制約我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的四大瓶頸及其解決對(duì)策分析*

田冬霞，劉俊榮

（廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510182，77182965@qq.com）

·醫(yī)患溝通·

制約我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的四大瓶頸及其解決對(duì)策分析*

田冬霞，劉俊榮

（廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510182，77182965@qq.com）

通過(guò)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患溝通教育存在的四大瓶頸即勝任醫(yī)患溝通教學(xué)的師資及團(tuán)隊(duì)嚴(yán)重稀缺，醫(yī)患溝通教學(xué)硬件及機(jī)制等環(huán)境局限，適應(yīng)不同層次的醫(yī)患溝通教育的教材缺乏，醫(yī)患溝通技能研究匱乏進(jìn)行分析。并從國(guó)家、醫(yī)學(xué)高校、教師三個(gè)層面提出了相關(guān)的建議與對(duì)策。

醫(yī)患溝通；醫(yī)學(xué)生；溝通技能

1　前言

西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾經(jīng)說(shuō)，醫(yī)生有三樣法寶：語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。然而，生物醫(yī)學(xué)模式的流弊與技術(shù)至上的迷思使得醫(yī)生忘卻了語(yǔ)言溝通與關(guān)懷的法寶。美國(guó)恩格爾教授所提出的生物心理社會(huì)模式讓我們重新思索與認(rèn)識(shí)這一醫(yī)學(xué)法寶的效力。近年來(lái)在醫(yī)患關(guān)系緊張，糾紛頻發(fā)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求不斷提升等多重因素的影響下，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)已成為醫(yī)學(xué)教育改革的重要議題之一。［1］2001年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（WFME）和國(guó)際全球醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)（IIME）制定的醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，明確將溝通技能作為重要的臨床技能之一納入醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)。2008年教育部、衛(wèi)生部批準(zhǔn)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》［2］在“本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求”也論及了溝通技能目標(biāo)。國(guó)內(nèi)一部分醫(yī)學(xué)院校率先嘗試開(kāi)設(shè)了醫(yī)患溝通學(xué)課程（尤其是2003年以后）。然而，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)仍是一個(gè)薄弱點(diǎn)，大部分的醫(yī)患溝通技能教學(xué)與培訓(xùn)還只是處于初步探索、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討階段，［3_4］尚未形成較為成熟、系統(tǒng)規(guī)范、操作性強(qiáng)、易于推廣的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)體系。筆者在對(duì)廣東省醫(yī)學(xué)高等院校的走訪(fǎng)和電話(huà)調(diào)查當(dāng)中得知，8所高等醫(yī)學(xué)院校（中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南方醫(yī)科大學(xué)、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院、廣州醫(yī)科大學(xué)、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院、廣東藥學(xué)院、廣東醫(yī)學(xué)院、佛山大學(xué)醫(yī)學(xué)院），有1所學(xué)校將醫(yī)患溝通學(xué)設(shè)為必修課、1所學(xué)校設(shè)為限選課、有2所學(xué)校并未開(kāi)設(shè)這一課程，其他學(xué)校均為選修課。本文旨在歸納制約我國(guó)醫(yī)學(xué)本科生醫(yī)患溝通教育存在的四大瓶頸，擬從國(guó)家、醫(yī)學(xué)高校、教師三個(gè)層面提出相關(guān)的建議與對(duì)策。

