彩色多普勒超聲在前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的應(yīng)用

蔣瓊++++++陳琦++++++李青春

[摘要] 目的 分析彩色多普勒超聲在前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的應(yīng)用價值。 方法 選擇在本院就診的接受前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的腎衰竭患者82例，隨機分為對照組和觀察組，每組41例。對照組患者在接受前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中不應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進行監(jiān)測；觀察組患者在接受前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進行監(jiān)測，分析兩組血液透析治療期間靜脈通道暢通率、血液透析治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、腎功能改善時間和接受血液透析治療總時間等。 結(jié)果 觀察組的血液透析治療期間靜脈通道暢通率明顯高于對照組，血液透析治療效果明顯優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，腎功能改善時間和接受血液透析治療總時間明顯短于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)對腎衰竭患者在接受前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中實施監(jiān)測的臨床效果非常明顯。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；腎衰竭；前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析

[中圖分類號] R730.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0095-03

血管通路是血液透析治療患者能夠長期存活的一個基本條件，在臨床上所應(yīng)用的各種永久性血管通路中，前臂自體動靜脈內(nèi)瘺是其中最為常見的一種[1]。本研究對患有腎衰竭疾病的患者在接受前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)實施監(jiān)測的效果進行研究，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2014年8月在本院就診的接受前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的腎衰竭患者82例，將其隨機分為對照組和觀察組，每組41例。對照組腎衰竭患病時間1～6年，平均（2.3±0.4）年；男性24例，女性17例；原發(fā)性腎衰竭患者15例，繼發(fā)性腎衰竭患者26例；年齡44～91歲，平均（59.8±1.5）歲；左側(cè)手腕部建瘺患者36例，右側(cè)手腕部建瘺患者5例。治療組腎衰竭患病時間1～7年，平均（2.2±0.5）年；男性23例，女性18例；原發(fā)性腎衰竭患者16例，繼發(fā)性腎衰竭患者25例；年齡42～90歲，平均（59.7±1.6）歲；左側(cè)手腕部建瘺患者37例，右側(cè)手腕部建瘺患者4例。兩組的上述5項自然指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者在接受前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中不應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進行監(jiān)測；觀察組患者在接受前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療過程中應(yīng)用彩超多普勒超聲技術(shù)進行監(jiān)測。

1.2.1 前臂動靜脈內(nèi)瘺的建立 局部麻醉后在患者術(shù)側(cè)前臂橈側(cè)腕掌紋上、橈動脈與頭靜脈之間作橫向切口，切口長度控制在2 cm左右，游離皮下組織，使頭靜脈和橈動脈能充分暴露，分別游離兩血管段，長度在2 cm左右，結(jié)扎該段血管的所有分支。頭靜脈遠端在結(jié)扎后完全切斷，近端適量注入普通肝素，通常劑量為30 mg，插入套管針并注入少量的肝素鹽水實施液壓擴張?zhí)幚?，使靜脈管腔能充分擴大，并修剪斷端，使其成為45°的斜面，阻斷靜脈近心端以備實施吻合操作。阻斷近端的橈動脈，雙重結(jié)扎遠端后切斷橈動脈，修整斷端。當吻合的兩條血管的實際口徑相差較大時，可以沿口徑相對較小的血管縱軸實施切開處理，并切出1個小三角形，使管腔游離緣適當擴大。將兩血管斷端盡量靠攏，在無任何張力的情況下，采用兩點定位法對端端實施吻合處理，吻合操作時應(yīng)按照自近向遠的順序進行，并實施外翻縫合，血管內(nèi)膜完整對合。將吻合口收緊最后一針時應(yīng)該首先開放靜脈阻斷，然后再開放動脈阻斷，充分排凈管腔內(nèi)的空氣及血凝塊，封閉吻合口，少量滲血及出血可以不必加針，用濕紗布輕壓即可，對于由于針距過寬而導(dǎo)致出現(xiàn)的吻合口噴射狀出血現(xiàn)象，應(yīng)該仔細辨清出血部位，重新阻斷血管后，全層縫合出血管壁。術(shù)畢，吻合口能迅速充盈，頭靜脈走行表淺部位能觸及到血流震顫，標志著自體動靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成功建立[2-4]。

