對抗凝患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點探討

郭媛媛

鄭州人民醫(yī)院 藥學(xué)部,河南鄭州 450000

目前我國直接面對患者服務(wù)的工作和國外相比仍存在著不小的差距,并且至今都很難突破[1]。臨床藥師需要對醫(yī)學(xué)知識臨床路徑有認(rèn)知,運(yùn)用臨床的思維和藥學(xué)的專業(yè)的特長,對臨床患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),并在醫(yī)療團(tuán)隊中發(fā)揮不可或缺的作用。對于抗凝患者來說,抗凝藥物易受食物或其他藥物的影響,不良反應(yīng)較大、治療窗口窄、應(yīng)用過程復(fù)雜,因此,為了提高患者的治療效果,應(yīng)該重視藥學(xué)監(jiān)護(hù)在藥物治療過程中的作用。本文通過分析總結(jié)臨床藥師在臨床工作中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點,為臨床合理用藥提供保證。

1 掌握臨床適應(yīng)癥,謹(jǐn)記禁忌癥

因為抗凝藥物治療窗很窄,所以要將規(guī)避規(guī)避禁忌癥,熟悉掌握其適應(yīng)癥作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點之一。華法林是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物之一。華法林禁忌癥有［2］: 6 個月內(nèi)有胃腸；慢性腎衰竭；癡呆；貧血；兩次基礎(chǔ)凝血酶原時間(PT)測定均較對照延長2s 以上；治療高血壓后血壓 ＞ 160 /100 mmHg；大便潛血陽性的隱匿性出血；顱內(nèi)出血病史；轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍的嚴(yán)重慢性酒精依賴。其適應(yīng)癥包括：預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后及心房顫動引起的血栓,治療肺栓塞、深靜脈血栓癥等血栓栓塞性疾病。

2 培養(yǎng)臨床思維,掌握醫(yī)學(xué)知識,保證治療的安全性

臨床藥師要培養(yǎng)臨床思維,注重與臨床醫(yī)師溝通,學(xué)習(xí)疾病的診斷與治療,討論合理的治療方案。轉(zhuǎn)變藥學(xué)思維模式,形成把治療效果和安全性作為關(guān)鍵的臨床思維模式,臨床藥師在臨床工作中要將切入點放在牢固的掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識,培養(yǎng)關(guān)注治療效果的臨床思維模式。

3 尋找藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點,轉(zhuǎn)變思維模式,發(fā)揮藥學(xué)專長

3.1 關(guān)注患者用藥教育,提高患者的依從性

藥師由于專業(yè)特性和歷史背景的原因,長期脫離臨床,因此藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)首先從患者著手。①告誡患者要注意生活方式,低鈉血癥的心衰癥狀嚴(yán)重患者,對于液體攝入量也要控制；服用華法林抗凝藥的患者應(yīng)的該注意藥物的影響因素如藥物的相互作用及飲食的影響；日常食物中鹽含量的多少是慢性心衰病人需要尤其關(guān)注的,生活瑣事也可以降低不良事件的發(fā)生。②強(qiáng)化心理作疏導(dǎo),提高患者治療依從性。對于慢性心力衰竭、高血壓患者,由于需要長期服藥,有的患者會產(chǎn)生焦慮及自卑的心理,對治療喪失信心,隨即病情會逐漸惡化,必要時建議醫(yī)師給予適當(dāng)?shù)目挂钟羲庍M(jìn)行治療,改善患者的生活質(zhì)量。對于藥物的適應(yīng)證、副作用和如何服用藥物和增加劑量,藥師都應(yīng)當(dāng)告知患者,即使患者在早期發(fā)生了輕微的不良反應(yīng),一般不妨礙長期用藥,提高患者依從性。有時藥物作用效果比較慢,也許期初不會改善癥狀,亦不會加重病情。

抗凝患者一般患慢性疾病較多,合并癥也較多。服用每種藥物的目的及服藥的時間,選擇的藥物劑型都將視病情而定。因此,臨床藥師應(yīng)該提高用藥的有效性、安全性、依從性,做到合理用藥,個體化給藥。他汀類藥物有穩(wěn)定斑塊控制動脈粥樣硬化進(jìn)展的作用,主要用于血脂正常的冠心?。籄CEI類藥物具有預(yù)防心肌重塑的作用用于血壓正常的患者。

3.2 掌握常見疾病的臨床路徑,培養(yǎng)臨床的思維模式,加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)

把以患者為中心,牢記抗凝藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥,將臨床合理用藥作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點。臨床藥師通過自身專業(yè)的優(yōu)勢參與藥物治療方案的制訂,并幫助醫(yī)師分析所選藥物的具體療效以及不良反應(yīng),適當(dāng)給出前瞻性的評估[3]

3.3 加強(qiáng)抗凝患者聯(lián)合用藥時的藥物相互作用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

抗凝患者一般用藥常規(guī)、普遍,這也與患者的病情有關(guān)。該類患者一般是數(shù)種疾病并存,并且需要聯(lián)合用藥的特殊人群也較多,醫(yī)師和藥師作為治療團(tuán)隊,各有所長,互補(bǔ)所短。醫(yī)生和藥師一個對于藥物的適應(yīng)癥和使用方法比較熟悉,另一個對藥物的結(jié)構(gòu)特點藥效學(xué)藥動學(xué)熟悉。醫(yī)師更加側(cè)重于臨床診斷和治療藥物的選擇,易忽略臨床潛在的藥物相互作用,而這些正是藥師的特長。如頭孢他啶等抗生素影響腸道正常菌群,與華法林聯(lián)用,導(dǎo)致華法林抗凝作用加強(qiáng)；硝酸醋類藥物禁用于嚴(yán)重貧血患者。所以,醫(yī)師可以通過臨床藥師研究的藥物作用機(jī)制提出療效高、不良反應(yīng)小的聯(lián)合用藥方案進(jìn)行臨床治療[4]。

