肺磨玻璃結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下Hook-wire定位及胸腔鏡下切除的臨床研究

【摘要】 目的 評價肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下定位的價值。方法 2014年7月～2015年1月共15例患者，15個微小結(jié)節(jié)，行胸腔鏡切除術(shù)，術(shù)前皆行CT引導(dǎo)下Hook-wire定位。記錄CT引導(dǎo)下Hook-wire定位操作時間、并發(fā)癥、胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的機率、住院時間等，計算病灶組織學(xué)分型中的惡性機率，討論肺部＜10 mm的GGO積極手術(shù)治療的必要性。結(jié)果　共15個患者行15個結(jié)節(jié)胸腔鏡切除術(shù)，術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位成功率100%，良性病灶3例（20%）：硬化性血管瘤1例，炎性假瘤2例；肺癌12例，術(shù)中最常見的并發(fā)癥是CT掃描時出現(xiàn)少量氣胸，并無穿刺針脫落。結(jié)論 CT引導(dǎo)下Hook-wire定位為GGO術(shù)前定位提供了一個非常好的方法。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.133

作者單位：154002 黑龍江省佳木斯中心醫(yī)院胸外科

Clinical Study of Pulmonary Ground Glass Nodules Under CT Guided Hook-wire and Thoracoscopic Resection

FENG Wei LIAO Ming LI Jinchang Dong Lei LIU Dasheng PAN Xinfu Department of Thoracic Surgery，Central Hospital of Jiamusi City，Jiamusi 154002，China

【Abstract】Objective To evaluate the lung nodules suture of the value of preoperative CT guided positioning. Methods In July 2014 to January 2015，a total of 15 patients，15 small nodules，vats resection，preoperative all row CT guided Hook-wire positioning. Record CT guided Hook-wire positioning operation time，complications，thoracoscope surgery to the risk of open chest surgery，length of hospital stay，etc. Lesion type organization credits in malignant probability calculation，discuss the lungs＜10 mm of GGO actively the necessity of surgical treatment. Results A total of 15 patients with 15 tuberous thoracoscope resection，preoperative CT guided Hook-wire positioning success rate 100%，3 cases of benign lesions（20%），1 case of sclerosing hemangioma，2 cases of inflammatory pseudotumor. 12 cases of lung cancer，intraoperative CT scan is the most common complication occurs when a small amount of pneumothorax，no needle fall off. Conclusion CT guided Hook-wire positioning for GGO preoperative location provides a very good method.

【Key words】 Pulmonary ground glass nodules，CT guide，Hook-wire positioning，Thoracoscopic resection

肺內(nèi)磨玻璃密度結(jié)節(jié)（ground-glass opacity，GGO）是指高分辨率計算機斷層掃描（high-resolution computed tomography，HRCT）圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管血管紋理仍可顯示的結(jié)節(jié)病灶，其發(fā)生機制為病變細胞沿肺泡壁貼壁生長，此征象常為肺部疾患的早期表現(xiàn)，特別是肺部腺癌的早期表現(xiàn) ［1-2］，所以有必要采取微創(chuàng)方法以取得準確的病理學(xué)診 ［3］。目前隨著國民健康意識的提高及高分辨率CT的普及，無癥狀的肺部GGO患者日趨增加。而且經(jīng)手術(shù)證實GGO具有較高的惡性率，多數(shù)是原位腺癌，亦可是微浸潤腺癌，甚至是浸潤腺癌。臨床實踐中，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢和電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS）微創(chuàng)手術(shù)切除是獲得組織標本的常用手段。但是，VATS手術(shù)對于直徑不足1 cm或位置較深在的GGO病灶的準確定位較為困難 ［4］。定位困難是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開胸的主要原因，對于GGO的微創(chuàng)切除定位技術(shù)的研究有很多，目前較常用的方法有CT引導(dǎo)穿刺針定位、亞甲藍局部染色、解剖性肺段切除，其中應(yīng)用最廣泛的CT引導(dǎo)穿刺針定位最大的問題是在患者轉(zhuǎn)運和術(shù)中單肺通氣過程中的定位針脫落問題。我們報道的術(shù)前CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位結(jié)合胸腔鏡很好地解決了這一問題，以下為該研究的初步報告。

1　材料和方法

術(shù)晨行CT下定位穿刺：顯影定位紙置于目標病灶大概位置的胸壁體表行CT掃描，確定病灶所在橫斷面，結(jié)合肋骨與病灶之間的關(guān)系確定穿刺角度，盡量選取垂直于體表的方向穿刺定位，避開肋骨。測量所需穿入的深度，穿刺針套管長10.7 cm，針芯長20 cm（巴德穿刺定位針，美國）。穿刺完成后立即行CT掃描明確穿刺針和病灶之間的關(guān)系，位置合適后釋放套管，敷料包扎穿刺部位胸壁及穿刺針芯外露部分。常規(guī)行胸腔鏡手術(shù)，并使用瑞奇公司生產(chǎn)的切割縫合器楔形切除病灶，標本切除后立即切開肺組織明確病灶已被成功切除，送冰凍病理，如果確定是肺癌，則立即行肺葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；若為良性病灶則常規(guī)關(guān)胸。

2　結(jié)果

2014年7月～2015年1月共15例患者，15個微小結(jié)節(jié)，行胸腔鏡切除術(shù)，男性10例，女性5例，年齡31～78歲，平均年齡（54±11.3）歲，結(jié)節(jié)位于左肺7例，位于右肺8例；CT引導(dǎo)Hook-wire定位平均耗時9 min；15個病灶中有5個（33%）是Hook-wire定位針直接準確穿刺到病灶中，其余10個（66%）病灶均是穿刺到病灶周圍，但均在10 mm范圍之內(nèi)，且對手術(shù)切除無任何影響，Hook-wire定位針定位成功后將患者推入手術(shù)室行雙腔氣管插管行VATS手術(shù)，平均手術(shù)時間（40±16.9）min，所有GGO病灶均成功切除（100%），無中轉(zhuǎn)開胸病例。病例結(jié)果：良性病灶3例（20%）：硬化性血管瘤1例，炎性假瘤2例；肺癌12例。術(shù)中最常見的并發(fā)癥是CT掃描時出現(xiàn)少量氣胸，無穿刺針脫落。

3　討論

隨著高分辨率CT的廣泛普及，肺部GGO的檢出率逐年增加，對于肺部微小結(jié)節(jié)的病理活檢，VATS手術(shù)是廣泛采用的手術(shù)方式。但是，對于距離胸膜比較深、亞厘米的微小結(jié)節(jié)以及一些低密度的GGO，由于VATS術(shù)中難以準確定位，從而導(dǎo)致比較高的開胸手術(shù)比率。對于此類病灶，術(shù)前首先進行病灶的定位非常必要，目前采用的處理方法有很多每一種方法均有其不足：在結(jié)節(jié)周圍肺實質(zhì)內(nèi)注射甲基藍可能會導(dǎo)致胸膜以及胸腔內(nèi)染料著色的風(fēng)險，從而使得后面進行VATS的術(shù)者很難辨認具體的病灶位置，同時為冰凍標本尋找病灶造成困難。我們術(shù)中CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺定位的前期研究取得了令人鼓舞的結(jié)果。本組病例CT定位成功率為100%，所有GGO得到明確的病理診斷。我們在操作過程中發(fā)現(xiàn)，位于背段及后基底段的病灶，如果病灶相對應(yīng)的層面表面對應(yīng)肋骨床，導(dǎo)致穿刺角度的傾斜會增加手術(shù)切除的難度。