脊髓腫瘤的21例手術(shù)分析

【摘要】目的　探討脊髓腫瘤的手術(shù)治療技巧。方法　選取2012年3月～2014年3月收治的脊髓腫瘤患者21例臨床手術(shù)方法進(jìn)行分析。結(jié)果腫瘤全切除18例，其中髓外12例，髓內(nèi)6例，腫瘤次全切除3例，髓內(nèi)1例，髓外2例。經(jīng)治療神經(jīng)功能狀態(tài)改善，肌力增加或癥狀緩解16例，肌力或感覺癥狀變化不明顯3例，肌力降低，感覺括約肌功能癥狀加重2例。結(jié)論 脊髓腫瘤仍以手術(shù)切除為主。椎板減壓術(shù)具有緩解脊髓壓迫的姑息治療效果。手術(shù)對(duì)惡性髓內(nèi)腫瘤的治療作用有限。盡管手術(shù)切除髓內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤可使癥狀明顯緩解，但對(duì)原發(fā)性惡性髓內(nèi)腫瘤卻療效不好。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.067

作者單位：150100 雙城市骨傷科醫(yī)院

The Analysis of 21 Surgery Cases of Spine Cord Tumors

ZHANG Renzhong　The Orthopedics Hospital of Shuang Cheng，Shuangcheng 150100，China

【Abstract】

Objective　The surgical treatment skill of spine cord tumors is to be investigated. Methods　Analyze the clinical surgery principle and surgical procedures data selected from 21 patients with spine cord tumors who are treated in hospital from March 2012 to March 2014. Results Of all 21 cases，there are 18 cases of total tumor resection including 12 cases of extramedullary tumor resection and 6 cases of intramedullary tumor resection，and there are 3 cases of subtotal tumor resection including 1 cases of intramedullary tumor resection and 2 cases of extramedullary tumor resection. The patients’neurological condition has been improved after treatment，and what’s more，16 cases of patients have strengthened muscular and alleviated the illness symptoms，but 3 patients didn’t have their muscular or sensory condition bettered significantly. And the other 2 cases of patients have their muscle strength decreased and have the sphincter symptoms worsened.　Conclusion　The surgical treatment is still the most favorable approach to cure spine cord tumor. Laminectomy is effective to relieve spine cord compression symptom. However，the surgical treatment exerts a limited influence on curing malignant intramedullary tumor. Even if the surgical treatment of intramedullary metastatic tumor is conducive to relieving illness symptoms，it is of little efficiency to cure primary malignant tumor.

【Key words】Spine cord tumor，Surgical treatment

脊髓腫瘤可引起多種臨床癥狀和體征，但缺乏能確定診斷的特異性臨床癥狀。脊髓腫瘤最為常見的癥狀是疼痛，并且常為首發(fā)癥狀。脊髓腫瘤大多數(shù)可以手術(shù)切除，手術(shù)治療的效果則與腫瘤性質(zhì)、部位、脊髓受壓時(shí)間以及手術(shù)及時(shí)與否、手術(shù)方式等有密切關(guān)系 ［1］。選取2012年3月～2014年3月收治的脊髓腫瘤患者21例臨床手術(shù)資料進(jìn)行分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本且收治的21例，其中男13例，女9例，年齡26～68歲，平均年齡39歲。高頸段1例，胸段11例，腰膨大8例，馬尾腫瘤1例。髓內(nèi)13例，髓外8例。

1.2　方法

1.2.1　合適的體位　后入路手術(shù)常取俯臥位，胸腹部要架空，避免受壓。而側(cè)臥位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響更小，并可減少椎靜脈叢出血，以及保持創(chuàng)面的無血。對(duì)高頸段腫瘤可取坐位，暴露好、出血少；雙下肢彈力繃帶包扎，并屈曲抬高，適當(dāng)提高腹壓，防止體位性低血壓；結(jié)合呼吸終末正壓呼吸（PEEP），減少氣栓，食管內(nèi)或胸壁心房前安置多普勒超聲探頭與上腔靜脈右心房插管，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)與吸去空氣，減少栓塞。

1.2.2　硬膜外腫瘤的手術(shù) 硬膜外惡性腫瘤等可能破壞椎體，應(yīng)注意脊柱穩(wěn)定性。后入路從棘突旁剝離肌肉時(shí)用銳性分離為主。骨撬剝離不可用力過猛，防止穿透已侵蝕的椎板，引起脊髓損傷。有的侵襲性腫瘤血供豐富，應(yīng)充分術(shù)前備血。可對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}術(shù)前先做介入性栓塞。惡性腫瘤不強(qiáng)求全切，可輔以椎板減壓，以及必要時(shí)的脊柱內(nèi)固定。術(shù)后放療與化療 ［2］。

