社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生管理及其影響因素分析

陳志杭

杭州西湖區(qū)古蕩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科，浙江杭州 310013

社區(qū)醫(yī)療作為我國醫(yī)療體系的重要組成部分，是國家醫(yī)療改革與建設(shè)的重點，社區(qū)醫(yī)院作為直面廣大群眾的基層醫(yī)療單位，本身衛(wèi)生管理質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量直接影響患者首診、就診體驗，在國內(nèi)積極建設(shè)醫(yī)療供給制度、推行社區(qū)首診制度與雙向轉(zhuǎn)診制度的今天，加強社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生管理及其影響因素探討，對于全面提升社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量、提升患者就醫(yī)體驗、加強疾病預(yù)防控制有重要意義。

1 我國社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生管理服務(wù)現(xiàn)狀分析

社區(qū)醫(yī)院作為我國面向基層提供醫(yī)療服務(wù)的重要衛(wèi)生管理單位，本身肩負(fù)著重責(zé)大任，在當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、過于集中的形式下，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的升級與衛(wèi)生管理的改善是解決看病難、看病貴等問題的必然選擇。從國內(nèi)社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作現(xiàn)狀來看，許多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都不同程度的存在著基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后、人才隊伍薄弱、醫(yī)療資源緊缺等問題，使得社區(qū)醫(yī)院更好地發(fā)揮自身服務(wù)價值、為廣大群眾提供便捷的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)任重而道遠(yuǎn)。

對于社區(qū)醫(yī)院而言，廣大群眾是否選擇社區(qū)醫(yī)院，關(guān)鍵在于其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可程度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的好壞，是贏得群眾、社會和政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任與支持的關(guān)鍵。就目前來看，廣大群眾對于社區(qū)醫(yī)院的信任度和利用率普遍偏低，最大的原因是由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍基礎(chǔ)薄弱，服務(wù)水平難以取得群眾信任，在社區(qū)醫(yī)院缺乏高端、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的現(xiàn)在，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)隊伍成為了關(guān)鍵。以某地區(qū)社區(qū)醫(yī)院為例，由于該院內(nèi)部職稱晉升政策的不完善，一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)服務(wù)機構(gòu)工作的積極性，缺乏高水平醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)工作的引導(dǎo)激勵機制，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人才匱乏，另外社區(qū)醫(yī)療人員工作量大、職業(yè)壓力大、合法權(quán)益得不到保障，也一定程度上影響了社區(qū)醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性和積極性。

2 我國社區(qū)醫(yī)院分級管理及影響因素分析

2.1 社區(qū)醫(yī)院分級管理

社區(qū)醫(yī)院的一大主要目標(biāo)是做好各類慢性病管理，以高血壓、糖尿病等為代表的慢性病保健作為社區(qū)醫(yī)院重點管理對象，是分級管理應(yīng)用與實施的重要對象。

以高血壓這種慢性病管理為例，分級管理的實施主要是通過社區(qū)普查掌握轄區(qū)內(nèi)所有高血壓患者的基礎(chǔ)資料并建立相關(guān)醫(yī)療檔案，以社區(qū)醫(yī)院為主導(dǎo)聯(lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)共同建立慢性病管理專門機構(gòu)，從專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊到社區(qū)護(hù)理服務(wù)工作人員構(gòu)建高效運作的分級管理團(tuán)隊，通過對醫(yī)生與患者做專門培訓(xùn)為分級管理的實施奠定良好基礎(chǔ)，醫(yī)生培訓(xùn)主要針對?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生等做高血壓慢性病管理流程統(tǒng)一培訓(xùn)，患者培訓(xùn)主要以定期組織健康教育管理活動為主。層級管理的實施需要合理、科學(xué)的患者分級管理為依據(jù)，根據(jù)高血壓患者血壓水平和危險分層做好患者分層管理，比如血壓水平低于140/90 mmHg的患者為一般管理對象，做定期隨訪、血壓監(jiān)測、健康教育、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等可提升患者自我保健與管理能力，提升血壓控制水平，削弱危險因素影響力；血壓水平高于140/90 mmHg的患者為中度管理對象，需要在做好一般管理的基礎(chǔ)上對各類危險因素加強管控，控制患者病情進(jìn)展并減少并發(fā)癥；血壓水平高于140/90 mmHg且屬高危分層的患者為強化管理對象，在中度管理的基礎(chǔ)上要添加對癥降壓治療舉措與強化管理對策。應(yīng)用這種分級管理模式對諸如高血壓、糖尿病等慢性病患者做好社區(qū)衛(wèi)生管理與保健，配合分級管理效果評價指標(biāo)明確年齡、性別、文化程度、體重指數(shù)、生活習(xí)慣、服藥治療等因素對血壓控制率與達(dá)標(biāo)率的影響，為后續(xù)社區(qū)醫(yī)院更好地實施高血壓患者健康管理提供支持。

