戊二醛熏蒸消毒柜故障分析及改進(jìn)

田君鵬，黃向東，林小靈，嚴(yán)潭

中國人民解放軍第175醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院），福建 漳州 363000

戊二醛熏蒸消毒柜故障分析及改進(jìn)

田君鵬，黃向東，林小靈，嚴(yán)潭

中國人民解放軍第175醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院），福建 漳州 363000

本文對1例戊二醛熏蒸消毒柜的嚴(yán)重故障進(jìn)行了總結(jié)，并深入分析了引起故障的根本原因，給出了解決方案及改進(jìn)建議，以防止類似故障再次發(fā)生，供相關(guān)人員參考。

戊二醛熏蒸消毒柜；溫度傳感器；溫控定時(shí)儀；浮子開關(guān)

戊二醛熏蒸法是一種利用戊二醛經(jīng)加熱氣化，對忌濕、不耐高溫物品如電刀、電鉆、腔鏡組件、人工關(guān)節(jié)等進(jìn)行熏蒸消毒與滅菌的方法[1-3]。戊二醛熏蒸消毒柜即是采用戊二醛熏蒸法的一種醫(yī)療消毒器械[4]。

本院在使用某國產(chǎn)品牌戊二醛熏蒸消毒柜時(shí)發(fā)生了1例嚴(yán)重故障，為徹底排查問題隱患，筆者采用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）對該故障進(jìn)行了全面分析，探討了故障發(fā)生的根本原因，制定了預(yù)防措施并優(yōu)化了操作流程，以避免類似故障的再次發(fā)生。

1 故障描述

某日下午，科室護(hù)士更換了戊二醛熏蒸消毒柜熏蒸箱內(nèi)的戊二醛溶液，放入待消毒器械，按正常操作步驟，執(zhí)行消毒程序，之后離開現(xiàn)場。第二天早上，該護(hù)士欲取出消毒器械使用，當(dāng)進(jìn)入消毒柜房間時(shí)，發(fā)現(xiàn)房間內(nèi)充滿刺激性氣味，有許多燃燒后的黑色灰燼，消毒柜門半開，墻壁上給消毒柜供電的空氣開關(guān)跳閘，消毒柜內(nèi)有大量黑色灰燼，熏蒸槽內(nèi)已無戊二醛溶液，待消毒器械橡膠、塑料部件融化、損毀。該護(hù)士隨即向本院醫(yī)學(xué)工程科報(bào)告設(shè)備發(fā)生故障。工程師到達(dá)現(xiàn)場初步診斷后，將消毒柜搬運(yùn)回醫(yī)學(xué)工程室進(jìn)行全面檢修分析。

2 故障分析

2.1 設(shè)備基本情況

該消毒柜為國產(chǎn)某品牌產(chǎn)品，容量為200 L，可實(shí)現(xiàn)恒溫定時(shí)消毒、負(fù)離子烘干去殘留、臭氧循環(huán)凈護(hù)等功能。據(jù)使用說明書介紹，該產(chǎn)品具備全智能程控、無人值守運(yùn)行、無液報(bào)警關(guān)機(jī)、參數(shù)任意設(shè)定等特點(diǎn)。

設(shè)備工作程序?yàn)椋合荆?fù)離子分解烘干排氣－臭氧循環(huán)，消毒結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)入負(fù)離子模式，排完氣后又會自動(dòng)轉(zhuǎn)入臭氧循環(huán)，在臭氧循環(huán)模式下只要不斷電，系統(tǒng)會一直控制臭氧的釋放，保持內(nèi)部器械潔凈，除非人為關(guān)閉系統(tǒng)、切斷右側(cè)電源或按下“運(yùn)行/停止”鍵進(jìn)入其他模式，系統(tǒng)才會停止臭氧循環(huán)模式或轉(zhuǎn)入其他狀態(tài)。

操作步驟為：檢查戊二醛液面位置，放入待消毒器械后關(guān)門，通電后按下鎖鍵再按“▼”鍵解除鎖，待鎖指示燈滅后按下“運(yùn)行／停止”鍵直至“恒溫”燈亮，表示消毒柜開始消毒。

一般在出廠前，消毒柜的參數(shù)都已設(shè)置好，或在安裝后根據(jù)用戶需要進(jìn)行相關(guān)設(shè)置。每次消毒時(shí)只需按上述步驟進(jìn)行操作，待“恒溫”燈亮后人員就可以離開，無需人員值守，消毒會全自動(dòng)完成。

2.2 收集故障相關(guān)資料

相關(guān)資料最好在事件發(fā)生后盡快收集，以免淡忘重要細(xì)節(jié)[5]。故障發(fā)生后，本院迅速組成RCA 團(tuán)隊(duì)，包括工程師、使用科室質(zhì)控員、質(zhì)控室組長、醫(yī)學(xué)工程科主任，由質(zhì)控室組長負(fù)責(zé)收集資料。故障發(fā)生后第2天開始進(jìn)行資料收集：對消毒柜當(dāng)班操作護(hù)士進(jìn)行深度訪談，請其描述事件發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過，包括使用前準(zhǔn)備、開始消毒時(shí)間、具體操作步驟等細(xì)節(jié)，了解該設(shè)備之前的使用狀態(tài)和消毒流程；并收集了設(shè)備使用說明書等檔案資料。