2　制約我國(guó)醫(yī)學(xué)本科生醫(yī)患溝通教育的四大瓶頸

2.1勝任醫(yī)患溝通教學(xué)的師資及團(tuán)隊(duì)稀缺

醫(yī)患溝通學(xué)是一門(mén)涉及到醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等多學(xué)科知識(shí)的交叉學(xué)科，領(lǐng)域?qū)挿?，?nèi)容繁雜。因而對(duì)于從事醫(yī)患溝通教學(xué)與培訓(xùn)的教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)及綜合能力及素質(zhì)提出了極高的要求。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患溝通師資隊(duì)伍數(shù)量不足且能力有限，難以勝任醫(yī)患溝通教學(xué)與培訓(xùn)工作，且應(yīng)該由臨床醫(yī)學(xué)教師、醫(yī)學(xué)人文教師、心理學(xué)教師等人員組成知識(shí)結(jié)構(gòu)互補(bǔ)、綜合能力協(xié)調(diào)提升的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。我國(guó)專(zhuān)職的醫(yī)患溝通教師鮮見(jiàn)，基本上由臨床教師或醫(yī)學(xué)人文教師兼任。目前高等醫(yī)學(xué)院校的中青年教師很多都具有碩士、博士學(xué)位，但是絕大多數(shù)從事醫(yī)患溝通教學(xué)的教師知識(shí)結(jié)構(gòu)有限或囿于臨床工作繁重而處于一種尷尬境地。一方面，有臨床經(jīng)驗(yàn)者但缺乏溝通技能或教學(xué)技能，抑或溝通技能豐富的臨床大夫卻無(wú)法抽身承擔(dān)醫(yī)患溝通教學(xué)工作。而醫(yī)學(xué)人文教師有工作熱情且教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，在一般人際關(guān)系的溝通原理與技能教學(xué)方面尚且能勝任，但對(duì)于臨床會(huì)談、手術(shù)訪(fǎng)談等臨床專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域等溝通技能方面的傳授，則遠(yuǎn)超出了非醫(yī)學(xué)背景的人文學(xué)科教師的能力范疇，所傳授的溝通技能難免囿于教材且有“隔靴搔癢”之嫌，難以真正觸及實(shí)質(zhì)，也引發(fā)了醫(yī)學(xué)生對(duì)于所學(xué)技能之實(shí)效性的質(zhì)疑。在知識(shí)的分化和學(xué)科高度的專(zhuān)業(yè)化的時(shí)代背景下，一個(gè)“百科全書(shū)式”的醫(yī)患溝通大師未免過(guò)于理想化；因此，由各個(gè)醫(yī)學(xué)人文教師、臨床醫(yī)學(xué)教師、心理學(xué)教師相結(jié)合的教學(xué)團(tuán)隊(duì)則是實(shí)現(xiàn)之途。然而，當(dāng)前各個(gè)醫(yī)學(xué)高等院校也許有多學(xué)科背景的教師參與到醫(yī)患溝通教學(xué)中，但是相互知識(shí)整合、資源共識(shí)、教學(xué)方法及能力提升的教學(xué)團(tuán)隊(duì)則未必形成。能勝任醫(yī)患溝通教學(xué)的師資及團(tuán)隊(duì)的稀缺是導(dǎo)致醫(yī)患溝通教學(xué)難以推廣的關(guān)鍵因素之一。如何從機(jī)制和體制上選拔與培養(yǎng)相應(yīng)的教師及建構(gòu)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，是當(dāng)務(wù)之急。