2.2 影響因素

國內(nèi)外諸多研究與臨床實踐均已表明，社區(qū)綜合干預(yù)在預(yù)防、控制慢性病方面效果出眾，是目前院外最佳手段之一，尤其是高血壓與糖尿病這些典型慢性病，利用社區(qū)分級管理手段提升血壓與血糖控制率、達(dá)標(biāo)率是最佳選擇。社區(qū)分級管理模式是通過向患者提供全面、連續(xù)且主動的隨訪管理與健康管理提升患者自我保健與健康管理水平，發(fā)揮社區(qū)支持醫(yī)療的優(yōu)勢與患者自我管理優(yōu)勢，實現(xiàn)慢性病的科學(xué)分級管理。

以社區(qū)高血壓患者血壓控制為例，分級管理的應(yīng)用在45～65歲年齡段血壓控制效果最佳，高齡患者由于行為危險因素不易改變且原發(fā)性疾病或并發(fā)癥多，導(dǎo)致分級管理接受程度低，從而影響血壓控制率，年齡較輕的高血壓患者則由于生活習(xí)慣糾正率偏低導(dǎo)致依從性較差，影響血壓控制效果。高血壓患者文化本身直接影響患者對高血壓相關(guān)知識的認(rèn)識程度與重視程度，從而導(dǎo)致患者在依從性與自我管理方面的差異，個人體重指數(shù)處于正常范圍內(nèi)患者血壓控制管理效果優(yōu)于肥胖或者超重患者。肥胖作為高血壓較難控制的危險因素，本身影響較大，體重的控制與運動鍛煉對于分級管理血壓控制效果也有一定影響。因此社區(qū)醫(yī)院對高血壓慢性病的分級管理中，要充分利用社區(qū)資源針對不同文化程度患者開展多種形式、多種渠道的健康教育、宣教活動，提升患者對知識的知曉率與治療依從性，從而提升血壓達(dá)標(biāo)率。

應(yīng)用社區(qū)分級管理可更好地提升以糖尿病患者為代表的慢性病群體的生活質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)加重病情、誘發(fā)并發(fā)癥的高危因素，為患者控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥、改善心理健康狀態(tài)、合理應(yīng)用治療藥物、降低醫(yī)療護(hù)理費用、提升滿意度等提供強有力支持，為國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療慢性病管理工作的開展提供幫助。以糖尿病足為例，某地社區(qū)醫(yī)院對糖尿病足患者危險因素做評估，按照危險程度分為低危、中危、高危組，并納入不同管理級別，通過實施分級管理干預(yù)極大地降低了糖尿病足潰瘍的發(fā)生率與高危、中危患者比例，干預(yù)后踝肱指數(shù)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯改善，患者自身糖尿病相關(guān)知識知曉率與足部護(hù)理能力也得到提升，這意味著對糖尿病患者足部危險因素實施全方位社區(qū)醫(yī)院分級管理模式可顯著提升各項代謝指標(biāo)、預(yù)防糖尿病足潰瘍，全面提升患者自我管理能力與意識，對于社區(qū)醫(yī)療更好的預(yù)防、控制慢性病提供支持。

3 我國社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用度及影響因素

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度

國內(nèi)醫(yī)療改革進(jìn)入深水區(qū)之后，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的支柱，社區(qū)醫(yī)院本著衛(wèi)生服務(wù)利用度高低直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者服務(wù)體驗，全面提升社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用度是當(dāng)前必須解決的發(fā)展難題。社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用度與多種因素相關(guān)，研究利用度要從社區(qū)利用者人口學(xué)特征調(diào)查入手，對性別、年齡、收入、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)情況、醫(yī)療費用支付方式等諸多因素進(jìn)行評價，在患者滿意度、認(rèn)可度、信任度等諸多維度表現(xiàn)進(jìn)行分析，為提升利用度研究提供支持。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度對于社區(qū)首診制度效應(yīng)的發(fā)揮、城市醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)與雙向診斷制度的推廣有重要意義，通過提升患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可度與信任度構(gòu)建良好的就診體系，提升社區(qū)醫(yī)院首診率與就診服務(wù)水準(zhǔn)，配合雙向轉(zhuǎn)診制度做好醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與應(yīng)用，真正實現(xiàn)小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院的醫(yī)療體系構(gòu)建。

