醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)路徑的探討

魏恒順，李燕姿

（1西安交通大學(xué)宗濂書院，陜西 西安 710061，weihsh@mai1.xjtu.edu.cn；2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，陜西 西安 710061）

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)路徑的探討

魏恒順1，李燕姿2*

（1西安交通大學(xué)宗濂書院，陜西 西安 710061，weihsh@mai1.xjtu.edu.cn；2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，陜西 西安 710061）

我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)存在課程設(shè)置不合理、課時(shí)安排不充分、教學(xué)內(nèi)容單調(diào)、考核方式簡(jiǎn)單、學(xué)校不夠重視、教學(xué)沒有貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程等問題。在此背景下，高等醫(yī)學(xué)院校積極進(jìn)行了改革探索，并引進(jìn)了如案例分析法、PBL教學(xué)法、床旁教學(xué)法、情景模擬法、與法制教育結(jié)合等方式。為了更好地提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)效果，建議醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師進(jìn)一步調(diào)整教學(xué)安排，豐富教學(xué)方法和內(nèi)容，完善考核方式，加強(qiáng)繼續(xù)教育。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)；醫(yī)學(xué)生；醫(yī)療衛(wèi)生；教學(xué)效果

自20世紀(jì)80年代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究在我國(guó)廣泛開展以來，我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校積極開展了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)。30多年來，我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究方興未艾，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育正蓬勃發(fā)展。近年來，隨著教育改革和衛(wèi)生改革的深入，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)一方面積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的新問題、新現(xiàn)象進(jìn)行著補(bǔ)充、完善；另一方面在教育改革的大背景下積極進(jìn)行自身的改革，但也存在一些問題需要探討、研究。

1　當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育存在的問題

1.1課程設(shè)置不合理，課時(shí)安排不充分

我國(guó)醫(yī)學(xué)生的課程負(fù)擔(dān)較其他專業(yè)都繁重，且絕大部分為醫(yī)學(xué)專業(yè)類課程。絕大多數(shù)高校都開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，但受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育一開始被列入思想品德課的影響，目前大部分學(xué)校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的課時(shí)安排較少，一般為18～36學(xué)時(shí)，不及美國(guó)、日本等國(guó)家同類課程學(xué)時(shí)總數(shù)的1/5。同時(shí)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的授課對(duì)象范圍在有的學(xué)校比較窄。比如，開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)選修課僅限于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的某一學(xué)期。而我國(guó)大學(xué)教育改革以來，大部分醫(yī)學(xué)院校都進(jìn)行了擴(kuò)招，也增設(shè)了新興專業(yè)，原有的專業(yè)也隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步作了更詳細(xì)地劃分。但是，在一些如影像、預(yù)防醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理等的專業(yè)課程設(shè)置中并沒有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，［1］而這些專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后也會(huì)走向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，這必然會(huì)影響他們以后的工作和繼續(xù)教育。筆者經(jīng)過閱讀已有文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)開設(shè)較多的專業(yè)是臨床醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)專業(yè)，原因可能是目前一線醫(yī)生與護(hù)士是直接與患者接觸最多的人。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)學(xué)專業(yè)及醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)課程，它有助于醫(yī)學(xué)生良好醫(yī)德的養(yǎng)成和醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的塑造。目前醫(yī)學(xué)高等院校招收的高中畢業(yè)生絕大多數(shù)為理科生，在大學(xué)以前的人文素養(yǎng)教育有一定欠缺，在其成為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生后，有必要補(bǔ)上這方面的欠缺。而目前大多醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置是不能滿足這一需要的。