2.2醫(yī)患溝通教學(xué)硬件及機(jī)制環(huán)境的局限

醫(yī)患溝通教學(xué)相關(guān)硬件及機(jī)制環(huán)境是影響醫(yī)患溝通技能教學(xué)能否取得成功的重要保障，即醫(yī)學(xué)生所學(xué)的溝通技能能否在臨床實(shí)踐以至于醫(yī)務(wù)生涯中得以運(yùn)用——也即醫(yī)患溝通教學(xué)的實(shí)效性問(wèn)題。學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能的環(huán)境是很重要的，但是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)溝通技能的硬件及機(jī)制等環(huán)境與氛圍受到客觀(guān)條件上很大的局限。貫徹以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，采用PBL教學(xué)法、角色扮演方法、視頻觀(guān)察討論法、小組討論法等都對(duì)相應(yīng)教學(xué)資源硬件有所要求。例如，國(guó)外（例如哈佛醫(yī)學(xué)院）醫(yī)患溝通教學(xué)采用的是小組教學(xué)，一個(gè)教師帶著7～9個(gè)學(xué)生。而這一成本顯然在臨床前階段，而筆者的研究也顯示為良好的教學(xué)效果至少需要小班教學(xué)，要求課室的桌椅皆是可以移動(dòng)式，以便移動(dòng)通過(guò)改變座位以改變學(xué)習(xí)溝通的氛圍，以利于實(shí)施角色扮演法或小組討論法，除了投影儀、電腦、激光筆等一般的電教化設(shè)備，角色扮演法及小組討論法有時(shí)還需要錄音筆及錄像機(jī)。臨床會(huì)談及體格檢查等方面的溝通教學(xué)與評(píng)估有時(shí)尚需要在臨床技能中心進(jìn)行，并且需要有標(biāo)準(zhǔn)化病人的參與。所謂標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient），即一個(gè)人受訓(xùn)練之后，能夠精確地、重復(fù)性地、逼真地配合病史采集和體格檢查等臨床過(guò)程培訓(xùn)與考核工作，并且能夠表現(xiàn)出案例所要求的病人的心理社會(huì)特征和情感反應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)化病人，需要具備四項(xiàng)基本能力：一是能夠表演案例所要求的病人角色；二是能夠精確而全面地觀(guān)察醫(yī)學(xué)生的臨床行為；三是在結(jié)束后能夠完整回憶整個(gè)問(wèn)診檢查過(guò)程并完成評(píng)估表格填寫(xiě)；四是能夠面對(duì)面的向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行口頭的信息反饋。［5］標(biāo)準(zhǔn)化病人不是簡(jiǎn)單的“裝病”，要求其每一次的表演都要基本一致，無(wú)論對(duì)象是誰(shuí)，從而保證“標(biāo)準(zhǔn)性”，否則無(wú)法評(píng)估教學(xué)效果?？梢哉f(shuō)，標(biāo)準(zhǔn)化病人既是演員，也是教師。而訓(xùn)練SP要有大量的資金、時(shí)間、人力的投入，訓(xùn)練成本比較高。如多數(shù)SP均有報(bào)酬，這是一筆巨大的費(fèi)用支出。因此，據(jù)筆者所知，當(dāng)前在全國(guó)高校培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化病人并且用于醫(yī)患溝通教學(xué)的學(xué)校不多。

2.3適應(yīng)不同階段、專(zhuān)業(yè)方向的醫(yī)患溝通教育的教材體系缺乏

醫(yī)患溝通教學(xué)的教材問(wèn)題是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，關(guān)系到教學(xué)大綱、課程標(biāo)準(zhǔn)和課程設(shè)置，在教材的選用上，要十分慎重。通常，醫(yī)患溝通教材分為國(guó)外引進(jìn)中譯本教材、國(guó)內(nèi)出版教材、學(xué)校自編教材。這三種教材各有利弊。①?lài)?guó)外引進(jìn)教材，即引進(jìn)英美國(guó)家的優(yōu)質(zhì)醫(yī)患溝通教材（中譯版）。這些教材內(nèi)容中的醫(yī)患溝通理論較為成熟，可操性、實(shí)用性強(qiáng)，且印刷美觀(guān)，符合學(xué)生的審美心理。問(wèn)題一方面在于一些內(nèi)容譯法難以達(dá)到信、達(dá)、雅之標(biāo)準(zhǔn)，讀起來(lái)比較晦澀，某些內(nèi)容脫離我國(guó)的現(xiàn)實(shí)醫(yī)療社會(huì)環(huán)境和生活環(huán)境。另一方面則是當(dāng)前引進(jìn)的教材實(shí)在是屈指可數(shù)（據(jù)筆者所知應(yīng)只有6本左右），而且此類(lèi)教材往往在4000本以?xún)?nèi)。②國(guó)內(nèi)出版教材。至今國(guó)內(nèi)已經(jīng)出版了數(shù)十本醫(yī)患溝通教材及專(zhuān)著。學(xué)術(shù)專(zhuān)著理論化太強(qiáng)又或囿于理念層面，不具有實(shí)操性，往往脫離醫(yī)學(xué)實(shí)踐運(yùn)用，且不如西方國(guó)家醫(yī)患溝通理論的科學(xué)性及系統(tǒng)性。而有一些教材普通人際溝通層面比較多，而無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)患溝通的專(zhuān)業(yè)性及可操作性。③學(xué)校自編教材。有學(xué)校采用自編教材屬“活頁(yè)教材”的性質(zhì)，雖然可以體現(xiàn)學(xué)校和編寫(xiě)者的個(gè)性，但質(zhì)量難以得到保證。此外，不同醫(yī)療專(zhuān)業(yè)內(nèi)的醫(yī)患溝通既有共性但也存在個(gè)性，需要打造適應(yīng)不同階段、專(zhuān)業(yè)方向的醫(yī)患溝通教材體系。［6］

