HELLP綜合征的診斷及治療分析

【摘要】目的　探討HELLP綜合征的臨床診斷及治療。方法　選取2012年3月～2014年3月收治的24例妊高征并發(fā)HELLP患者進(jìn)行治療方法進(jìn)行分析。結(jié)果 24例HELLP綜合征均行剖腹產(chǎn)終止妊娠。結(jié)論　HELLP綜合征早期應(yīng)用抗血栓劑，防治肝被膜下血腫破裂，孕周＞32周或胎肺已成熟時(shí)終止妊娠。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.084

作者單位：155000 雙鴨山煤炭總醫(yī)院

The Diagnosis and Treatment Analysis of HELLP Syndrome

ZANG Bing　The Coal General Hospital in Shuang Yashan City，Shuangyashan 155000，China

【Abstract】

Objective　The clinical diagnosis and treatment of HELLP syndrome to be investigated. Methods　Observing the treatment methods data selected from 24 cases of patients with HELLP syndrome. Results 24 cases of patients with HELLP syndrome underwent caesarean section to terminate pregnancy. Conclusion　For patients with early HELLP syndrome，it is suggested to use antithrombotic suppository to prevent hematoma and rupture of hepatic subcapsular，and pregnancy is terminated when the patients with over 32 weeks’ gestation or fetal lungs are mature.

【Key words】HELLP syndrome，Gestational hypertension syndrome，Diagnosis，Treatment

HELLP綜合征是子癇前期-子癇的嚴(yán)重并發(fā)癥或一種特殊形式，HELLP綜合征可發(fā)生在產(chǎn)前產(chǎn)后，產(chǎn)后HELLP多在產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)，且更危險(xiǎn)?；颊叱Ｒ蜃影B抽搐、牙齦出血和右上腹或側(cè)腹部嚴(yán)重疼痛及血尿而就診，病情兇險(xiǎn)，但及時(shí)終止妊娠能改善母兒預(yù)后 ［1］。選取2012年3月～2014年3月收治的24例妊高征并發(fā)HELLP患者進(jìn)行治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的24例妊高征并發(fā)HELLP患者，年齡22～35歲，平均年齡28歲；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；孕周31～38周，平均35周；產(chǎn)前診斷18例，產(chǎn)后診斷6例。主表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適，惡心、嘔吐，重癥者出現(xiàn)黃疸、牙齦出血、血尿、胃腸出血，腰及肩部疼痛。

1.2　方法

1.2.1　對(duì)重癥妊高征患者　尤其是高齡產(chǎn)婦，在積極治療妊高征時(shí)，除動(dòng)態(tài)觀察血壓、水腫與蛋白尿的變化外，還應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)、血小板與纖維蛋白原量、肝酶和膽紅素的變化，以及早發(fā)現(xiàn)血膽紅素升高或有黃疸表現(xiàn)。有血小板少、惡心嘔吐和上腹疼痛不適時(shí)，應(yīng)迅速查明病因，爭(zhēng)取在未發(fā)生出血時(shí)，進(jìn)行B超肝臟檢查，并在B超檢查下做定位肝活檢，以盡早發(fā)現(xiàn)早期HELLP綜合征患者。

1.2.2　終止妊娠　一旦明確診斷，可根據(jù)病情、孕周、胎兒成熟度、胎盤功能，進(jìn)行全面分析后決定處理方案，盡可能縮短產(chǎn)程。剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、出血情況，具體選用全麻還是硬膜外麻醉。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸狀況，因?yàn)檫@種病人發(fā)生ARDS的比例明顯增高；圍生期應(yīng)特別注意患者有無右上腹部疼痛和突發(fā)的低血壓，這可能是肝出血和肝破裂的先兆；加強(qiáng)新生兒的護(hù)理，因其多為早產(chǎn)兒，也容易發(fā)生新生兒窒息、低白細(xì)胞、低血小板、顱內(nèi)出血 ［2］。終止妊娠后一般病情迅速好轉(zhuǎn)，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常，肝酶恢復(fù)正常，但也有例外，應(yīng)予警惕，文獻(xiàn)報(bào)道1例分娩后病情加重，經(jīng)新鮮冰凍血漿交換療法才使患者轉(zhuǎn)危為安。