1.2教學(xué)內(nèi)容枯燥，教學(xué)、考核方式單一

目前的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，一個(gè)重要的原因就是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德水平不佳和溝通能力較弱，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)能夠緩解這一問題。但是目前的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程多在基礎(chǔ)課階段開設(shè)，教學(xué)內(nèi)容以教材理論為主，教學(xué)方式多采用大班授課。這就導(dǎo)致具體的實(shí)例無法與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論結(jié)合，一些前沿技術(shù)中的倫理問題也較少涉及，學(xué)生對(duì)課程興趣不大，積極性不高。醫(yī)學(xué)生終將走向醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域，需要的是可以指導(dǎo)其行為的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，而不僅僅是掌握原則、理解概念，但目前大多教材與這一需求相差甚遠(yuǎn)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的考核多采用傳統(tǒng)的閉卷考試或撰寫論文的方式等，側(cè)重學(xué)生對(duì)教材理論的掌握和對(duì)概念的理解，不利于學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育后樹立倫理理念、提高倫理決策行動(dòng)能力。

目前的教學(xué)方式與教材內(nèi)容致使一些學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程產(chǎn)生可有可無的態(tài)度，對(duì)課程沒有正確的認(rèn)識(shí)，從而不會(huì)積極地去學(xué)習(xí)、掌握、理解運(yùn)用。

1.3師資力量薄弱

讓一門課程發(fā)揮其最好作用的保證是優(yōu)秀的師資，而目前的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資中，專業(yè)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)出身教師并不多。［2］多數(shù)為“半路出家”或者跨學(xué)科兼任，有的本身是思政、法學(xué)、管理等學(xué)科出身，兼職帶教醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，有的甚至是文學(xué)專業(yè)出身。既有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，又掌握成體系的倫理學(xué)理論，還善于應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的教師比較少，特別是在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展欠佳地區(qū)。有些老師雖然對(duì)這門課程充滿興趣，但是由于本身的知識(shí)儲(chǔ)備不夠和缺乏進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的講授力不從心。有的老師掌握理論較好，但是缺乏實(shí)際應(yīng)用技巧，在面對(duì)學(xué)生詢問的一些實(shí)際問題時(shí)，也顯得力不從心。

近幾年，國(guó)家開始重視專業(yè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人才的培養(yǎng)，已經(jīng)有一些醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)碩士、博士學(xué)位點(diǎn)，并有一些畢業(yè)生走上工作崗位，有的就成為了教師。但這些碩士、博士中真正來自于醫(yī)學(xué)的很少，其中大多數(shù)人的本科階段并不是醫(yī)學(xué)專業(yè)，有的為醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，有的與醫(yī)學(xué)專業(yè)相去甚遠(yuǎn)。這樣自然不能夠很好地講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程。

2　醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)改革的方法探索

基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)面臨的問題，各大醫(yī)學(xué)院校積極進(jìn)行探索，目前主要有以下幾種方法。

2.1案例分析法

簡(jiǎn)言之，案例分析就是結(jié)合臨床實(shí)踐中的實(shí)際案例講授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。教師可先由案例入手，講授某一倫理問題，激發(fā)學(xué)生的好奇心、調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣，然后再應(yīng)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論進(jìn)行分析，加深學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的理解。同時(shí)舉一反三，由一個(gè)問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行多方面和多領(lǐng)域的思考，使學(xué)生在熱烈活潑的氣氛中掌握知識(shí)、培養(yǎng)倫理素養(yǎng)。這一方法需把握真實(shí)、一致、典型原則，要根據(jù)大綱要求、結(jié)合學(xué)生特點(diǎn)、嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)教學(xué)環(huán)節(jié)、科學(xué)采用教學(xué)方式，這樣才能取得較好的教學(xué)效果。［3］

2.2PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)即問題式學(xué)習(xí)的教學(xué)，旨在引導(dǎo)學(xué)生獲得基本知識(shí)，并學(xué)會(huì)有效運(yùn)用已有的知識(shí)，去理解獲取新知識(shí)，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力；培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，掌握解決問題的方法，強(qiáng)調(diào)“授人以漁”。［4］PBL教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)，能夠激發(fā)學(xué)生醫(yī)德理論認(rèn)知的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)情感，同時(shí)，也鍛煉了學(xué)生的倫理思維和決策能力。