2.4醫(yī)患溝通技能研究方面的匱乏

醫(yī)患溝通學(xué)作為一門(mén)新興交叉科學(xué)，其自身尚處于不夠成熟尚待挖掘與提高的階段。國(guó)外醫(yī)患溝通學(xué)已有了近30多年的歷史，有一些醫(yī)患溝通專(zhuān)著出版，也有了專(zhuān)門(mén)的學(xué)術(shù)期刊及學(xué)術(shù)會(huì)議，但是總體來(lái)講作為一門(mén)學(xué)科還不夠成熟與完善。而在國(guó)外，醫(yī)患溝通教育經(jīng)歷了30多年的發(fā)展也并不是十分的完善，在許多地方尚處于發(fā)展與成長(zhǎng)階段。而我國(guó)醫(yī)患溝通技能的學(xué)術(shù)研究及教育教學(xué)研究尚處于較為貧困狀態(tài)，基本上屬于先天不足，后天也發(fā)育不良。一方面，當(dāng)前從心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、語(yǔ)言學(xué)、人際關(guān)系學(xué)、醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)等方面深入研究醫(yī)患溝通的理論尚不多見(jiàn)，對(duì)西方的醫(yī)患溝通理論，所發(fā)表的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)中絕大多數(shù)是有關(guān)醫(yī)患溝通的教育和教學(xué)方面，國(guó)內(nèi)對(duì)西方醫(yī)患溝通專(zhuān)著的翻譯也極少，另一方面，針對(duì)我國(guó)特殊政治、經(jīng)濟(jì)、文化的醫(yī)患溝通之本土化研究更為罕見(jiàn)。理論研究的貧困嚴(yán)重制約了培養(yǎng)師資的質(zhì)量、不利于優(yōu)秀教材的建設(shè)，最終也會(huì)波及到教學(xué)的實(shí)效性。

3　對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育的解決對(duì)策

3.1國(guó)家層面

《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》（2010_ 2020年）提出：“要提升高等教育質(zhì)量，實(shí)施卓越醫(yī)師人才教育培養(yǎng)計(jì)劃”，這是促進(jìn)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育與國(guó)際接軌，全面提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的人才保證和強(qiáng)力支持的重要舉措。溝通技能作為現(xiàn)代醫(yī)務(wù)人員必備素質(zhì)之一，在國(guó)家層面應(yīng)有如下作為。

3.1.1明確醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中溝通技能具體要求，將溝能技能納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核內(nèi)容。

注重醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育是世界高等醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)?；仡櫭馈⒂⒈究粕R床溝通技能課程的發(fā)展歷史背景，就可以得知，英國(guó)GMC1993年所發(fā)布的《明日醫(yī)生》是核心推動(dòng)力。而美國(guó)1998年在這一指南發(fā)布之后多年來(lái)，許多醫(yī)學(xué)院校加大了在溝通技能的教學(xué)與評(píng)估方面的投入。自2002年起，與病人有效交流的能力已經(jīng)成為任何醫(yī)務(wù)工作者想在NHS（英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)）系統(tǒng)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之勝任資格的前提條件。

