綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢

龐棟，劉霞，王輝

1.濟(jì)南醫(yī)院急診科，山東濟(jì)南 250013；2.濟(jì)南醫(yī)院健康查體中心，山東濟(jì)南 250013

隨著我國醫(yī)療改革的逐步深入，居民健康管理、家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等內(nèi)容逐漸完善，全科醫(yī)學(xué)相關(guān)概念成為新興的熱門話題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的規(guī)模、水平、配套設(shè)施決定了服務(wù)的局限性，而綜合醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)依托醫(yī)療設(shè)備、?？茣?huì)診等醫(yī)療資源的優(yōu)勢，為某些特殊人群提供了更有效的醫(yī)療服務(wù)。

1 全科醫(yī)學(xué)的必要性

1.1 慢性病患病率的增加

隨著社會(huì)老齡化的趨勢，老年人比例逐漸升高，慢性病的發(fā)病率、患病率均逐年升高，危害增大。2002年調(diào)查顯示我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，2008年全國調(diào)查顯示20歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，缺血性心臟病患病率從2003年的4.6‰上升到7.7‰。2011年心血管病死亡占總死亡原因的41%，慢性病已成為影響居民健康的主要問題[1]，對慢性病進(jìn)行有效的管理成為控制病情、改善預(yù)后的可行方法。

1.2 慢性病患病的年輕化

國內(nèi)研究顯示，隨著生活水平提高、膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變、生活節(jié)奏增快、工作壓力的增加，高血壓、冠心病、2型糖尿病、腦卒中等患病年齡年輕化。1991—2004年少年兒童高血壓患病率從7.1%增長到14.6%，年平均增長速度0.58%[2]。疾病尤其是慢性病的預(yù)防及早期干預(yù)成為提高生活質(zhì)量、降低患病率及死亡率的有效手段。

1.3 慢性病合并患病率較高

由于家族史、年齡、肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙等為心、腦血管疾病、高血壓及糖尿病的共同危險(xiǎn)因素，許多患者同時(shí)合并多種慢性疾病。國內(nèi)多項(xiàng)研究也顯示，慢性病人群中，合并患有兩種及以上的患者比例較高[3-4]。大型綜合性醫(yī)院分科細(xì)化使各專科業(yè)務(wù)水平提升，但慢性病患者需按照不同疾病分別就診，對其就醫(yī)帶來不便，且各科醫(yī)生對各相關(guān)疾病病情缺乏總體掌握，不利于患者總體病情的改善。

2 現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

1989年我國成立了第一家全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，全科醫(yī)學(xué)開始逐步發(fā)展，2011年6月全科醫(yī)生制度在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上通過，成為全科醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和里程碑[5]。全科醫(yī)學(xué)正逐步成為一門新興的學(xué)科，較以往有了很大進(jìn)步，但仍存在許多問題。

2.1 人才梯隊(duì)建設(shè)

我國全科醫(yī)學(xué)開始階段大多是從內(nèi)科、外科等抽調(diào)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，但其專業(yè)理論、臨床技能、專業(yè)理念方面均有欠缺。隨著專業(yè)進(jìn)展，部分醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)從工作需要出發(fā)培養(yǎng)所需人才。但因?yàn)閷I(yè)設(shè)置及就業(yè)壓力，醫(yī)學(xué)專業(yè)劃分精細(xì)，追求高、精、尖人才，基層全面型適宜人才缺乏，全科醫(yī)學(xué)人員來源不足。同時(shí)基層醫(yī)務(wù)人員待遇無政策及實(shí)際優(yōu)勢，個(gè)人發(fā)展受限，優(yōu)秀人才流失。部分全科醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，對服務(wù)目的、服務(wù)理念掌握不清，工作浮于應(yīng)付。

2.2 患者認(rèn)可度

國家開始時(shí)將級(jí)別較低、規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將全科醫(yī)學(xué)定位于基層，對其宣傳力度不足，無政策及制度導(dǎo)向性，群眾疾病防治知識(shí)欠缺，缺乏健康及疾病管理概念。大多數(shù)患者對全科醫(yī)學(xué)不了解，對全科醫(yī)生不信任?，F(xiàn)在許多二甲、三甲醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，把全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提到新的高度。國家醫(yī)改也促使基本醫(yī)療始于社區(qū)，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的新格局[6]。

2.3 健康及疾病管理

全科醫(yī)學(xué)開始階段經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生缺乏以人為本的整體觀念，將全科當(dāng)作內(nèi)科、外科、婦科、兒科的簡單匯總?，F(xiàn)階段雖經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，但許多全科醫(yī)生仍缺乏以人為中心及預(yù)防、保健、健康教育的服務(wù)理念，僅僅局限于疾病的診斷治療。家庭醫(yī)生式全科醫(yī)療服務(wù)僅有規(guī)章制度，執(zhí)行中偏重形式，未能真正建立科學(xué)、全面的健康或疾病檔案，無法進(jìn)行系統(tǒng)管理，并進(jìn)行行之有效的干預(yù)措施，以達(dá)到預(yù)防疾病、改善預(yù)后的目標(biāo)。