2.3床旁教學(xué)法

運(yùn)用床旁教學(xué)法就是在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的實(shí)踐教學(xué)中，將學(xué)生置于真實(shí)的臨床教學(xué)環(huán)境中，以臨床常見的倫理問題組織學(xué)生進(jìn)行討論，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)成為臨床訓(xùn)練的有機(jī)組成部分，以提高學(xué)生的倫理應(yīng)用和倫理決策能力。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，床邊教學(xué)法能夠有效提高學(xué)生分析、解決問題的能力，在各方面較傳統(tǒng)方法都有較大的優(yōu)越性。能夠?qū)旧系某橄罄碚撝R(shí)融會(huì)貫通于具體的臨床實(shí)踐中，受到了學(xué)生的歡迎，使學(xué)生更容易接受和理解，真正達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的要求。［5］

2.4情景模擬教學(xué)法

情景模擬就是由醫(yī)學(xué)生在模擬的醫(yī)療活動(dòng)場(chǎng)景中分別扮演各種角色，去應(yīng)對(duì)各種可能發(fā)生的情況。教師在一旁指導(dǎo)，分析。［6］通過這種方式，能夠使學(xué)生身臨其境地感受工作中的各種情況，在模擬的環(huán)境中感受醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中的各個(gè)主體的訴求，從而提高處理具體問題的能力。

以上簡(jiǎn)要闡述了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)改革中的幾種具體方法，各個(gè)方法在具體的實(shí)踐中還需進(jìn)一步完善，并結(jié)合學(xué)校和各地的特點(diǎn)具體實(shí)施。此外，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中引入法制教育、［7］實(shí)施導(dǎo)師制，［8］在具體學(xué)科的教學(xué)中引入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育［9］等都是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育工作者積極探索出來的好方法，對(duì)提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)效果起到了積極的作用。

3　進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)效果的建議

3.1豐富教學(xué)內(nèi)容，完善、規(guī)范教材

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也在發(fā)生著深刻的變化，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)積極面對(duì)這其中的問題，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育也應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的實(shí)際積極應(yīng)對(duì)。一方面，有關(guān)部門要對(duì)教材進(jìn)行修訂、統(tǒng)一、規(guī)范，以使教材不落伍，既能滿足教學(xué)的需要，也能符合學(xué)生的需求。在修訂教材的過程中，應(yīng)當(dāng)注意其實(shí)用性與科學(xué)性，重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的精神、掌握處理問題的決策、行動(dòng)能力。而再前沿的教材本身就具有一定滯后性，在授課過程中，教師應(yīng)注意時(shí)刻關(guān)注醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的新情況和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，及時(shí)將最新的知識(shí)教授給學(xué)生。

學(xué)校還可定期安排醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專題培訓(xùn)或者講座，［10］邀請(qǐng)知名學(xué)者或者德藝雙馨的醫(yī)務(wù)人員為學(xué)生作報(bào)告或授課，或者在這些活動(dòng)中安排學(xué)生學(xué)習(xí)先進(jìn)典型，使學(xué)生在與愉悅的氛圍中成長(zhǎng)。

在專題培訓(xùn)中，可針對(duì)當(dāng)前的醫(yī)學(xué)倫理難題對(duì)學(xué)生進(jìn)行講授，如輔助生殖技術(shù)、臨終關(guān)懷、器官移植、克隆人、3D打印、基因治療等高新技術(shù)應(yīng)用中的醫(yī)學(xué)倫理問題，［11］使學(xué)生了解最新動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)使命感。

3.2完善課程設(shè)置，加強(qiáng)師資建設(shè)

第一，學(xué)校應(yīng)該認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的重要性，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育面向所有學(xué)生，可分專業(yè)、分時(shí)段有所側(cè)重。比如對(duì)低年級(jí)的學(xué)生可側(cè)重基礎(chǔ)理論與觀念的培養(yǎng)；對(duì)已掌握一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的高年級(jí)學(xué)生如大五學(xué)生、碩士生、博士生等側(cè)重于倫理決策能力的培養(yǎng)。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和護(hù)理專業(yè)的學(xué)生可側(cè)重臨床倫理決策技能的培養(yǎng)，對(duì)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生可側(cè)重藥事倫理的培養(yǎng)等，同時(shí)，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)貫穿學(xué)生在校學(xué)習(xí)全過程。［12］