1.2.3　髓內(nèi)腫瘤的手術(shù) 強(qiáng)調(diào)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，如能在術(shù)中作本體感覺誘發(fā)電位（SEPs）或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）監(jiān)護(hù)，更加安全。于腫瘤最接近表面又無血管處作縱向切開或沿后中線切開軟脊膜，并以10-0無損傷縫線懸吊牽開。如有囊腔可先穿刺后開放引流。暴露實(shí)質(zhì)性腫瘤上下兩端，逐步分離。血管以弱電流雙極電凝后切斷。界限清楚的室管膜瘤、海綿狀血管瘤、血管母細(xì)胞瘤可爭(zhēng)取全切除，否則只能部分切除。對(duì)脂肪瘤采用接觸型激光與超聲吸引器（CUSA）會(huì)有幫助。對(duì)無明確界限的惡性多形性膠母細(xì)胞瘤取活檢，明確診斷，輔以椎板減壓，維護(hù)脊髓功能，尤其應(yīng)注意鑒別多發(fā)性硬化癥等脫髓鞘性病變。

1.2.4　馬尾腫瘤的切除　邊界清楚，神經(jīng)根粘連疏松的中小型腫瘤可作全切除。術(shù)中吸引器應(yīng)控制吸力，并襯以小棉片，以免吸入損傷馬尾神經(jīng)。另一類巨神經(jīng)纖維瘤或室管膜瘤可充滿腰骶管，常將馬尾神經(jīng)包裹于瘤組織中，切除困難，要耐心在顯微鏡下仔細(xì)分離。采用神經(jīng)刺激儀與誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，以鋒利的鉆石刀，使神經(jīng)根的損傷減低到最小程度，并輔以椎板減壓。對(duì)廣泛粘連的囊性腫瘤，只能囊內(nèi)與囊壁部分切除，或囊壁縫合于硬脊膜，造口于硬脊膜外，達(dá)到減壓。對(duì)先天性脊膜膨出伴脂肪瘤手術(shù)，最好術(shù)中依靠誘發(fā)電位來決定切除平面。

2　結(jié)果

腫瘤全切除18例，其中髓外12例，髓內(nèi)6例，腫瘤次全切除3例，髓內(nèi)1例，髓外2例。經(jīng)治療神經(jīng)功能狀態(tài)改善，肌力增加或癥狀緩解16例，肌力或感覺癥狀變化不明顯3例，肌力降低，感覺括約肌功能癥狀加重2例。

3　討論

脊髓腫瘤仍以手術(shù)切除為主，脊髓是大腦與軀體感覺、運(yùn)動(dòng)以及部分自主神經(jīng)的低級(jí)中樞與重要通道。涉及四肢運(yùn)動(dòng)、感覺以及呼吸、出汗、皮膚營養(yǎng)、大小便與性生活等正常功能。由于脊髓單位面積小，神經(jīng)傳導(dǎo)纖維集中，一旦損傷會(huì)造成眾多的功能障礙，影響生活質(zhì)量。還會(huì)引發(fā)肺炎、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，威脅病人生命。因此術(shù)中應(yīng)權(quán)衡得失，注意保留脊髓的重要功能。微侵襲的手術(shù)方式是外科無菌、無血、無創(chuàng)概念的具體發(fā)展。對(duì)脊髓而言，由于其功能集中，微侵襲手術(shù)方式更為人們所器重。使許多過去無法手術(shù)的病種，得以較順利地開展，減少了手術(shù)后并發(fā)癥。腫瘤全切除一向是腫瘤外科追求的目標(biāo)。徹底切除腫瘤，可望減少腫瘤復(fù)發(fā)，達(dá)到根治的目的。即使惡性腫瘤，盡可能多地切除腫瘤，或可提高放射治療、化學(xué)治療等其他輔助治療的效果 ［3］。椎管內(nèi)的充分減壓，包括盡可能多地切除腫瘤、擴(kuò)大脊髓囊，以及開放或擴(kuò)大封閉成管狀的椎管，可減少腫瘤或殘留腫瘤，術(shù)后水腫對(duì)脊髓的壓迫與對(duì)其血液循環(huán)的影響，以保留全部或部分脊髓功能，改善預(yù)后。另一方面，脊柱是維持人體直立與保護(hù)脊髓的重要支撐結(jié)構(gòu)，腫瘤破壞與手術(shù)減壓，對(duì)其穩(wěn)定性的不良影響，可考慮通過植骨融合，以及愈來愈多的各種優(yōu)良的內(nèi)固定來加以彌補(bǔ)。