我國(guó)也不例外。2003年教育部組織專(zhuān)家編寫(xiě)了《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科教學(xué)基本要求》，其中提到：臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生畢業(yè)時(shí)要掌握“有效與病人溝能的能力，準(zhǔn)確獲取病史所有方面的能力”。2008年9月，教育部、原衛(wèi)生部印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》通知中明確指出本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到以下基本要求：在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)上“應(yīng)具有與病人及其家屬進(jìn)行交流的意識(shí)，使他們充分參與和配合治療計(jì)劃”；在技能目標(biāo)上“應(yīng)具有與病人及其家屬進(jìn)行有效交流的能力，具有與醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員交流的能力”。但目前尚需進(jìn)一步明確醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中溝通技能的具體要求，將溝能技能納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核內(nèi)容。

3.1.2支持在醫(yī)患溝通教學(xué)與研究方面實(shí)力雄厚的學(xué)會(huì)或醫(yī)學(xué)院校提供師資培養(yǎng)培訓(xùn)服務(wù)。

鑒于我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通師資稀缺的狀況，由相關(guān)政府機(jī)構(gòu)支持在醫(yī)患溝通教學(xué)與研究方面實(shí)力雄厚的學(xué)會(huì)或醫(yī)學(xué)院校提供師資培養(yǎng)培訓(xùn)服務(wù)能較為有效地解決當(dāng)前的師資問(wèn)題。例如，2003年底，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合美國(guó)國(guó)家人力資源組織、北京正德育澤經(jīng)濟(jì)文化中心，經(jīng)過(guò)兩年的市場(chǎng)調(diào)研、專(zhuān)家研討，借鑒國(guó)際化的標(biāo)準(zhǔn)，組織開(kāi)發(fā)了我國(guó)首部適合國(guó)內(nèi)醫(yī)師使用的“中國(guó)醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能‘醫(yī)患溝通學(xué)’”系列課程標(biāo)準(zhǔn)教材，借助各省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)建立了“中國(guó)醫(yī)師人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)體系”（以溝通技能為核心）。這不僅填補(bǔ)了我國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的一項(xiàng)空白，也為我國(guó)培養(yǎng)合格的醫(yī)患溝通師資做出了重大貢獻(xiàn)。

3.1.3對(duì)醫(yī)患溝通的理論研究與教學(xué)研究、教材開(kāi)發(fā)和出版給予支持。

理論研究的貧困嚴(yán)重制約了培養(yǎng)師資的質(zhì)量、不利于優(yōu)秀教材的建設(shè)，最終也會(huì)波及到教學(xué)的實(shí)效性。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)所提供的醫(yī)患溝通培訓(xùn)體系目前只能提供初級(jí)師資培訓(xùn)課程，且原本定位于住院醫(yī)師的溝通技能師資培養(yǎng)，教材內(nèi)容與當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科生醫(yī)患溝通課程內(nèi)容重復(fù)，建立相互內(nèi)容銜接、根據(jù)不同級(jí)別、不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員工作實(shí)務(wù)來(lái)設(shè)計(jì)螺旋式難度逐漸深入的醫(yī)患溝通課程教材。就教材方面，當(dāng)前我國(guó)可以與外國(guó)機(jī)構(gòu)簽訂國(guó)際知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議，購(gòu)買(mǎi)國(guó)際通用性、可比性強(qiáng)的外國(guó)原版教材版權(quán)使用權(quán)。此外，教育部給予行政上的引導(dǎo)與促進(jìn)制度，各類(lèi)級(jí)別的科研課題，以促進(jìn)心理學(xué)、行為學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等學(xué)科協(xié)作進(jìn)行醫(yī)患溝通的學(xué)術(shù)理論研究，并且不斷總結(jié)理論的最新成果，結(jié)合醫(yī)患溝通的教學(xué)改革研究，從根本上解決“教材缺乏”的困難。令人歡欣鼓舞地是，國(guó)內(nèi)已有不少有志之士，正不斷投身入致力于醫(yī)患溝通學(xué)科的茁壯成長(zhǎng)。