第二，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)重視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)師資的建設(shè)。一方面，加強(qiáng)現(xiàn)有師資力量的培訓(xùn)，可每年選擇一批教師外出參加培訓(xùn)、交流，也可邀請(qǐng)其他院校的教師來?；ハ嘟涣鹘虒W(xué)經(jīng)驗(yàn)、探討心得，提高教學(xué)水平。另一方面，要注重醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)教師的引進(jìn)，一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)要及時(shí)補(bǔ)充新鮮的血液，才能保證團(tuán)隊(duì)的活力與生機(jī)，從而有效提高教學(xué)能力。同時(shí)，可組織臨床教師、臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師的交流，以提高教學(xué)的針對(duì)性。

3.3豐富教學(xué)方式，完善考核方式

傳統(tǒng)的教學(xué)方式以教師講、學(xué)生記為主，但是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，應(yīng)該注重學(xué)生的參與性，加之現(xiàn)在的學(xué)生多是個(gè)性張揚(yáng)、參與意識(shí)強(qiáng)的90后，在教學(xué)中應(yīng)當(dāng)考慮到這個(gè)因素。除了案例教學(xué)法、辯論賽法、PBL教學(xué)法、床旁教學(xué)法、情景模擬法等外，還可積極采取其他方法如感受病人［13］等，使學(xué)生在真切的情境中體會(huì)病人的無助和無奈，感受醫(yī)務(wù)工作的繁瑣，掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，從而逐漸樹立自身的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程考核方式適應(yīng)了傳統(tǒng)的滿堂灌授課方式，學(xué)生學(xué)習(xí)是被動(dòng)的為了應(yīng)付考試，這種方式對(duì)學(xué)生形成良好的醫(yī)學(xué)倫理觀作用不明顯。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程主要是培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)精神和醫(yī)學(xué)倫理技能。學(xué)校課程結(jié)束后的考核僅僅是一種在校學(xué)習(xí)效果的檢測(cè)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的真正檢測(cè)是從事工作后的考驗(yàn)，工作考驗(yàn)要比學(xué)校考試嚴(yán)格許多。因此，應(yīng)當(dāng)本著提高實(shí)際效果的目的，完善考核方式，除傳統(tǒng)的方式后，還可將學(xué)生在實(shí)習(xí)、見習(xí)期間的表現(xiàn)納入考核，并增加所占比重，使學(xué)生重視，從而正確對(duì)待醫(yī)學(xué)倫理學(xué)技能的培養(yǎng)。這樣，通過長(zhǎng)期的外在約束、監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生逐漸形成良好醫(yī)德，樹立正確觀念。

3.4注重課程交叉與生活實(shí)踐

在查閱資料的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育已經(jīng)和一些學(xué)科如英語教育、法學(xué)等有效結(jié)合。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育不能僅僅通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的講授實(shí)現(xiàn)，教師應(yīng)該時(shí)刻注意培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)意識(shí)和觀念，在臨床基礎(chǔ)、診斷學(xué)、影像學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)課以及非專業(yè)課的講授中，都應(yīng)當(dāng)注意滲透醫(yī)學(xué)倫理理念，當(dāng)然這首先需要對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)。

輔導(dǎo)員與班主任是與學(xué)生接觸最多的教師，在平常的生活學(xué)習(xí)中，他們有責(zé)任引導(dǎo)學(xué)生形成正確的價(jià)值觀念和處事方式。［14］因此，在平時(shí)對(duì)學(xué)生的管理中，輔導(dǎo)員和班主任要發(fā)揮自身工作的長(zhǎng)處，通過組織班級(jí)校園文化活動(dòng)、知心談話、主題班會(huì)等，對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)、教育?？上?qū)W生推薦一些刊物或者優(yōu)秀的網(wǎng)站，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。