2　結(jié)果

24例HELLP綜合征均行剖腹產(chǎn)終止妊娠，2例死亡，其中新生兒死亡1例，胎死宮內(nèi)1例。無孕產(chǎn)婦死亡，住院時(shí)間7～20 d。

3　討論

HELLP綜合征起病較慢，病情呈進(jìn)行性加重，典型表現(xiàn)為溶血性貧血（H）、肝轉(zhuǎn)氨酶（GPT）升高（EL）、血小板減少（LP），也有報(bào)道僅有GPT升高、血小板減少及周圍血涂片異常的不完全性HELLP綜合征。臨床特征為惡心、右上腹痛、嘔吐、右上腹壓痛、黃疸、出血、肝大等。早期診斷此病主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。

HELLP綜合征發(fā)病急而重多發(fā)生在孕晚期。80%～90%的病人在妊高征的基礎(chǔ)上，突訴上腹部或右上腹部疼痛和頭痛，伴有惡心嘔吐等消化道癥狀和倦怠感。體檢發(fā)現(xiàn)黃疸、貧血貌、外周水腫和舒張壓＞14.7 kPa（110 mm Hg）。若上腹壓痛與牙齦出血、嘔血、尿血或便血同時(shí)發(fā)生，應(yīng)警惕HELLP綜合征并發(fā)肝被膜下血腫破裂的可能。外周血涂片中出現(xiàn)三角形、淚滴形、頭盔形等異形紅細(xì)胞，同時(shí)伴有血紅蛋白降低和膽紅素（主要是間接膽紅素）增高、肝酶升高，包括ALT、AST和乳酸脫氫酶（LDH），可高過正常妊娠值的3倍標(biāo)準(zhǔn)差。而血小板則＜100×10 9/L，甚至＜50×10 9/L；纖維蛋白原量不降低，凝血酶原時(shí)間和凝血活酶時(shí)間正常，3 P試驗(yàn)陰性；尿蛋白（++）以上，嚴(yán)重者可有血紅蛋白尿 ［3］。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)右上方有多個(gè)光亮回聲的包塊（可能為門脈周圍壞死和出血），也可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)或被膜下有血腫形成。經(jīng)腹主動(dòng)脈泛影葡胺造影、腹部CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn) HELLP綜合征患者的肝動(dòng)脈明顯攣縮；肝活檢發(fā)現(xiàn)含動(dòng)脈血管的肝纖維囊處及其周圍有出血與栓塞征象；竇狀隙內(nèi)有纖維蛋白沉著。

對(duì)子癇前期的患者應(yīng)提高警惕，一旦有所懷疑，盡早作實(shí)驗(yàn)室檢查，盡快作出診斷，是改善母兒預(yù)后最有效的辦法。積極治療子癇前期，防止子癇前期發(fā)展至關(guān)重要，解痙、擴(kuò)容、適時(shí)終止妊娠；控制出血癥狀；減少血小板聚集、消耗；提高血小板數(shù)量。預(yù)后取決于疾病的早期診斷、早期治療。多數(shù)病例終止妊娠后病情迅速好轉(zhuǎn)。血小板計(jì)數(shù)在產(chǎn)后會(huì)有一個(gè)急速下降和逐漸上升的過程，產(chǎn)后3 d開始上升，產(chǎn)后6 d可達(dá)100×10 9/L。如果在產(chǎn)后4 d仍不上升，常常預(yù)示疾病的預(yù)后不良，可能有多器官的損害。子癇前期和HELLP綜合征患者再次妊娠時(shí)發(fā)生此病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，子癇前期可達(dá)42%～43%，HELLP綜合征可達(dá)19%～27%，同時(shí)，前次妊娠發(fā)病若早于32周，再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。所以HELLP綜合征患者可否再次懷孕需要慎重評(píng)估和考慮。