2.3 環(huán)境/人員因素分析

經(jīng)過對現(xiàn)場進(jìn)行認(rèn)真觀察檢測，排除了供電電壓過高、外部環(huán)境溫度過熱等環(huán)境因素。根據(jù)訪談結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)操作護(hù)士在本次事件發(fā)生過程中與以往操作有不同之處，操作步驟與產(chǎn)品使用說明書中介紹的一致，沒有發(fā)現(xiàn)說明書中提到的警告、注意事項(xiàng)在使用過程中被忽略，可暫時(shí)排除人員因素。

2.4 設(shè)備因素分析

該消毒柜采用W80T-B溫控定時(shí)儀實(shí)現(xiàn)定時(shí)、恒溫和消毒程序的自動(dòng)運(yùn)行。恒溫熏蒸環(huán)節(jié)的基本原理為：溫控定時(shí)儀通過消毒柜內(nèi)戊二醛熏蒸槽槽壁上的溫度傳感器（NTC熱敏電阻，型號S861）探測消毒柜內(nèi)的溫度，控制戊二醛溶液的加熱，當(dāng)柜內(nèi)的溫度達(dá)到設(shè)定溫度（38 ℃）后停止加熱，實(shí)現(xiàn)恒溫熏蒸消毒，達(dá)到設(shè)定時(shí)間（6 h）后，轉(zhuǎn)入烘干排氣程序。同時(shí)設(shè)備具有防干加熱裝置——浮子開關(guān)，與溫度傳感器串聯(lián)，接入溫控定時(shí)儀控制端。當(dāng)液面下降一定程度時(shí)，浮子開關(guān)浮球落下，浮子開關(guān)斷開，控制端輸入電阻無窮大，溫控定時(shí)儀將自動(dòng)停機(jī)報(bào)警，提醒用戶及時(shí)添加戊二醛，防止出現(xiàn)干加熱。在本次故障事件中，恒溫控制和防干加熱裝置都沒起作用，從而導(dǎo)致了溫度過高，消毒器械和消毒柜損壞的嚴(yán)重后果。

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，溫度傳感器、浮子開關(guān)以及加熱管電源線都已經(jīng)因溫度過高而燒毀，出現(xiàn)了短路，最后引起空氣開關(guān)跳閘保護(hù)。因此只能通過電路分析，排查各種可能因素，最終確定導(dǎo)致故障發(fā)生的根本原因。經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，溫控定時(shí)儀目前單獨(dú)工作狀態(tài)正常，超過設(shè)定溫度時(shí)加熱管電源端輸出可以停止。溫控定時(shí)儀內(nèi)有一繼電器（型號HK3FFDC12V-SHG），吸合后可輸出220 V電壓給加熱管開啟加熱，斷開后則停止加熱。經(jīng)反復(fù)分析，設(shè)備故障的可能原因有兩個(gè)：一是控制信號異常，溫控定時(shí)儀未收到停止加熱的信號，即溫度傳感器和浮子開關(guān)全部壞掉，溫控定時(shí)儀判定溫度不到進(jìn)而持續(xù)加熱，最終導(dǎo)致干燒；二是控制執(zhí)行元件本身出現(xiàn)問題，即繼電器內(nèi)部觸點(diǎn)發(fā)生打火粘連（雖然目前溫控定時(shí)儀工作狀態(tài)正常，但不能排除此乃搬運(yùn)過程中的振動(dòng)使粘連觸點(diǎn)再次斷開所致），使溫控定時(shí)儀在收到停止加熱信號后，其繼電器不能斷開，從而使加熱管一直加熱。隨后將繼電器拆下，割開外殼，觀察觸點(diǎn)狀況，未看到任何明顯打火粘連痕跡，可以排除繼電器的問題。

通過排除法，將各種故障可能因素分別排除否定，最終可以確定是因溫度傳感器和浮子開關(guān)全部損壞導(dǎo)致了故障事件的發(fā)生。

3 故障排除

將浮子開關(guān)短接，并代換一個(gè)臨時(shí)溫度傳感器，可使設(shè)備進(jìn)入試運(yùn)行狀態(tài)，但故障已造成整機(jī)損毀嚴(yán)重，已經(jīng)不適合在臨床繼續(xù)使用。

