腫瘤標志物檢測試劑注冊現(xiàn)狀分析與問題探討

【摘 要】該文旨在對腫瘤標志物檢測試劑盒在注冊申報資料中的通用問題進行分析并提出建議。通過介紹該類試劑的申報情況，分析目前該類試劑中待測靶物質(zhì)為新型腫瘤標志物和多項腫瘤標志物聯(lián)合檢測的產(chǎn)品在注冊申報資料中的通用問題，并對相應申報資料的特殊性要求進行探討。

【文獻標志碼】A

doi:10.3969/j.issn.1671-7104.2015.05.016

收稿日期：2015-05-12

作者簡介：韓昭昭，E-mail：phemily@126.com

文章編號：1671-7104(2015)05-0361-02

Discussion on Current Registration Situation

and Problems of in Vitro Dignostic Device of Tumor Marker

【 Writer 】HAN Zhaozhao Center for Medical Device Evaluation, CFDA, Beijing, 100044

【 Abstract 】This paper aims to analysis of the general problem in the registration dossier and make recommendations on in vitro diagnostic device of tumor markers. On the basis of introducing declarations of the reagents, analysis registration dossier common problems occurs in the products intend to detect novel tumor markers and the combined detection product for multiple tumor markers, and analysis the special requirements for such products.

【Key words 】tumor marker, registration, novel tumor markers, technical review, combined detection

腫瘤標志物(Tummor Marker，TM)是指特征性存在于惡性腫瘤細胞或惡性腫瘤細胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)或是宿主對腫瘤反應產(chǎn)生的物質(zhì)。這一名詞于1978年首次提出，至今已有30余年的歷史 [1]，目前已廣泛應用于臨床的治療監(jiān)測及預后判斷。腫瘤標志物存在于細胞、組織、血液或體液中，可用生物化學、免疫學或分子生物學等進行定性或定量的檢測。根據(jù)檢測方法的不同，可將腫瘤標志物分為循環(huán)腫瘤標志物和組織腫瘤標志物。本文所指腫瘤標志物為循環(huán)腫瘤標志物。

1　注冊申報情況

目前已批準上市腫瘤標志物檢測試劑盒數(shù)目眾多，除部分專注于分子診斷試劑產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)外，大部分生產(chǎn)三類體外診斷試劑公司都有相關腫瘤標志物檢測試劑盒已批準上市或預期上市。已批準檢測試劑為定量檢測試劑盒，項目主要包含糖蛋白類抗原(如CA125，CA15-3，CA50等)、胚胎抗原(癌胚抗原、甲胎蛋白和甲胎蛋白異質(zhì)體)、激素類(如人絨毛膜促性腺激素等)、酶類(如神經(jīng)元特異性烯醇化酶，前列腺特異性抗原等)、特殊蛋白質(zhì)(如組織多肽抗原，S100 等)。方法學主要以免疫學為主，包含酶免疫法、化學發(fā)光免疫分析法、時間分辨免疫分析法等，亦有少量產(chǎn)品采用乳膠免疫比濁法等生化檢測方法。

該類產(chǎn)品中傳統(tǒng)項目具有明確且公認臨床應用背景，預期用途清晰，有相關的推薦性行業(yè)標準及國家參考品，生產(chǎn)企業(yè)基本可以根據(jù)《腫瘤標志物類定量檢測試劑注冊申報資料指導原則》的要求，進行性能評估、臨床試驗，規(guī)范說明書的編寫，并提交符合要求的申報資料。除成熟產(chǎn)品外，隨著人類基因組序列圖譜的繪制完成，科學家們通過分子生物學技術，篩選出與特定組織器官或疾病相關基因表達蛋白，并進行了大量的基礎研究。試圖建立新型腫瘤標志物，其中驗證較為充分的部分項目已轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品并進行了注冊申報。

2　預期用途的基本考慮

目前已知的腫瘤標志物，靈敏度與特異性較低，以已廣泛使用的甲胎蛋白為例，對于原發(fā)性肝癌的診斷靈敏度與特異性僅為69.9%和87.8% [2]，無法滿足臨床輔助診斷特定組織類型腫瘤和早期診斷的要求。因此腫瘤標志物檢測試劑盒應為可給出量值的定量檢測試劑，預期用途應定義為已確診惡性腫瘤病情的動態(tài)監(jiān)測及療效判斷，同時明確不能用于惡性腫瘤的早期診斷及無癥狀人群的腫瘤篩查。申報產(chǎn)品聲稱監(jiān)測的腫瘤類型應有臨床試驗資料支持（樣本選擇應與腫瘤類型相符合）。

3　存在問題及建議

3.1 新型腫瘤標志物

目前進行申報注冊的新型腫瘤標志物，包含新型特異性蛋白和非臨床應用常規(guī)腫瘤標志物項目，如小分子物質(zhì)，多肽，酶類等。

上述第二類腫瘤標志物的檢測多采用生化法進行，常存在以下幾點問題：

(1) 待測物不明確 生產(chǎn)企業(yè)無法提交充分資料證明生化試劑與待測樣本反應的特異性，只能泛泛通過檢驗原理指出檢出為某一類小分子物質(zhì)或多肽。

(2) 定值不準確，無法指導臨床進行治療監(jiān)測 由于待測物不明確，無法選擇合適的校準品，進而無法進行量值溯源。且待測靶物質(zhì)為混合物，當無法固定待測物在樣本中存在比例時，無法準確定量。當量值檢測不準確時，不能體現(xiàn)體內(nèi)靶物質(zhì)濃度水平變化趨勢，無法進行對惡性腫瘤患者的治療監(jiān)測。

