人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的機(jī)制及影響因素研究進(jìn)展

高延偉716000陜西省延安市人民醫(yī)院

人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的機(jī)制及影響因素研究進(jìn)展

高延偉
716000陜西省延安市人民醫(yī)院

人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖膝關(guān)節(jié)終末期疾病的有效方式，但術(shù)后常出現(xiàn)血紅蛋白下降程度與顯性失血不符的現(xiàn)象，這是由于隱性失血所導(dǎo)致的。隱性失血是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血的主要原因，可嚴(yán)重影響臨床療效，且易被忽視。目前對于其機(jī)制尚不十分清楚。本文就全髖關(guān)節(jié)置換及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的發(fā)生機(jī)制、影響因素進(jìn)行綜述，以期為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的治療和預(yù)防提供一定的幫助。

膝關(guān)節(jié)；髖關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)成形術(shù)；隱性失血

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Totalknee arthroplasty，TKA）和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hiparthroplasty，THA）是治療髖、膝關(guān)節(jié)破壞性疾病的有效治療方法。患者在術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白降低現(xiàn)象，影響術(shù)后功能恢復(fù)[1]，發(fā)現(xiàn)在TKA和THA術(shù)后存在隱性失血（hiddenbloodloss，HBL），是造成術(shù)后貧血、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的主要原因之一，且在臨床中常常被忽視。因此，本文對HBL的機(jī)制、影響因素作綜述。

隱性失血的機(jī)制

HBL的發(fā)生機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)：①血液進(jìn)入組織間隙：McManusKT等認(rèn)為由于術(shù)中擴(kuò)髓、假體擠壓等原因，使得毛細(xì)血管床異常開放[2]，圍手術(shù)期大量血液進(jìn)入組織間隙和停留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，造成血紅蛋白水平下降，導(dǎo)致HBL的發(fā)生。②溶血：張波等[3]認(rèn)為創(chuàng)傷、麻醉等刺激使體內(nèi)產(chǎn)生大量氧自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，通透性增加，細(xì)胞腫脹破裂，發(fā)生溶血。③紅細(xì)胞損傷：BaoN等認(rèn)為TKA、THA術(shù)中操作會造成髓腔壓力增高[4]，使髓腔內(nèi)脂肪小滴進(jìn)入血循環(huán)，形成游離脂肪酸，游離脂肪酸中的亞油酸可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量活性氧，引起紅細(xì)胞急性損傷，造成溶血。④脂肪栓塞：叢宇等發(fā)現(xiàn)TKA、THA術(shù)后脂肪栓塞發(fā)生率高，HBL與血漿游離脂肪酸呈正相關(guān)，HBL可能是脂肪栓塞所致的一種病理現(xiàn)象，這一機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[5]。⑤其他途徑：骨科以外的疾病引起的失血，最常見的為應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。

影響因素

個(gè)體因素：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，去除男女血容量差異后，HBL百分比在兩性之間無差異，年齡作為HBL的影響因素，目前還存在一定爭議，部分學(xué)者認(rèn)為年齡與術(shù)后失血和HBL相關(guān)性不大，但袁磊等[6]認(rèn)為年齡是HBL的明確影響因素之一，特別是在70歲以上的患者中。他們認(rèn)為老年患者軟組織松弛、肌肉萎縮，出血易進(jìn)入組織間隙，加之高齡患者血液處于高凝狀態(tài)，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和組織間隙的血液未能及時(shí)流出便已凝固，HBL增加，輸血率也明顯升高，因此對于高齡患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及血紅蛋白變化情況。

止血帶：多數(shù)學(xué)者仍支持在TKA術(shù)中使用止血帶，認(rèn)為應(yīng)用后可減少術(shù)中顯性失血，但LiB等發(fā)現(xiàn)全程使用止血帶后，長時(shí)間壓迫[7]，松開后組織缺血再灌注并激活纖溶系統(tǒng)，易導(dǎo)致HBL增加，由此學(xué)者們提出了多種術(shù)中釋放止血帶的方法，但目前尚不能證實(shí)術(shù)中釋放止血帶可明顯減少HBL。因此筆者認(rèn)為止血帶的使用可能是TKA術(shù)后HBL增加的影響因素。

引流管：留置引流管是TKA、THA術(shù)后的常規(guī)操作，可減少血腫形成，但可能會降低關(guān)節(jié)靈活性、減少局部組織灌注，并減弱止血作用，使總出血量和HBL均增加，但KeskaR等[8]觀察到未留置引流管總失血量和HBL也沒有明顯降低，因此目前對于TKA、THA術(shù)后是否留置引流管以及其對HBL的影響均存在爭議。由于松開止血帶后出血的高峰在術(shù)后4h內(nèi)，近年來很多學(xué)者傾向于對引流管進(jìn)行短暫夾閉，但Liu等[9]對不放引流管、負(fù)壓吸引和夾閉4h進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，夾閉4h后僅減少術(shù)后引流量，不能減少HBL[9]，而負(fù)壓引流法卻明顯減少HBL，因此目前對于引流管的使用尚無統(tǒng)一認(rèn)識。筆者認(rèn)為引流管可能是HBL增加的重要影響因素。

