全科醫(yī)生在社區(qū)慢病管理中的作用

王麗華，龐棟，劉霞，李巧玲

濟南醫(yī)院內(nèi)科，山東濟南 250013

隨著人們對健康重視度的提高，大型醫(yī)院的醫(yī)療資源日益緊張，社會上出現(xiàn)了嚴(yán)重的“看病難、看病貴”現(xiàn)象，在這種情況下，我國建立了以社區(qū)全科醫(yī)生提供基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機制，讓社區(qū)的全科醫(yī)生為居民提供以家庭為單位，具有連續(xù)性和針對性的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)[1]。有研究表明目前最有效的治療社區(qū)慢性病的措施是 “以社區(qū)健康促進并以控制危險因素為基礎(chǔ)的綜合防治”[2]，利用社區(qū)全科診療手段進行干預(yù)是當(dāng)今防治慢性病的重要手段。

1 全科醫(yī)生含義

全科醫(yī)生的別稱為家庭醫(yī)生，它的性質(zhì)是執(zhí)行全科醫(yī)療服務(wù)的提供者。美國家庭醫(yī)療學(xué)會(AASP）定義全科醫(yī)生如下：全科醫(yī)生主要是指接受過家庭醫(yī)療這一范圍較為寬廣的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的醫(yī)生[3]。全科醫(yī)生能夠?qū)Ω鞣N常見病、多發(fā)病等進行診治，以處理早期未分化疾病為主。

2 當(dāng)今我國慢病現(xiàn)狀

當(dāng)今我國正步入老齡化社會，高血壓與糖尿病是威脅中老年人身體健康的主要慢性疾病。高血壓患者超過2億人，成人高血壓患病率方面達到了18.8%，另每年增加1 000萬人；糖尿病患者9 240萬人，其中1億4千萬人的血糖還在增高；心腦血管疾病超過2億人，占我國平均年總死亡人數(shù)1/3。慢性病引起的死亡人數(shù)幾乎占到我國總死亡的85%，繼而產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)也占到了總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是因病致貧、返貧的重要因素，如果不進行有效控制，會給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟問題。作為威脅中老年人身體健康的兩大慢性疾病，高血壓與糖尿病的控制非常重要。除了醫(yī)院系統(tǒng)治療外，社區(qū)全科醫(yī)生的作用也不可忽視。

3 全科醫(yī)生在社區(qū)慢病管理中的作用

3.1 建立并使用家庭、個人健康檔案

全科醫(yī)生將社區(qū)范圍內(nèi)的居民按照年齡、健康狀況和家庭情況以及他們的身體狀況和醫(yī)療需求等建立健康檔案，它記錄了每位居民疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程。社區(qū)全科醫(yī)生可以通過比較一段時間以來居民健康資料和數(shù)據(jù)，根據(jù)不同患者不同的生活習(xí)慣合理制定治療方法，并且進行規(guī)范化管理，監(jiān)督患者運動、飲食、吸煙、喝酒等，幫助患者更好地控制血壓和血糖。

3.2 開展社區(qū)宣傳和健康教育活動

社區(qū)設(shè)置了較為全面的健康教育專欄，每年12期的健康教育宣傳欄幫助小區(qū)居民進一步了解疾病；根據(jù)轄區(qū)居民的需求舉辦1次/月的健康教育講座；健康宣傳日開展大型的健康咨詢、義診活動。各種形式的健康教育活動促進了慢病知識的普及，有效提高社區(qū)居民慢病知識知曉率。加強宣傳，可以采用以下幾種形式：①定期在老年人聚集的社區(qū)進行義診，為老年人測量血壓、血糖、心電圖等。②定期發(fā)放有關(guān)本社區(qū)常見慢性病的基本醫(yī)學(xué)常識，如高血壓患者飲食注意事項，糖尿病并發(fā)癥的危害，精神因素對心腦血管病的影響等。③每季度至少1次面對面隨訪納入慢病管理的慢性病患者，了解患者近期疾病情況。④宣傳醫(yī)保政策、公共衛(wèi)生國家政策等，使居民真正體會到國家優(yōu)惠政策。

3.3 改善患者的生活方式和飲食習(xí)慣

加大宣傳對高血壓、糖尿病危害及如何防治的知識，個性化實施對患者的個人心理和生活習(xí)慣的指導(dǎo)，消除患者的不利于身心健康的行為和習(xí)慣。勸解患者戒煙、日飲酒量少于25 g、增加水果和蔬菜的食用量、降低鹽的攝入、進行積極規(guī)律性的鍛煉，同時在社區(qū)建立“高血壓、糖尿病自我管理小組”，以進一步加強醫(yī)患間的溝通，最終使病人保持平穩(wěn)舒暢的心情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。借助生活方式和飲食習(xí)慣的改善來降低患者血壓、血糖水平，身體機能也會獲得一定的改善[4]。

3.4 開展個性化的藥物治療

社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)長期觀察對患者開展個性化的藥物治療，除了定期監(jiān)督慢病患者的用藥情況，同時向患者講解所用藥物的藥理作用、成分構(gòu)成、治療效果，幫助患者更加了解藥物機理，進一步配合治療，早日消除疾病。在緩解大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的情況下，還可以為社區(qū)居民提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況。

