膽道損傷預(yù)防和處理分析

膽道損傷預(yù)防和處理分析

王潤江

目的探討膽道損傷的預(yù)防和處理。方法本組收治的膽道損傷18 例患者，對其臨床預(yù)防和處理方法資料進行分析。結(jié)果18例膽道損傷經(jīng)手術(shù)修補，所有患者均愈合出院。結(jié)論膽道損傷的治療應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、盡早處理。手術(shù)時機的爭論主要集中在術(shù)后早期還是晚期進行修復(fù)。

膽道損傷；處理方法；預(yù)防；

膽管損傷經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)診斷和合理的治療可以取得更好的長期結(jié)果。但是，如果未能發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)可導(dǎo)致膽汁泄漏，膽管狹窄，膽管炎反復(fù)發(fā)作，繼發(fā)性膽汁性肝硬化門脈高壓癥，甚至危及生命。醫(yī)源性膽管損傷大多數(shù)是在施行膽囊切除術(shù)或膽道手術(shù)時所引起［1］。對2012年1月～2015年3月收治膽道損傷患者18例臨床處理及預(yù)防方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的膽道損傷患者18例均為我院門診及住院患者，其中男6例，女12例，年齡26～71歲，平均（47±3.5）歲。其中急診手術(shù)患者12例，擇期手術(shù)患者6例。病因：開腹膽囊切除術(shù)患者9例，小切口膽囊切除術(shù)患者5例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者2例，其它手術(shù)2例。

1.2 方法

在對Ⅱ類及Ⅲ類損傷的患者，可行膽管狹窄修復(fù)手術(shù)和行膽腸Roux-en-Y吻合手術(shù)。膽管狹窄段相對有限，位置不高，可以嘗試膽管狹窄修復(fù)手術(shù)，包括整形修復(fù)膽管狹窄段，膽管狹窄整形+自身組織修復(fù)和膽管狹窄切除對端吻合術(shù)，具有可以保留Oddi括約肌功能，避免返流性膽管炎的優(yōu)點，不可修復(fù)患者可以采取膽腸吻合術(shù)治療。通過游離肝臟及胰頭十二指腸，缺損在2～4 cm的病例，也可滿意完成無張力對端吻合，隨訪中因狹窄需再手術(shù)率僅為0%～3%。

2 結(jié)果

膽道損傷的形式為：膽總管橫斷、部分切除4例，膽總管部分損傷3例，膽總管損傷后遠(yuǎn)期狹窄6例，總肝管橫斷2例，右肝管橫斷1例，左右肝管橫斷1例，其它形式損傷1例。經(jīng)治療術(shù)后傷口感染2例，經(jīng)處理所有患者均愈合出院。

3 討論

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，膽道損傷的診斷不難確立。但獲得完整的膽道樹圖像，對明確膽道損傷的范圍，指導(dǎo)治療有極其重要的意義。病史是非常重要的臨床資料，過去有過腹部或膽道手術(shù)的病史，需要詳細(xì)了解手術(shù)的部位和方法，尤其需要獲得當(dāng)時手術(shù)的記錄，對診斷很有幫助［2］。B超、CT、PTC、ERCP、MRCP均為可供選擇診斷方法，各有其優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件和患者個體的情況靈活選擇。

對懷疑膽道損傷的患者，B超和CT掃描均可顯示腹腔內(nèi)積液（膿腫或膽汁瘤），膽管有無擴張，可有助于判斷損傷的水平［3］。增強CT掃描尚可顯示長期的膽道梗阻或血管損傷導(dǎo)致的不對稱的肝葉萎縮和（或）肥大。

發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療中出現(xiàn)膽管損傷，無論復(fù)雜與否，應(yīng)該立即處理［4］。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)損傷的部位，組織的缺損情況而定。Ⅰ類損傷用縫合的方法控制膽漏，并肝下間隙引流。Ⅱ類損傷表現(xiàn)為小撕裂傷，采取縫合修復(fù)，留置T管支撐引流。Ⅱ類損傷（撕裂范圍較大）及Ⅲ類損傷可于整形后行膽管端端吻合，一般應(yīng)置放T管引流，T管位置選取在膽管吻合口上或下方，正常膽管組織處戳口引出T管直臂，嚴(yán)禁直接在吻合口處引出T管［5］。對于膽道損傷范圍較大或者膽道缺失較多、無法直接修復(fù)或?qū)Χ宋呛蠒r，只有施行膽腸 Roux-en-Y或改良襻式吻合。Ⅳ類損傷以右/左肝管空腸吻合治療。右肝區(qū)段膽管損傷，如果引流的范圍較廣，行肝區(qū)段膽管空腸吻合治療；如引流區(qū)段管少，可結(jié)扎該段膽管［6］。