3.2醫(yī)學(xué)院校層面

3.2.1重視醫(yī)學(xué)生溝通技能的培育，加大醫(yī)患溝通師資的培養(yǎng)與激勵(lì)措施，增強(qiáng)教學(xué)相關(guān)物質(zhì)硬件的建設(shè)。

學(xué)校應(yīng)要盡快抓緊抓好教師的培訓(xùn)工作。鑒于醫(yī)患溝通學(xué)的特殊性，比較可行的辦法是在職培訓(xùn)，指在各附屬教學(xué)醫(yī)院內(nèi)部選拔優(yōu)秀且對(duì)溝通教學(xué)有興趣的臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通技能及教學(xué)方法的專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，讓其掌握醫(yī)患溝通的理論與技能，同時(shí)習(xí)得先進(jìn)的教育教學(xué)理念、教學(xué)方法與手段，提高其教學(xué)能力和臨床教學(xué)水平。此外，學(xué)校在增強(qiáng)教學(xué)相關(guān)物質(zhì)硬件，如從移動(dòng)式的課桌、遙控激光筆、錄音錄像設(shè)備到臨床技能培訓(xùn)中心與信息化溝通課程教與學(xué)資源共享平臺(tái)（例如教師成長(zhǎng)中心）基礎(chǔ)上，須進(jìn)一步完善教師教學(xué)工作激勵(lì)機(jī)制，將教師的工作業(yè)績(jī)與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升等掛鉤，提升對(duì)教學(xué)工作的獎(jiǎng)勵(lì)力度并完善學(xué)術(shù)，提高教師主動(dòng)承擔(dān)教學(xué)任務(wù)、探索教學(xué)規(guī)律、開(kāi)展教學(xué)研究和教學(xué)改革的積極性，充分調(diào)動(dòng)教師專(zhuān)業(yè)發(fā)展的內(nèi)在潛力，不斷提高教育教學(xué)質(zhì)量。

3.2.2進(jìn)行“大刀闊斧式”的課程整合改革，建立各級(jí)教學(xué)單位之間協(xié)調(diào)與合作機(jī)制。

具有實(shí)效性的醫(yī)患溝通課程，需要醫(yī)學(xué)高等院校進(jìn)行“大刀闊斧式”的課程整合改革。例如哈佛醫(yī)學(xué)院之所以能采用的“貫穿醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)全程之評(píng)估溝通技能的一體化模式”是整合資源（溝通的教學(xué)融入到不同階段分別開(kāi)設(shè)“病人與醫(yī)師I、II、III”的整合課程中）進(jìn)行臨床溝通教學(xué)與評(píng)估之框架的成功范式，然而這一模式之所以能得以成功建立，應(yīng)歸功以哈佛醫(yī)學(xué)院自1985年起采取以“新途徑（New Pathway）”的課程計(jì)劃。［7］醫(yī)患溝通學(xué)的多學(xué)科交叉、融合性質(zhì)帶來(lái)了醫(yī)患溝通教學(xué)的綜合性及復(fù)雜性的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，需要建立多學(xué)科協(xié)作式教學(xué)團(tuán)隊(duì)，以及多個(gè)級(jí)別的教學(xué)單位及組織之間的協(xié)調(diào)與合作，例如臨床技能中心、診斷學(xué)教研室、內(nèi)外婦兒等臨床專(zhuān)業(yè)教研室之間的交流與協(xié)助，溝通教學(xué)還應(yīng)與臨床實(shí)習(xí)階段的床邊教學(xué)相整合。這需要大學(xué)打破學(xué)院、學(xué)科層級(jí)和壁壘，促進(jìn)教研組織的扁平化，而這就需要相應(yīng)的政策及運(yùn)行機(jī)制。而如此“大刀闊斧”的改革涉及各方利益且成本極高風(fēng)險(xiǎn)也較大，目前我國(guó)除了少數(shù)實(shí)力雄厚的醫(yī)學(xué)高等院校進(jìn)行了此方面的改革。據(jù)筆者所知，目前只有汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，鑒于傳統(tǒng)臨床基本技能主要靠《診斷學(xué)》課程教學(xué)完成（集中在大三第2個(gè)學(xué)期），且各學(xué)科基本技能訓(xùn)練分散，缺乏系統(tǒng)性和完整性的局限性，2002年起該醫(yī)學(xué)院以《全球醫(yī)學(xué)教育基本要求》為指南，參照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱，有機(jī)整合了體格檢查、癥狀學(xué)、病史采集及溝通技能、心電圖、急救技術(shù)、臨床常用診療操作、外科基本操作、婦產(chǎn)科基本技能及實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等內(nèi)容，教學(xué)跨度為五個(gè)學(xué)期，形成一個(gè)跨學(xué)科多層次的，覆蓋了內(nèi)、外、婦、兒、五官科、眼科、精神衛(wèi)生等基本技能的綜合性全新課程體系——《臨床方法》。