1.2.2 彩色多普勒超聲監(jiān)測 利用GE logiq7 Philips IU22超聲診斷儀展開分析，線陣探頭頻率為6～10、5～12 MHz?；颊邔z測部位充分暴露，采取臥位或坐位，探頭以60°角逆血流方向分別探查吻合口動脈側(cè)和靜脈側(cè)血流，當雜音最響時記錄波形，利用彩色多普勒血流現(xiàn)象觀察血管血流情況，利用頻譜多普勒測量橈動脈流速，術(shù)后查看吻合口、已吻合動脈及靜脈，觀察靜脈、動脈、瘺口處內(nèi)鏡及血管走向等，并進行脈沖多普勒頻譜分析。動脈側(cè)平均流速水平應(yīng)該在54～206 cm/s，靜脈側(cè)平均流速水平應(yīng)該在29～176 cm/s，將其換算成血流量應(yīng)該為550～1100 ml/min，造瘺術(shù)后6個星期開始實施血液透析治療，血流量水平可以達到280～380 ml/min，均能達到血液透析的基本要求[5]。

1.3 觀察指標

血液透析治療期間靜脈通道暢通率、前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率、腎功能改善時間和接受血液透析治療總時間等。

1.4 療效評價標準

無效：血液透析治療后腎衰癥狀未減輕，腎功能仍然有明顯異常，或病情惡化；有效：血液透析治療后腎衰癥狀明顯減輕，腎功能改善；顯效：血液透析治療后腎衰癥狀基本消失，腎功能基本恢復(fù)正常[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件實施數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)加減標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析治療效果的比較

觀察組的總有效率為90.2%，對照組為68.3%，該項觀察指標數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（P<0.05）（表1）。

表1 兩組血液透析治療效果的比較[n（%）]

與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組血液透析治療期間靜脈通道暢通率的比較

觀察組血液透析治療期間靜脈通道暢通率為97.6%（40/41），對照組為80.5%（33/41），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組腎功能改善時間和接受血液透析治療總時間的比較

觀察組的腎功能改善時間為（5.60±2.13）d，接受血液透析治療總時間為（14.36±2.75）d，對照組分別為（8.74±2.41）、（19.85±3.46）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為46.3%（19/41），對照組為78.0%（32/41），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

血液透析是目前臨床對終末期腎病進行治療的一種有效方法，建立一個良好的血管通路是病情處于終末期的腎衰患者血液透析治療能否達到預(yù)期效果的一個前提條件[7]。前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，又稱為動靜脈內(nèi)瘺，是病情處于終末期階段的腎病患者在接受血液透析治療過程中的一個主要且常用的通路，其血管生理解剖形態(tài)和并發(fā)癥情況對血管通路能否順利建立、維持透析治療能否達到預(yù)期的效果起著決定性的作用，血流動力學(xué)指標的改變是對透析質(zhì)量造成不良影響的一個主要因素，部分并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至?xí)苯游＜暗交颊叩纳黐8]。使血液循環(huán)通路始終處于通暢狀態(tài)，對保證血液透析的順利進行具有積極的促進作用。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)可以在術(shù)前對患者的動靜脈情況做出準確客觀的評價[9]。動靜脈造瘺術(shù)在實際操作過程中的最大難點主要在于，接受該項治療的患者大多數(shù)為年老體弱者，且血管的充盈度欠佳，或患者肢體處于腫脹狀態(tài)，動靜脈觸診明顯程度不夠，特別是動靜脈細小、管腔相對狹窄、管壁較為粗糙、血管脆弱彈性較差等因素，都會使吻合操作的難度明顯加大[10-11]。靜脈細小分支較多，可能會造成回心血量明顯不足，如勉強實施血管吻合操作，手術(shù)成功率就會明顯降低[12]，而造痰術(shù)吻合口狹窄、栓塞、反復(fù)穿刺形成血栓靜脈炎、血管局限性擴張、形成血管瘤等因素，都會使回心血量嚴重不足，使透析治療計劃無法按計劃完成，因此在造瘺操作前應(yīng)該選擇合適的動靜脈血管，使手術(shù)成功率提高，術(shù)后采用多普勒超聲技術(shù)對其并發(fā)癥情況進行監(jiān)測顯得尤為重要，可在病情出現(xiàn)的早期階段發(fā)現(xiàn)內(nèi)痰吻合口狹窄、附壁血栓及血栓閉塞，并可對由于反復(fù)靜脈穿刺引起的靜脈炎、靜脈閉塞等情況進行監(jiān)測，對臨床的進一步治療具有指導(dǎo)性價值[13-14]。彩色多普勒超聲技術(shù)在該項治療過程中的應(yīng)用，不僅僅可以觀察動靜脈內(nèi)瘺的生理解剖形態(tài)學(xué)改變情況，還能監(jiān)測血管內(nèi)血流動力學(xué)變化情況，從而指導(dǎo)并發(fā)癥的預(yù)見性處理[15]。

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（收稿日期：2014-10-17 本文編輯：許俊琴）