氣形成快對流，增加血管收縮，導(dǎo)致心血管意外發(fā)生率增加[8-9]。此外，全身麻醉后，患者不能進(jìn)行自主呼吸，而是通過麻醉機(jī)的機(jī)械通氣來維持機(jī)體的血氧飽和度，大量干燥而低溫的氣體通過氣管插管直接進(jìn)入患者的呼吸系統(tǒng)，氣體并未經(jīng)過上呼吸道的濾過、濕化及加溫，這樣呼吸導(dǎo)致體內(nèi)大量水分及熱量被帶走[10]，經(jīng)此一項(xiàng)丟失約為10﹪的熱量，從而導(dǎo)致體溫降低。

1.5輸血與輸液方面因素

手術(shù)過程中，患者需輸入大量液體，而這些液體常規(guī)保存于手術(shù)間內(nèi)，造成術(shù)中患者大量輸入與手術(shù)間同等溫度的液體。腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，常需術(shù)中輸血。庫存血通常保存于4℃以下的低溫環(huán)境中，與人體基礎(chǔ)體溫有很大差距，由于手術(shù)中情況緊急，很多情況下不能及時(shí)復(fù)溫就輸注給患者。有研究顯示，成人靜脈每輸入1單位4℃庫存血或每輸入1L環(huán)境溫度下液體可使中心體溫下降0.25℃。當(dāng)?shù)陀隗w溫的液體輸入人體內(nèi)需吸收體內(nèi)的熱量用以達(dá)到正常體溫的溫度，輸入的液體越多體溫下降會(huì)越明顯[11-12]，因此低體溫也是大量快速輸血、輸液的常見并發(fā)癥。

1.6基礎(chǔ)疾病方面因素

患者基礎(chǔ)疾病決定了手術(shù)術(shù)式、麻醉方法、手術(shù)時(shí)長等。不同術(shù)式，切口大小不同，切口越大，體腔暴露越多，開放的體腔使體內(nèi)熱量散發(fā)越多。手術(shù)時(shí)間長，腹腔臟器、腹膜等長時(shí)間暴露于環(huán)境溫度下，大量水分蒸發(fā)會(huì)帶走機(jī)體熱量。若保溫措施不夠，長時(shí)間手術(shù)更加會(huì)增加老年患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率[13]。一些手術(shù)如胃腸道、腸梗阻手術(shù)還需大量液體進(jìn)行腹腔沖洗，除檢查是否存在活動(dòng)性出血外，還沖洗腹腔內(nèi)的積血和污染物，以減少腹腔內(nèi)感染。然而沖洗液常常為手術(shù)室室溫液體，大量低于體溫的液體進(jìn)入腹腔吸收機(jī)體熱量，造成低體溫。手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷性大、輸血輸液量大也是低體溫產(chǎn)生的重要原因。

2預(yù)防措施

2.1手術(shù)室溫度設(shè)定

病人進(jìn)入手術(shù)前30 min，將手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)為22～24℃，濕度調(diào)節(jié)為40%～60%。壽紅艷等[14]研究顯示手術(shù)室內(nèi)的溫度會(huì)直接影響老年腹部手術(shù)患者術(shù)中核心體溫的變化。手術(shù)間維持溫度在22℃左右，既可以減少并防止微生物的繁殖，又可以有效預(yù)防老年人術(shù)中體溫的過度下降。

2.2病人肢體保溫

遮蓋身體避免過多暴露有利于患者保溫。但常規(guī)遮蓋物品為敷料單或薄棉被，且這類物品自身并不能產(chǎn)生熱量，不能達(dá)到良好的保溫效果。加溫水毯、充氣式保溫毯等，可適時(shí)地根據(jù)患者體溫情況調(diào)節(jié)溫度，降低患者在手術(shù)中熱量再分布時(shí)的體表與體內(nèi)的熱量交換，減少患者核心體溫的降低[15-16]，對老年及體弱者應(yīng)用更有利。而且加溫水毯、可控式充氣毯還可使體表的部分熱量轉(zhuǎn)移至體內(nèi)[17]，減少核心體溫的喪失。

2.3預(yù)熱皮膚消毒劑

將消毒劑預(yù)先加溫，但不超過40℃時(shí)，并不會(huì)使消毒劑的效果受到影響，同時(shí)還可以避免對病人的冷刺激。Wistrand等研究發(fā)現(xiàn)，消毒劑升溫至38℃不僅增加患者的舒適感，還會(huì)增加消毒劑的殺菌能力[18]。

2.4加溫輸液輸血器的應(yīng)用

術(shù)中輸液、輸血使用加溫輸注設(shè)備，可以避免“冷稀釋作用”的發(fā)生。大量低于體溫的液體進(jìn)入體內(nèi)，會(huì)吸收機(jī)體大量熱量，使體溫降低，形成冷稀釋作用。輸注加溫的液體，雖對升高機(jī)體溫度的作用有限[19]，但可避免機(jī)體溫度的降低，減少術(shù)中低體溫的發(fā)生幾率。

2.5沖洗液及術(shù)中濕紗布的溫度

外科手術(shù)術(shù)中需使用沖洗液，尤其是腹部手術(shù)，術(shù)中沖洗液的用量很大。將沖洗液加溫至正常體溫水平，可避免低溫液體的應(yīng)用導(dǎo)致機(jī)體的熱量損失。術(shù)中紗布應(yīng)浸入溫鹽水中再用于術(shù)中切口或組織器官的擦拭，以避免濕冷紗布對臟器的冷刺激。

2.6其他方面

麻醉插管后，應(yīng)用人工鼻（濕熱交換器）可維持呼吸道內(nèi)溫度和濕度的恒定。此外，術(shù)中反復(fù)沖洗、術(shù)野出血等易將術(shù)野周圍敷料浸濕，濕敷料一方面是細(xì)菌的良好載體，另一方面會(huì)帶走皮膚表面熱量。應(yīng)用切口保護(hù)膜，防止術(shù)中敷料被液體浸濕。

ASA圍術(shù)期保溫治療指南建議，全身麻醉超過30 min及預(yù)期體溫變化明顯（體腔手術(shù)、長時(shí)間大手術(shù)等）的區(qū)域阻滯患者均應(yīng)監(jiān)測體溫。只有明確圍術(shù)期影響體溫的因素，術(shù)中采取積極、主動(dòng)的體溫監(jiān)測與保溫措施，才能及早預(yù)防與糾正患者圍術(shù)期低體溫。隨著醫(yī)療條件與設(shè)備的逐步更新，以及對圍術(shù)期低體溫研究的不斷深入，必將可以更精準(zhǔn)、更科學(xué)、更有效地預(yù)防和糾正患者圍術(shù)期低體溫。

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