3.2.3打造促進(jìn)醫(yī)患溝通教、學(xué)、研一體化的醫(yī)學(xué)人文學(xué)術(shù)與實(shí)踐平臺(tái)。

各個(gè)高等醫(yī)學(xué)院校都有各自的歷史傳統(tǒng)及專(zhuān)業(yè)特色，在課程整合的視角下，醫(yī)患溝通可以與臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)科相整合、與臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)相整合、與其他醫(yī)學(xué)人文課程的整合、與隱性課程相結(jié)合。各個(gè)高等醫(yī)學(xué)院校可結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)，將醫(yī)患溝通課程進(jìn)行整合或滲透，在當(dāng)前醫(yī)患溝通理論與教學(xué)研究尚處于探索階段時(shí)期，凝聚力量，打造促進(jìn)醫(yī)患溝通教、學(xué)、研一體化的醫(yī)學(xué)人文學(xué)術(shù)與實(shí)踐平臺(tái)，從而不僅有利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，也塑造了學(xué)校的形象與品牌。例如，作為我國(guó)首本《醫(yī)患溝通學(xué)》教材的主編單位亦是首開(kāi)先河設(shè)置醫(yī)患溝通課程的南京醫(yī)科大學(xué)，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，該校于2013年10月成立了醫(yī)患溝通研究中心，致力于更好的為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)學(xué)教育提供先進(jìn)適用的人文醫(yī)學(xué)理論和應(yīng)用成果，努力將其建設(shè)成為富有中國(guó)特色的人文醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)與實(shí)踐平臺(tái)。例如一方面將23家各附屬醫(yī)院吸納為醫(yī)患溝通實(shí)踐基礎(chǔ)，此外，開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通研究骨干培訓(xùn)班提供醫(yī)患溝通教研的師資力量，同時(shí)，也有利于各附屬醫(yī)院培訓(xùn)廣大醫(yī)務(wù)人員懂得利用溝通技能，以防范醫(yī)患沖突與糾紛。