患者,女性,因“肺占位2年,間斷頭暈1周”為主訴入院,入院后明確肺占位原因的同時,積極給予降壓藥、抗凝、強(qiáng)心利尿等治療。在本案例中,臨床醫(yī)師給予了多種抗凝藥物如抗血小板藥物如阿斯匹林；抑制血小板聚集、抗血栓的藥物如纖溶酶、前列地爾、丹參酮等；低分子肝素、華法林等,這些藥物之間發(fā)生相互作用,使出血的風(fēng)險急劇的增加。又如患者男,83歲,因“間歇跛行5年,右足壞疽4個月”為主訴入院,患者需手術(shù)治療。術(shù)前積極抗感染、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、止痛等對癥治療,給予華法林(2mg,qd,po)進(jìn)行抗凝治療,使用時檢測凝血功能。次日,發(fā)生房顫,加用胺碘酮進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療,次日,凝血功能回查,INR為2.37,第三日,INR為4.89,高于上限值。臨床藥師認(rèn)為胺碘酮與華法林發(fā)生相互作用,建議停藥。由于胺碘酮可增加華法林的抗凝作用,因此,兩藥合用,應(yīng)減少華法林的用量。另一案例,某患者,79歲,女,有心力衰竭、冠脈綜合征、高血壓病史,還患有肺部感染、胃潰瘍,出血史,曾應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷進(jìn)行治療。由于阿司匹林不能應(yīng)用于65歲以上的老年女性、合并幽門螺桿菌(Hp)感染、消化道潰瘍或出血病、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥、抗凝血藥等危重病人[5]。所以臨床藥師要求阿司匹林暫停用藥,只用氯吡格雷,5 d后測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.1,符合抗凝權(quán)威指南的標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到治療效果。

3.4 加強(qiáng)抗凝患者用藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

臨床藥師應(yīng)具備準(zhǔn)確識別、處理患者在治療過程中可能出現(xiàn)的一般不良反應(yīng),這也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的關(guān)鍵。作為一種干擾凝血因子,抗凝血藥(anticoagulants)能夠阻止血液凝固,通常用來預(yù)防以及治療血栓栓塞性疾病。血液中存在著促凝和抗凝血物質(zhì)。正常時以抗凝血為主,而血管腎損傷時以促凝血為主。這兩種系統(tǒng)功能紊亂平衡失調(diào)時就會出現(xiàn)血液循環(huán)的病理變化。如患者,男,64歲,既往史：萎縮性胃炎,接受雙聯(lián)抗血小板和雙聯(lián)抗凝治療,該方案有致消化道潰瘍的高危因素,臨床藥師建議臨床醫(yī)師應(yīng)預(yù)防性給予質(zhì)子泵抑制劑治療,該建議被采納胡,整個過程未出現(xiàn)消化道出血的不良反應(yīng)。又如某患者,57歲,男,患有穩(wěn)定性心絞痛、 左心室收縮功能不全、糖尿病,口服貝那普利,3d后咳嗽癥狀明顯,醫(yī)師給其停藥。臨床藥師認(rèn)為,給予高?；颊哐芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)應(yīng)該盡早,而且可以從中受益。臨床藥師為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的途徑和難以承受的副作用,不然的話都要強(qiáng)制使用,如此可以保護(hù)靶器官,并且保護(hù)靶器官是降壓治療的核心[6]臨床藥師提醒咳嗽可能為一過性的,建議繼續(xù)使用。醫(yī)師繼續(xù)應(yīng)用其建議,數(shù)天后咳嗽癥狀消失。

4 討論

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是近幾年國內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的熱門話題,它是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療活動的重要環(huán)節(jié),并以合理用藥為核心,同時也是醫(yī)院藥劑科以新醫(yī)改為背景開始改革的重要方向。目前臨床藥師開展臨床工作還沒有一個成熟的模式,臨床藥師需要有較好的臨床思維, 根據(jù)各疾病治療特點優(yōu)選治療方案,找準(zhǔn)工作切入點, 注重所選用藥物適應(yīng)性和必要性,嚴(yán)格把握禁忌證,對治療窗小以及易受各種因素影響的抗凝藥物,更應(yīng)注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或藥源性疾病,并提醒患者在飲食、用藥等各方面的注意事項,以減少不良事件發(fā)生,盡力保證患者用藥的安全、有效,減少不良事件發(fā)生。

[1] 郭善斌,杜曉明.心血管內(nèi)科臨床藥師深入臨床的工作實踐[J].中國藥房, 2007, 8( 35 ): 2797 - 2799 .

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[3] 趙 語,聶 績.臨床藥師為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的途徑和方法[J].中國藥房 ,2009,20 (19)：1 519.

[4] 雍小蘭,曾仁杰,史惠卿,等.藥師在質(zhì)量查房中對用藥劑量的干預(yù)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究, 2007,7(2):152.

[5] Hughes S. EMEA issues warning on possible clopidogrel-PPI interaction,but is there really a problem?[J].Hear-twire,2009,6 (1)：19.

[6] 張京春,陳可冀.關(guān)于美國JNC-7高血壓指南的評述[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志 ,2003,23 (10)：725.