自體血回輸：自體血回輸包括術(shù)前自體血預(yù)存、術(shù)中血液稀釋回輸、術(shù)后引流血回輸?shù)?，在行TKA、THA時(shí)多選擇采用自體血回輸，可減少機(jī)體紅細(xì)胞丟失，維持有效循環(huán)血量和膠體滲透壓，并試圖提高術(shù)后Hb，MonsefJB等發(fā)現(xiàn)采用自體血回輸后，術(shù)后Hb并未增加，圍手術(shù)期總失血量和HBL均明顯增加[10]。但有學(xué)者研究認(rèn)為HBL在自體血回輸后患者總失血量中的比例無明顯差異，并未增加輸血率和輸血量，所以不能認(rèn)為自體血回輸導(dǎo)致HBL增加[11]。筆者認(rèn)為，自體血回輸是HBL增加的影響因素，但可能不是增加HBL的主要原因。

抗凝藥物：TKA、THA術(shù)后下肢DVT是最主要且最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防DVT已形成共識，但應(yīng)用抗凝藥物后會在一定程度上增加總失血量，對于是否增加HBL，目前尚存在爭議。一般認(rèn)為口服阿司匹林對HBL的影響不大，肝素類特別是低分子肝素可明顯增加HBL及輸血率，利伐沙班作為高選擇性抗凝劑同樣會使HBL增加，但似乎比低分子肝素對HBL的影響小，與依諾肝素相當(dāng)。因此抗凝藥物是HBL增加的影響因素，應(yīng)合理選擇并使用抗凝藥物，密切觀察Hb、Hct的變化，充分重視HBL的存在，及時(shí)補(bǔ)充血容量。

病因及手術(shù)方式：病因和手術(shù)方式的差異對HBL均存在不同程度的影響。目前認(rèn)為無論是TKA還是THA，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者與OA患者相比，HBL和總失血量差異不大，石士平等[12]發(fā)現(xiàn)就膝關(guān)節(jié)而言，OA程度越重，HBL越多；LiuX等[13]認(rèn)為就髖關(guān)節(jié)而言，HBL與骨折類型密切相關(guān)。此外，不同手術(shù)入路、假體類型的選擇及置換方式、關(guān)節(jié)囊的保護(hù)與切開、假體的覆蓋程度等均是影響HBL的影響因素。因此應(yīng)根據(jù)不同疾病種類選擇不同的術(shù)式及合適的假體，合理操作、嚴(yán)格止血、減少向周圍肌間隙滲血機(jī)會，降低HBL。

總結(jié)和展望

HBL可嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)置換的臨床療效，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的高度重視。目前對于其發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，本綜述筆者認(rèn)為除溶血和血液進(jìn)入組織間隙外，氧化應(yīng)激反應(yīng)和游離脂肪酸對HBL的作用機(jī)制可能是未來的研究方向之一。此外，年齡、引流管、止血帶、抗凝藥物、自體血回輸及手術(shù)方式等可能是HBL增加的影響因素，對這些影響因素更加深入的認(rèn)識以及如何通過多種有效方法進(jìn)行綜合處理，從而降低HBL的產(chǎn)生，將是今后的研究重點(diǎn)。

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Theresearchprogressofthemechanismandtheinfluencingfactorsofthehiddenbloodlossafterartificialhipreplacementsurgery

GaoYanwei
ThePeople'sHospitalofYananCity,ShanxiProvince716000

Artificialhipandkneearthroplastyaretheeffectivetreatmentforthetreatmentoftheend-stagediseaseofthehip andkneejoint,however,afteroperation,thedegreeofhemoglobindeclineisnotconsistentwiththedominanthemorrhage,whichis duetothehiddenbloodloss.Thehiddenbloodlossisthemainreasonforanemia,itcanseriouslyaffecttheclinicalcurativeeffect，anditiseasytobeignored.Atpresent,itsmechanismisnotveryclear.Inthispapertheauthorsummarizesthemechanismandthe influencingfactorsofthehiddenbloodlossaftertotalkneearthroplastyandtotalkneearthroplasty,toprovideacertainhelpfor thetreatmentandpreventionafterhipkneereplacementsurgery.

Kneejoint；Hipjoint；Arthroplasty；Hiddenbloodloss

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.2