3.3教師個(gè)人層面

當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)患溝通教育尚面臨上述四個(gè)方面的瓶頸制約，這是暫時(shí)無(wú)法改變的客觀(guān)現(xiàn)實(shí)。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校正是在這樣的現(xiàn)實(shí)中開(kāi)展醫(yī)患溝通課程教學(xué)培養(yǎng)人才。但是從醫(yī)患溝通教師個(gè)人層面尚還是可力所能及的層面去創(chuàng)造一些條件，來(lái)推進(jìn)醫(yī)患溝通教育與教學(xué)工作。樹(shù)立終身學(xué)習(xí)理念，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變教育觀(guān)念，主動(dòng)投身于醫(yī)患溝通教學(xué)，確立教師的職業(yè)自尊心、責(zé)任感和自豪感，享受職業(yè)樂(lè)趣，提升職業(yè)價(jià)值。大膽創(chuàng)新、積極進(jìn)行醫(yī)患溝通的理論與教學(xué)研究，促進(jìn)醫(yī)患溝通教育教學(xué)實(shí)效性。教材選用、教學(xué)方法與手段、課程結(jié)構(gòu)優(yōu)化、教學(xué)效果評(píng)價(jià)等方面無(wú)不體現(xiàn)出教師教學(xué)的學(xué)術(shù)性特征。在當(dāng)前許多醫(yī)學(xué)院校有關(guān)硬件教學(xué)體制及機(jī)制有限的情況下，選用良好的教材，積極實(shí)施PBLTBL、角色扮演教學(xué)法、醫(yī)療影視敘事與自我體驗(yàn)反思等方法與手段，解決其中存在的問(wèn)題，不斷評(píng)估課程內(nèi)容設(shè)置的合理性，自行與診斷學(xué)、相關(guān)專(zhuān)業(yè)等課程負(fù)責(zé)人進(jìn)行聯(lián)系，相互合作與探討，推進(jìn)課程的整合教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)。總而言之，有必要對(duì)醫(yī)患溝通的理論與教學(xué)實(shí)踐問(wèn)題進(jìn)行深入的探討，使之能有序地開(kāi)展，健康發(fā)展。

［1］ 候勝田，張永康.主要醫(yī)患溝通模式及6S延伸模式的探討［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（1A）：54.

［2］ 教育部，衛(wèi)生部.本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）［N］.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部公報(bào)，2008，（12）：55.

［3］ 王錦帆，季曉輝，王心.高等醫(yī)學(xué)教育中開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通課程的探索［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2004，（6）：48_49.

［4］ 田冬霞，黃美欣，李鈺彥，等.英國(guó)醫(yī)學(xué)本科生溝通課程內(nèi)容之共識(shí)聲明——背景、目標(biāo)、內(nèi)容及啟示［J］.復(fù)旦教育論壇，2013，（2）：91.

［5］ 顧鳴敏，黃鋼.中美英醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程整合的比較與分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2009，30（5）：68_80.

［6］ 田冬霞，陳化，林杰才.兩本中外醫(yī)患溝通教材的比較及其啟示［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索，2013，（1）：308_313.

［7］ Rider EA，Hinrichs MM，Lown BA.A mode1 for communication ski11s assessment across the undergraduate curricu1um［J］.Medica1 Teacher，2006，28（5）：127_134.

〔修回日期 2015_10_03〕

〔編輯 曹歡歡〕

Four Bottlenecks of Doctor-patient Communication Education in Chinese Medical Students and the Countermeasures

TIAN Dongxia，LIU Junrong
（School of Health Management，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510182，China，E_mail：77182965@qq.com）

The current doctor-patient communication education in our country is up to four bott1enecks of doctor-patient communication teaching facu1ty and team serious1y scarce，1imited teaching hardware and mechanism of doctor-patient communication environment，to adapt to different 1eve1s of doctor-patient communication of the 1ack of teaching materia1s，1ack of doctor-patient communication ski11s to study.Suggestions and countermeasures were put forward from three aspects：nationa1，medica1 co11eges and universities as we11 as teachers.

Doctor-patient Communication；Medica1 Students；Communication Ski11s

R192

A

1001_8565（2015）06_0940_04

廣州市教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃課題（項(xiàng)目編號(hào)：09A107，10A060）；廣東省千百十人才工程第七批校級(jí)培養(yǎng)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：B148030）；廣東省廣州市教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃面上重點(diǎn)課題（項(xiàng)目編號(hào)：1201522996）

2015_08_27〕