3.5結(jié)合學(xué)校特色，開展形式多樣的輔助教育

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的一個(gè)重要目的就是培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德，以筆者所在學(xué)校為例，學(xué)校對(duì)學(xué)生的管理實(shí)行“書院制”，學(xué)院教學(xué)與書院管理相結(jié)合，促進(jìn)學(xué)生的全面成長(zhǎng)。書院的輔導(dǎo)員和教師利用“雙院制”的特點(diǎn)，開展各種活動(dòng)，在一系列活動(dòng)中滲透醫(yī)德教育，從而更有利于學(xué)生的進(jìn)步。

鑒于此，筆者建議醫(yī)學(xué)類院?？梢愿鶕?jù)自身的特點(diǎn)，開展形式多樣的輔助教育，以“第二課堂”的形式對(duì)學(xué)生潛移默化地進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育。

3.6加強(qiáng)繼續(xù)教育

我國(guó)的醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的力度與時(shí)間均不夠，大多是在學(xué)校接受過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，而在工作后就很少接受醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，僅有個(gè)別從事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)工作的人系統(tǒng)接受過。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)起這一責(zé)任，積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，可由醫(yī)院的倫理委員會(huì)或者其他相關(guān)部門負(fù)責(zé)組織，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育列為醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育的重要內(nèi)容。醫(yī)院的績(jī)效考核部門可將其納入考核體系，以促使醫(yī)院整體水平的提升。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)效果的提高，不僅要通過學(xué)校的努力，更需要教師們的密切配合，更重要的是學(xué)生們要能夠理解、明白，從而變被動(dòng)為主動(dòng)，積極學(xué)習(xí)、掌握，以能夠很好的勝任未來的崗位。

［1］ 余娟.甘肅省醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育現(xiàn)狀的思考［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，24（3）：97.

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〔修回日期 2015_10_20〕

〔編輯 商 丹〕

醫(yī)患關(guān)系作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果的重要指標(biāo)，已經(jīng)成為了社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

“醫(yī)者父母心”是對(duì)醫(yī)生角色和醫(yī)患關(guān)系的傳統(tǒng)定位和期望。它在一定程度上反映了，在中國(guó)社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系歷史悠久且具有深厚的文化傳統(tǒng)。但當(dāng)前有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)研究和對(duì)策建議，多數(shù)仍然停留在“應(yīng)急對(duì)策”層面，例如，針對(duì)藥價(jià)高的集中招標(biāo)、住院貴的排名公示、診斷貴的配置許可，治安低的安保升級(jí)等。并不是說這些措施對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系沒有作用；相反，這些緩沖機(jī)制對(duì)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展是必需的，只是因?yàn)槿狈Α昂诵奈幕砟睢钡闹鲗?dǎo)，達(dá)不到預(yù)期效果。醫(yī)患矛盾并沒有因?yàn)檫@些措施而緩解，相反呈現(xiàn)持續(xù)升溫狀態(tài)。面對(duì)這樣一種形勢(shì)，若不能提出有效的應(yīng)對(duì)措施，醫(yī)患關(guān)系可能會(huì)繼續(xù)緊張。筆者認(rèn)為，醫(yī)院核心文化是醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的重要組成部分，加強(qiáng)醫(yī)院核心文化建設(shè)，樹立核心文化理念，才能更好地“匡正仁心、深化醫(yī)改”。

1　醫(yī)院“核心文化”的本質(zhì)及其建設(shè)的重要性

近年來，受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療體制改革的負(fù)面影響，醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)壓力劇增，醫(yī)院逐利現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系愈加緊張，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向也發(fā)生了偏差，在一定程度上影響了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。因此，科學(xué)定位并合理實(shí)施醫(yī)院健康發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制已成為必要措施。醫(yī)院文化作為醫(yī)院人文價(jià)值和精神的集中體現(xiàn)，對(duì)樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力十分必要，它也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。