4 改進(jìn)建議

通過進(jìn)一步分析討論，筆者明確了造成該故障的深層次原因是：①產(chǎn)品設(shè)計(jì)本身存在一定缺陷，缺乏一級保護(hù)裝置，導(dǎo)致在出現(xiàn)故障時(shí)無法及時(shí)切斷電源；該產(chǎn)品雖然設(shè)計(jì)了雙重保護(hù)，但卻沒有考慮到雙重保護(hù)失效時(shí)，可能造成的嚴(yán)重后果；②溫度傳感器和浮子開關(guān)同時(shí)損壞的概率極小，應(yīng)該是浮子開關(guān)先出現(xiàn)了故障，但因液面仍在高位，設(shè)備沒有任何提示，導(dǎo)致溫度傳感器也受損。如果溫度傳感器先損壞，防干燒保護(hù)會起作用。經(jīng)過原理分析，筆者發(fā)現(xiàn)浮子開關(guān)狀態(tài)是可以由用戶進(jìn)行用前檢測的，本次嚴(yán)重故障應(yīng)該可以預(yù)防，但產(chǎn)品說明書上和安裝培訓(xùn)時(shí)都沒有予以提醒。

為避免該故障再次出現(xiàn)，我們提出如下改進(jìn)建議。

（1）廠家環(huán)節(jié)：①改進(jìn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，可在電源端增加一級過溫保護(hù)，在故障超溫時(shí)可切斷電源輸入，防止故障繼續(xù)擴(kuò)大；②完善產(chǎn)品說明書等資料，并做好使用保養(yǎng)、狀態(tài)檢查的培訓(xùn)指導(dǎo)，做好防范。

（2）使用環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步加強(qiáng)科室設(shè)備操作人員的培訓(xùn)管理，不斷提高人員“愛裝”意識和操作水平，使用過程中應(yīng)主動(dòng)巡視、注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況[6]；②對醫(yī)院使用的同款產(chǎn)品進(jìn)行全面檢查、保養(yǎng)，確保狀態(tài)良好，消除隱患。

5 總結(jié)

根本原因分析法（RCA）是一種醫(yī)療不良事件的回溯性分析工具，其分析重點(diǎn)是整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善[7]。執(zhí)行RCA可以改變傳統(tǒng)思路中只針對單一事件提出解決方法、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；可以協(xié)助醫(yī)院找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)[8]。將該方法運(yùn)用到設(shè)備故障分析中，可以幫助我們分析出故障發(fā)生的根本原因。

在本次故障分析過程中，正是采用了RCA的思路，才能透過單獨(dú)的故障現(xiàn)象，找出引起本次故障的根本原因，并進(jìn)而提出改進(jìn)建議，避免類似故障事件的再次發(fā)生。經(jīng)過溝通，廠家認(rèn)同上述的分析判斷，接受提出的改進(jìn)建議，主動(dòng)提出為本院更換一臺新設(shè)備。

[1]李平,文瑜,楊筱筠,等．YN150 型戊二醛熏蒸柜滅菌效果觀察[J]．預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2010,16（11）：1024-1025．

[2]王淑艷,張述萍,周正紅,等．不耐熱骨科手術(shù)器械采用低溫過氧化氫等離子滅菌的應(yīng)用探討[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006, 16（3）：303-304．

[3]曹力,王鮮平,焦向紅,等．醫(yī)療器械消毒質(zhì)量監(jiān)測與控制[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16（7）：786-787．

[4]方梅,鞠長燕,徐亞軍,等．戊二醛熏蒸柜消毒滅菌效果與影響因素的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16（1）：56-58．

[5]吳建瑜．對1起輸血漿事件的根本原因分析[J]．中華護(hù)理雜志, 2013,48（10）：917-919．

[6]蔣晉生．Ⅱ級B2型生物安全柜在BSL-3實(shí)驗(yàn)室中的安裝及調(diào)試[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2014,29（1）：119-121．

[7]楊勤瑩．根本原因分析法在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用[J]．中國護(hù)理管理,2012,12（1）：17-19．

[8]何雪松,曹建文,趙鈞．醫(yī)療不良事件根本原因分析法及應(yīng)用[J]．中國衛(wèi)生資源,2008,11（1）：10-12．

Analysis and Improvement Strategies on Serious Faults of Glutaraldehyde Fum igation Disinfection Cabinet

TIAN Jun-peng, HUANG Xiang-Dong, LIN Xiao-ling, YAN Tan
No.175 Hospital of PLA（the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University）, Zhangzhou Fujian 363000, China

This paper analyzed and solved the serious faults of the glutaraldehyde fumigation disinfection cabinet. Additionally, the root cause was found and the improvement strategies were proposed to prevent the adverse event from reappearing, which provided references for related personnel.

glutaraldehyde fum igation disinfection cabinet；temperature sensor；temperature control tim ing devices；float sw itch

R197.39

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.038

1674-1633（2015）10-0122-02

2015-02-06

2015-02-15

南京軍區(qū)計(jì)劃課題項(xiàng)目（10MB018）。

嚴(yán)潭，高級工程師。

通訊作者郵箱：13605009968@139．com