(3) 腫瘤和組織特異性差 此類腫瘤標志物的升高常與細胞骨架的破壞，細胞代謝異常相關，當發(fā)生炎癥、細胞增殖時濃度水平都會增加，如應用于臨床的輔助診斷時，大量的假陽性結(jié)果造成患者的無謂恐慌，并可能造成患者接受不必要的醫(yī)療處置。

鑒于上述關鍵性問題，建議生產(chǎn)該類試劑的生產(chǎn)企業(yè)，將產(chǎn)品的預期用途定義為與細胞增殖相關，而不作為腫瘤標志物進行申報。

相對上述腫瘤標志物，隨著基因組學、蛋白質(zhì)組學及表觀遺傳學等相關學科的發(fā)展，出現(xiàn)的新型標志物，具有一定的特異性與敏感度，待測靶物質(zhì)清晰明確，申報資料中常出現(xiàn)的問題為臨床試驗資料驗證不充分，無法體現(xiàn)出較傳統(tǒng)腫瘤標志物的優(yōu)越性。下面以肝癌相關新型腫瘤標志物為例，詳述該類腫瘤標志物的臨床試驗特殊要求。

(4) 對至少100例肝癌患者進行治療前后的隨訪監(jiān)測研究，以驗證該腫瘤標志物的濃度變化與患者病情變化的相關性，以支持產(chǎn)品預期用途中動態(tài)監(jiān)測用途。

(5) 提供詳細的臨床信息總結(jié)數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計不同臨床分期、不同組織類型（如肝細胞癌和肝膽管細胞癌）、不同年齡階段的樣本例數(shù)。分析申報試劑檢測結(jié)果與不同組織類型及肝癌分期的相關性。

(6) 臨床試驗樣本的選擇應符合《腫瘤標志物類定量檢測試劑注冊申報資料指導原則》的基本要求，另外還應包含免疫病對照組，其中至少包含系統(tǒng)性紅斑狼瘡100例，類風濕關節(jié)炎100例，自身免疫性肝炎50例；包含良性疾病對照組，其中包含相關炎癥樣本（如乙型肝炎和丙型肝炎），酒精性肝炎等樣本；包含非疾病對照組，要求年齡與性別與病例組相匹配，且試驗數(shù)據(jù)應包含B超結(jié)果。

(7) 臨床試驗樣本應與甲胎蛋白檢測同時平行進行檢測，用于驗證與已有傳統(tǒng)腫瘤標志物的臨床性能。甲胎蛋白定量結(jié)果應列于臨床試驗數(shù)據(jù)表內(nèi)；甲胎蛋白的參考區(qū)間應選擇經(jīng)臨床優(yōu)化后的數(shù)值，不易采用甲胎蛋白試劑說明書中推薦的參考區(qū)間，并注意甲胎蛋白的檢測在各個臨床試驗機構中的方案應保持統(tǒng)一。

3.2 多個腫瘤標志物的聯(lián)合檢測

蛋白芯片技術、微陣列技術的成熟應用，使得蛋白水平的免疫檢測可以輕松的完成對多個待測靶物質(zhì)的聯(lián)合檢測。腫瘤標志物自提出到今日已被臨床和基礎醫(yī)學研究者廣泛研究，已有大量關于腫瘤標志物的聯(lián)合檢測的文章發(fā)表于專業(yè)期刊中，多數(shù)認為聯(lián)合檢測在特定腫瘤的輔助診斷中的臨床靈敏度及特異性高于單個腫瘤標志物的檢測 [3-4]。但有時聯(lián)合檢測項目的增加，在提高了敏感性的同時降低了特異性。因此，在聯(lián)合應用時，一定選準特異性較強的標志物，作不同標志物的聯(lián)合，再作仔細的分析，才能使聯(lián)合檢查達到盡可能“ 完美” 的程度 [5]。

作為多項檢測試劑盒，涉及的各待測靶物質(zhì)應有協(xié)同輔助診斷意義，有適用的特定人群，并且預期用途中應明確限定適用癥。然而就目前申報情況而言，生產(chǎn)企業(yè)申請的多項聯(lián)檢試劑盒，聯(lián)檢項目意義研究不充分，且多不涉及對特定腫瘤的治療監(jiān)測，而將預期用途定義為腫瘤的篩查與早期診斷。

對于上述多項腫瘤聯(lián)檢試劑，聯(lián)合檢測意義不明確，建議拆分待測物后進行單獨申報?；蛱峤怀浞值募夹g資料（包括經(jīng)典文獻和試驗研究資料），論證聯(lián)合檢測項目在特定腫瘤的治療監(jiān)測或輔助診斷中具有臨床意義。

隨著認識的提高及新產(chǎn)品（新標志物）的出現(xiàn)，腫瘤標志類產(chǎn)品的注冊申報資料呈現(xiàn)出具有通性的新問題，對于新型腫瘤標志物的生產(chǎn)企業(yè)應合理定位產(chǎn)品的預期用途，并根據(jù)預期用途進行充分的臨床試驗。聯(lián)檢試劑的組合設計應具有一定的理論基礎，具有明確的預期人群和臨床意義，切勿盲目組合，慎用篩查及早期診斷用途。