3 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢

3.1 健康管理

通過健康體檢中心、門診就診等收集人群健康信息，查找高危人群，獨(dú)自或與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合建立健康檔案，進(jìn)行健康管理與指導(dǎo)，并定期復(fù)查、隨訪，動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行早期干預(yù)。現(xiàn)有研究顯示，有效的健康教育和健康管理可以明顯增強(qiáng)人群健康意識(shí)，改善生活及行為習(xí)慣，減少危險(xiǎn)因素，降低慢性病發(fā)病率，提高生活質(zhì)量[7]。

3.2 慢性病管理

針對慢性病患者，由相對固定的全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)提供時(shí)間連續(xù)、學(xué)科連續(xù)、管理連續(xù)的連續(xù)性、多維度醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使醫(yī)生可以全面了解病情，觀察疾病進(jìn)展，掌握患者整體情況，同時(shí)可以增加患者熟悉度，減少患者的就診及檢查時(shí)間，提高就診效率及醫(yī)從性[8]，增加患者的滿意度[9]，從而有利于慢性病管理并且提高了醫(yī)療資源的成本效益[10]。通過生活方式的改變、心理調(diào)整、藥物治療等全方面指導(dǎo)、管理患者；病情需要時(shí)向?qū)？妻D(zhuǎn)診，?？浦委熃Y(jié)束及時(shí)了解專科情況，結(jié)合病情變化調(diào)整并延續(xù)治療。

3.3 合理轉(zhuǎn)診

當(dāng)前醫(yī)療制度下，國家對患者就診無規(guī)范和政策性引導(dǎo)，患者就醫(yī)無序，衛(wèi)生資源利用不均衡。從患者角度，因?yàn)閺谋娦睦砑皩鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)的不信任單一選擇大型綜合性醫(yī)院就診，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，或因?yàn)榈群驎r(shí)間長、收費(fèi)高等原因拖延就醫(yī)，延誤病情。從醫(yī)院角度，導(dǎo)致大型綜合性醫(yī)院人滿為患，過多時(shí)間和精力花費(fèi)在輕癥病人身上，使更多有急需的專科重癥病人得不到精心救治；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病源少，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，人才流失，無法發(fā)展。通過全科醫(yī)生對患者的疾病管理，及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療，必要時(shí)從專業(yè)角度提出轉(zhuǎn)診意見，包括向上級(jí)醫(yī)院、各專科的轉(zhuǎn)診及向下級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)診，從而使各級(jí)衛(wèi)生資源得到充分、有效的利用。

3.4 人員培訓(xùn)

現(xiàn)階段我國全科醫(yī)生在培訓(xùn)上崗時(shí)進(jìn)行全面、系統(tǒng)培訓(xùn)，取得資質(zhì)后長期固定于全科醫(yī)學(xué)崗位，不利于了解各學(xué)科進(jìn)展，提高綜合技能。?？漆t(yī)師對相應(yīng)專業(yè)新知識(shí)的掌握更及時(shí)，全科醫(yī)生在現(xiàn)有條件下對新進(jìn)展了解、掌握途徑相對較少，因此全科醫(yī)生在工作中應(yīng)定期進(jìn)行各專業(yè)輪轉(zhuǎn)，以更快、更好地掌握前沿知識(shí)。

3.5 政策支持

結(jié)合我國國情，全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)符合群眾需求、有廣闊發(fā)展前景的學(xué)科，國家應(yīng)進(jìn)一步完善全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策、制度，從經(jīng)濟(jì)收入、職稱晉升、個(gè)人發(fā)展等方面為全科醫(yī)生提供更好的平臺(tái)，吸引優(yōu)秀人才進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使我國的全科醫(yī)學(xué)進(jìn)入快速發(fā)展的良好循環(huán)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：146-149.

[2]王文，朱曼璐，王擁軍，等.《中國心血管病報(bào)告2012》概要[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（6）：408-412.

[3]馬曉俐，曹勇，張?jiān)?城鄉(xiāng)過渡社區(qū)就診慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用調(diào)查[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2014，28（6）：30-32.

[4]王愛華，楊莉.我國空巢老人慢性病患病狀況及其影響因素分析[J].中外醫(yī)療，2014，33（7）：42-45.

[5]方力爭.我國全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展前景[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2014，12(2):121-122.

[6]雍偉哲.我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展透視[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2014，29(9):4-5.

[7]李保安.安陽縣農(nóng)村社區(qū)慢性病綜合防治知識(shí)與行為健康教育干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2007，13（5）：396-398.

[8]Saultz JW，Lochner J．Interpersonal continuity of care and care outcomes：a critical review[J].Ann Fam Med，2005，3(2)：159-166.

[9]Beattie P，Dowda M，Turner C，Michener L，Nelson R．Longitudinal continuity ofcare is associated with high patient satisfaction with physical therapy[J].Phys Ther，2005，85(10)：l046-1052.

[10]Sudhakar-Krishnan，V．，Rudolf,M．C．J．How important is continuity of care[J].Archives of Disease in Childhood，2007，92(5)：381-383.