醫(yī)院文化一般指在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，員工身上所表現(xiàn)出來的醫(yī)院整體素質(zhì)、共同的道德素質(zhì)、醫(yī)院精神、醫(yī)院形象等文化現(xiàn)象。它是一種建立在共同的價(jià)值、心理取向和醫(yī)療道德規(guī)范基礎(chǔ)上的具有導(dǎo)向作用的文化定勢(shì)。［1］醫(yī)院“核心文化”是指醫(yī)院的價(jià)值觀念和服務(wù)理念，是醫(yī)院文化中凝聚的醫(yī)院精神、服務(wù)宗旨和理念。

醫(yī)院文化建設(shè)是醫(yī)院建設(shè)的重要組成，也是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。專題調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者最在意的是醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度，其次才是技術(shù)水平。患者對(duì)醫(yī)院不滿意的前三項(xiàng)依次為：排隊(duì)等候時(shí)間過長(zhǎng)、環(huán)境差、服務(wù)態(tài)度差；對(duì)醫(yī)生不滿意的前三項(xiàng)依次為：服務(wù)態(tài)度不好、診療時(shí)間過短、不必要的檢查和大處方；對(duì)護(hù)士不滿意前三項(xiàng)依次為：服務(wù)態(tài)度不好、護(hù)理技術(shù)差、不敬業(yè)。［2］患者對(duì)醫(yī)院的這些不滿，表面上看，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)、態(tài)度和醫(yī)療水平的不滿，而其本質(zhì)則是對(duì)醫(yī)院文化建設(shè)的不滿，因?yàn)獒t(yī)院組織及人力資源管理是醫(yī)院文化理念的體現(xiàn)和反映。

2　醫(yī)院“核心文化”的相關(guān)組成

醫(yī)院文化包括價(jià)值文化、管理文化和行為文化等內(nèi)容，醫(yī)院文化的長(zhǎng)期沉積形成醫(yī)院的文化核心，也即醫(yī)院核心文化或理念，它能夠反映出醫(yī)務(wù)人員對(duì)待患者的整體服務(wù)意識(shí)和行為規(guī)范，是醫(yī)院發(fā)展根本理念的體現(xiàn)，也是醫(yī)患和諧關(guān)系的基本保障和醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的關(guān)鍵。

2.1醫(yī)院的價(jià)值文化

醫(yī)院價(jià)值文化是醫(yī)院文化的核心和靈魂，它強(qiáng)調(diào)必須以個(gè)體價(jià)值為基礎(chǔ)，以患者利益為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。醫(yī)院價(jià)值文化倡導(dǎo)對(duì)人的關(guān)懷、對(duì)生命的敬畏，主張維護(hù)和珍惜生命的價(jià)值和尊嚴(yán)。核心價(jià)值不是一個(gè)口號(hào)，也不能流于形式，不僅需要與患者利益緊密結(jié)合，更需要在醫(yī)療實(shí)踐中切實(shí)踐行。筆者對(duì)2015年全國(guó)776家三甲醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院把醫(yī)院文化與醫(yī)療文化混為一談，某些醫(yī)院甚至只強(qiáng)調(diào)醫(yī)療或科研文化，醫(yī)院建設(shè)理念甚至與患者沒有多少聯(lián)系。例如，某三甲醫(yī)院文化建設(shè)一欄僅僅描述了其主題雕塑的位置、雕塑的主體部分含義、雕塑的底座部分含義，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院雕塑從整體設(shè)計(jì)上有別于一般的城市雕塑，具有鮮明的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特色。一個(gè)沒有核心文化的醫(yī)院，一個(gè)不以患者利益為中心而只追求科研和經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)院，不能擁有踐行“醫(yī)者父母心”的社會(huì)文化基礎(chǔ)，缺乏和諧醫(yī)患的基本條件，只會(huì)讓醫(yī)務(wù)人員距離患者越來越遠(yuǎn)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。