3.2 影響因素

以上海市居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度調(diào)查為對象進(jìn)行研究，采用隨機整群抽樣方法對靜安區(qū)、長寧區(qū)、浦東新區(qū)和寶山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度做調(diào)查研究，通過描述性統(tǒng)計分析影響利用度因素。研究在分析總體人口學(xué)特征的基礎(chǔ)上，對社區(qū)服務(wù)總體利用率、單項服務(wù)利用率、利用次數(shù)、多項利用情況、各個區(qū)利用情況等做調(diào)查統(tǒng)計，并以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)分析影響社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用率的因素。在該項研究中，上海地區(qū)女性在社區(qū)服務(wù)利用度方面顯著高于男性，且利用度隨著年齡的增大而升高，但是在15～20歲這個年齡段無特殊表現(xiàn)；不同職業(yè)群眾對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度有較大差異，其中以退休人員利用度最高；文化程度方面，程度越低居民利用率較高；婚姻狀況方面，離婚或者喪偶群體利用度高于普通群體；個人收入、醫(yī)療費用支付方式對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率也有較大影響。從參與調(diào)查的上海市居民群體特征來看，就診意愿方面，自覺病情較輕患者就診首選社區(qū)醫(yī)院，自覺病情較重者更傾向于市級、區(qū)級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比例較低。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)患者首診比例超過60%，在就診選擇上以單項服務(wù)比例最高為62.1%，其次為配藥21.7%，預(yù)防保健、健康教育與咨詢、體檢、康復(fù)等項目的利用率均不足20%，這意味著社區(qū)居民對于衛(wèi)生服務(wù)利用度、認(rèn)知程度、認(rèn)可度還是較高的受居民年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等影響，社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用度有所差異。

社區(qū)醫(yī)院患者首診醫(yī)院方面，江蘇省對1141名城市居民進(jìn)行問卷調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示超過50%的居民會在自覺病情輕微時選擇社區(qū)醫(yī)院就診，首診原因從高到低依次為就近方便、醫(yī)療費用低和服務(wù)態(tài)度好。居民問卷調(diào)查結(jié)果顯示衛(wèi)生機構(gòu)類型對影響社區(qū)首診的主要因素，提升社區(qū)首診率的關(guān)鍵在于醫(yī)療質(zhì)量，其次為服務(wù)態(tài)度。昆明市四個主城區(qū)居民就醫(yī)意愿、滿意度、影響因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩周內(nèi)病情不危及選擇社區(qū)醫(yī)院就診率超過65%，兩周內(nèi)病情危及首診選擇其他醫(yī)院比率高達(dá)86%，居民中看病頻率高、收入水平低、離退休人員、就醫(yī)方便、醫(yī)療費用高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重患者選擇社區(qū)醫(yī)院就診意愿較高，居民對于社區(qū)醫(yī)院的不滿意原因主要以醫(yī)療環(huán)境差、硬件設(shè)備不足、服務(wù)態(tài)度差為主。以上調(diào)查說明了病情不危及生命情況下以社區(qū)醫(yī)院作為居民首診選擇是可行的，但是需要全面提升社區(qū)醫(yī)院硬件設(shè)備、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境、提升從業(yè)人員職業(yè)素質(zhì)與服務(wù)質(zhì)量。

4 社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生管理服務(wù)探索

社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生管理中要針對全科醫(yī)療、預(yù)防保健、計劃免疫、口腔保健、兒保、婦保、影像檢查、化驗等業(yè)務(wù)進(jìn)行改革與完善，做到業(yè)務(wù)科室齊全，積極引入彩超、全自動生化分析儀、全自動血球分析儀、尿液分析儀、數(shù)碼牙片X光機、心電監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，聯(lián)合計算機、信息技術(shù)等推廣智能化服務(wù)，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療信息化服務(wù)體系，為周邊社區(qū)居民提供家門口的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)，從功能、設(shè)備、服務(wù)、環(huán)境等方面緊貼居民需求，提升居民首診意愿與就診意愿。

結(jié)合當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢來看，要在醫(yī)療行業(yè)改革的大背景下，在“互聯(lián)網(wǎng)+”精神的指導(dǎo)下，做好社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生管理與服務(wù)的轉(zhuǎn)型。宣傳方式上要積極借助專業(yè)媒體，通過真誠的服務(wù)和健康教育來提升自身的知名度和美譽度；醫(yī)患互動方面要與患者建立真正溝通渠道，增加患者粘性，減少醫(yī)患矛盾，為院方和患者帶來更多實惠；要積極融入互聯(lián)網(wǎng)、自媒體、信息技術(shù)等開展微信運營、云計算服務(wù)等，根據(jù)社區(qū)醫(yī)院自身情況，開展微信服務(wù)與云服務(wù)，作為社區(qū)醫(yī)院服務(wù)的拓展和延伸，要全面發(fā)揮專業(yè)媒體+微信+微網(wǎng)站+病友圈的聯(lián)合優(yōu)勢做好社區(qū)醫(yī)院新時期的服務(wù)運營，打造社區(qū)醫(yī)療典范。

5 結(jié)語

綜上所述，社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作現(xiàn)狀問題多，要重視社區(qū)醫(yī)院在基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中的地位，通過加強醫(yī)療資源建設(shè)、做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)管理、改善醫(yī)療環(huán)境、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等舉措全面發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、健康教育和計劃生育指導(dǎo)等方面的公共職能，為廣大社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，做好慢性病與傳染性的預(yù)防控制管理，提升社區(qū)醫(yī)療資源利用度與患者就診意愿、滿意度。

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