膽管損傷手術(shù)治療，必須具備以下條件：需要確定的類型和膽管損傷的參與范圍;術(shù)者需具備一定的經(jīng)驗和技巧；患者全身情況良好，感染得以控制。手術(shù)應(yīng)遵循3個原則：找到損傷或者狹窄近段的正常膽管黏膜并進行分離；Roux-en-Y吻合術(shù)中的膽汁腸袢超過70 cm，用可吸收線縫合黏膜間斷處［7］。Ⅰ類損傷采取腹腔內(nèi)膽汁囊腫穿刺引流和行經(jīng)內(nèi)窺鏡作膽道引流或放置支架。Ⅱ類損傷，如膽道沒有形成狹窄治療可同Ⅰ類損傷治療。如膽漏不斷，需行剖腹手術(shù)修補。Ⅱ類損傷并已形成膽道狹窄及Ⅲ類損傷可考慮行狹窄膽管整形，膽管端端吻合或膽腸Roux-en-Y吻合或改良襻式吻合術(shù)。Ⅳ型損傷可部分切除。

醫(yī)源性膽管損傷多發(fā)生在膽囊切除術(shù)時，比例約占90%。對于醫(yī)源性膽道損傷，預(yù)防勝于治療。重視會發(fā)生膽道損傷的各種因素，采取有效的預(yù)防措施預(yù)防發(fā)膽道損傷的發(fā)生。如果不能在手術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，等手術(shù)后患者出現(xiàn)癥狀時才做出膽管損傷的診斷，將給患者帶來巨大的痛苦和危害，故應(yīng)力爭在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，并及時處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵是：（1）注意有無異常的膽汁外滲，在解剖剝離肝外膽管時應(yīng)該仔細(xì)觀察手術(shù)野中或紗布紗墊上有無膽汁，如果有應(yīng)分析來源。在手術(shù)完成后沖洗手術(shù)野，反復(fù)觀察，注意有無膽汁，同樣是重要的措施。此點對膽管壁的撕裂性損傷，沒有結(jié)扎的副肝管均可及時發(fā)現(xiàn)［8］。（2）大塊結(jié)扎組織時應(yīng)注意有無管狀結(jié)構(gòu)的組織，如有管狀結(jié)構(gòu)的組織應(yīng)仔細(xì)解剖認(rèn)真分離，弄清楚其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。（3）在有可疑損傷的情況下，可直接探查肝外膽管或術(shù)中造影。（4）肝外膽管損傷后常是近端膽管結(jié)扎，而遠(yuǎn)端膽管回縮，在十分可疑膽管損傷而又不能找到膽總管時，可擠壓十二指腸和胰頭處，如有腸液或膽汁流出時順此處可找到遠(yuǎn)端的膽管。此法失敗后可以切開十二指腸找到乳頭，由乳頭向上插管尋找遠(yuǎn)端膽管。在胃的手術(shù)中證實有無膽管損傷的方法是在做十二指腸殘端處理時把示指伸入十二指腸內(nèi)，看有無膽汁，如果有膽汁則表明無膽管損傷。

［1］田雨霖．膽囊切除與膽管損傷［J］．中國實用外科雜志，2005，25（9）：534-536．

［2］吳金術(shù)，毛先海，廖春紅，等．醫(yī)源性膽道損傷的處理［J］．中國普通外科雜志，2001，10（1）：42-45．

［3］石景森，楊毅軍，王林，等．醫(yī)源性膽管損傷［J］．中國普通外科雜志，2000，9（3）：249-251．

［4］張永杰．膽管損傷應(yīng)盡早行確定性治療［J］．肝膽外科雜志，2002，10（6）：410-411．

［5］周群，王克成，高建宏．腹腔鏡膽囊切除術(shù)及其并發(fā)癥防治［M］．西安：陜西人民出版社，2008：114-118，137-141．

［6］徐大華．腹腔鏡手術(shù)膽道損傷的預(yù)防和處理［J］．中華實用外科雜志，2007，27（9）：684-686．

［7］方馳華．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷預(yù)防和處理［J］．中華實用外科雜志，2007，27（9）：741-743．

［8］黃志強，黃曉強，周寧新．損傷性膽管狹窄外科治療［J］．消化外科，2003，2（1）：1-8．

Prevention and Treatment of Bile Duct Injury

WANG Runjiang Luobei County People's Hospital，Heilongjiang Province，Hegang 154200，China

ObjectiveTo investigate the prevention and treatment of biliary tract injury．MethodsThe group treated 18 cases of bile duct injury prevention and clinical treatment methods were analyzed．Results18 cases of bile duct injury after surgical repair in all patients healed and discharged．ConclusionThe treatment of bile duct injury should be timely detection and early treatment． The debate focused on the timing of surgery in the early postoperative or late to fix it．

Bile duct injury，Treatment，Prevention

R67．4

B

1674-9316（2015）29-0032-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．022

154200黑龍江省鶴崗市蘿北縣人民醫(yī)院