3.5 與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診

出現(xiàn)急、危、重患者時，全科醫(yī)生能及時到達，做好一切應(yīng)急工作和院前急救；并及時與大型醫(yī)院聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診，使患者能得到及時有效的救治。

3.6 及時解決心理問題

心理問題在慢病發(fā)生發(fā)展的過程起到一定的作用。社區(qū)醫(yī)生由于經(jīng)常與患者接觸，因而溝通起來相對比較容易，遵從性也較高。社區(qū)醫(yī)生與患者進行積極主動的溝通，并自主傾聽患者的感受，鼓勵患者進行自我調(diào)節(jié)，保持積極的心態(tài)，使高血壓、血糖可以得到有效控制，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.7 以家庭為單位實行家庭護理

社區(qū)建立了以家庭為單位的保健與跟蹤服務(wù)機制，通過全科醫(yī)生至少每年4次的上門跟蹤服務(wù)和65歲以上老年人1次/年免費全面查體，始終保持對患者病情的觀察，對居民疾病做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對患者的不同的病情及家庭情況進行分析后提出相應(yīng)的治療方案和有針對性的醫(yī)療檔案，該方法既能夠極大程度上提高患者在治療上的精確度，還能發(fā)揮較好的醫(yī)療保健作用。

3.8 建立家庭病床

需要長期照護的老年慢性病患者，希望得到定期檢查及上門治療的需求率高，家庭病床正是順應(yīng)這一社會發(fā)展需求而出現(xiàn)的一種新型的衛(wèi)生服務(wù)形式[5]。它主要有以下優(yōu)點：①投資少、醫(yī)療成本低、醫(yī)療費用低，能有效減輕患者的家庭經(jīng)濟壓力；②它是患者院外治療的拓展，不僅鞏固了以往的治療效果，還對疾病的狀況和功能恢復(fù)改善起到了關(guān)鍵作用；③極大地方便患者及其家屬；④提高患者生活質(zhì)量、延長生存時間；⑤提高醫(yī)院服務(wù)效率、縮短大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率、解決床位緊張局面；⑥有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，能滿足社會發(fā)展、人口老齡化及慢性病管理的需要。

已有多項研究表明，社區(qū)全科綜合治療社區(qū)慢病，通過行之有效的健康教育法，改善患者的生活方式和飲食習(xí)慣，經(jīng)過社區(qū)全科醫(yī)生規(guī)范管理的患者血壓、血糖的控制率都明顯高于自行控制的患者，全科醫(yī)生規(guī)范管理對控制血糖、血壓有良好的療效[6]。

4 如何更好發(fā)揮全科醫(yī)師在慢病防治中的作用

4.1 提高全科醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)

影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵因素在于建成一支高素質(zhì)的、以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍。程然等[7]通過對在職全科醫(yī)生的糖尿病診斷知識問卷結(jié)果分析，全科醫(yī)生糖尿病診斷認(rèn)知現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。因此，全科醫(yī)生只有不斷提高自己的知識水平和專業(yè)技能才能充分發(fā)揮出自身在社區(qū)慢病防治中的作用。一是對在職社區(qū)醫(yī)務(wù)人員實施全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變其傳統(tǒng)理念，重新樹立全科意識，對全科醫(yī)學(xué)知識及技能熟練掌握。對培訓(xùn)制度和考核標(biāo)準(zhǔn)要嚴(yán)格落實，考核內(nèi)容應(yīng)該和實際工作相聯(lián)系，經(jīng)過培訓(xùn)能實現(xiàn)將全科醫(yī)生素質(zhì)和水平提升的作用。二是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，制定全科醫(yī)護人員培訓(xùn)計劃，運用脫產(chǎn)培訓(xùn)聯(lián)合崗位培訓(xùn)的辦法，確保培訓(xùn)時間，提升培訓(xùn)質(zhì)量。三是可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際情況，實行分層次培訓(xùn)，開展全科醫(yī)生培訓(xùn)初級班、中級班、高級班。

4.2 全科醫(yī)生接受定期測評

經(jīng)過定期測評達到督促全科醫(yī)生進行不斷學(xué)習(xí)的目的，進而更詳細(xì)了解和掌握慢病防治的新技術(shù)、新療法。

4.3 選拔中醫(yī)人才補充全科醫(yī)生隊伍

發(fā)展中醫(yī)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供適宜技術(shù)有所幫助，將緩解看病難和看病貴的問題，發(fā)揚中醫(yī)，弘揚國粹，將會為提高社區(qū)居民健康素質(zhì)做出大的貢獻。

[1]劉曉靜.社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)機制研究[J].中國醫(yī)療保險,2012（10）:19-21.

[2]劉力生，王文，姚崇華，等．2009年基層版《中國高血壓防治指南》摘錄[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2010，2(1)：60-74．

[3]李君.湖南省全科醫(yī)生培養(yǎng)現(xiàn)狀及對策研究[D].長沙湖南師范大學(xué),2012：1.

[4]李強家.高血壓52例患者的全科診療分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014（14）：4.

[5]凡蕓，樂霞，彭幼清，等.家庭病床患者一般健康狀況調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7):2311.

[6]李東遠.全科醫(yī)生在糖尿病患者社區(qū)管理中的效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014（4）：11.

[7]程然，王丹妮，宋桂榮.全科醫(yī)生糖尿病診斷認(rèn)知現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(B)，2012(4):31-32.