2.2醫(yī)院的管理文化

醫(yī)院文化在一定意義上講是無形的，但科學(xué)、優(yōu)秀、先進(jìn)的文化一旦注入管理系統(tǒng)，就會(huì)給醫(yī)院帶來良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院管理可能涉及很多方面，但歸根結(jié)底是對(duì)人的管理。人作為醫(yī)院管理的主體和核心，不僅代表著整個(gè)醫(yī)院的形象，也在一定程度上反映出了醫(yī)院的文化和服務(wù)理念。醫(yī)院管理文化必須重視醫(yī)務(wù)人員價(jià)值觀念和道德準(zhǔn)則的建設(shè)，注重人的價(jià)值和尊嚴(yán)，以患者根本利益為中心，在醫(yī)院整體層面上樹立共同的愿望、目標(biāo)和價(jià)值觀，使員工產(chǎn)生強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感，提高員工的素質(zhì)和凝聚力，找出共同的努力方向，主動(dòng)、自覺地服務(wù)于患者，唯有如此，才能體現(xiàn)出醫(yī)院管理的人本思想和核心文化理念，保證醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

2.3醫(yī)院的行為文化

醫(yī)患關(guān)系實(shí)質(zhì)是醫(yī)患雙方在醫(yī)療實(shí)踐過程中發(fā)生的行為關(guān)系，而醫(yī)患矛盾很多時(shí)候產(chǎn)生于雙方對(duì)對(duì)方行為中某些因素的不滿?；颊呖赡軄碜远鄻踊奈幕尘?，這就決定了醫(yī)務(wù)人員所面對(duì)的患者差異性較大，在醫(yī)療實(shí)踐中的行為需要面臨不同患者多樣化的檢驗(yàn)。這就要求醫(yī)務(wù)人員一方面要加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力的學(xué)習(xí)和提高，另一方面要堅(jiān)守人道主義服務(wù)理念，端正醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、嚴(yán)格規(guī)范自身行為，多站在患者角度思考問題，注意醫(yī)療服務(wù)細(xì)節(jié)，特別注重醫(yī)患溝通和交流。例如，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院設(shè)立的患者“投訴接待中心”，其目的是為了給患者一個(gè)可以表達(dá)自身訴求的地方，提供了補(bǔ)充醫(yī)患溝通和交流不足的有效途徑，成為緩解醫(yī)患矛盾的有效機(jī)制。湘雅醫(yī)學(xué)先驅(qū)張孝騫認(rèn)為，一個(gè)好的醫(yī)生應(yīng)該具備：一是要有一個(gè)科學(xué)家的頭腦，二是要有傳教士的奉獻(xiàn)精神。醫(yī)務(wù)人員只有尊重患者的情感和人格，才能贏得對(duì)方的認(rèn)同和信賴，同樣，患者只有尊重醫(yī)務(wù)人員的工作，才能獲得同樣的尊敬。［3］因而筆者認(rèn)為，醫(yī)院行為文化是醫(yī)患關(guān)系是否和諧的直接影響因素。

3　加強(qiáng)醫(yī)院核心文化建設(shè)的建議

3.1提煉和培育醫(yī)院核心文化

醫(yī)院在發(fā)展歷程中會(huì)沉積下來大量的文化內(nèi)容，其中具有特殊文化特色、能夠代表醫(yī)院發(fā)展精神和服務(wù)理念的文化精華，即為醫(yī)院核心文化。有的醫(yī)院文化沉積百年，其核心文化豐富而濃厚，這些醫(yī)院核心文化是需要學(xué)習(xí)和推廣，從而擴(kuò)大影響的。例如，湘雅百年文化精髓，即“公勇勤慎、誠(chéng)愛謙廉、求真求確、必邃必?！?；這些文化精髓不僅代表著醫(yī)院的核心價(jià)值觀，同樣也是醫(yī)院思想的核心，是其深厚人文精神的反映。有些醫(yī)院文化建設(shè)意識(shí)不強(qiáng)，甚至只有醫(yī)療文化，這些醫(yī)院需要培育核心文化，因?yàn)椤皟?yōu)秀的醫(yī)院文化不能靠自然生成，必須要在擁有文化自覺意識(shí)的管理者的積極倡導(dǎo)和精心培植下進(jìn)行堅(jiān)持不懈的建設(shè)”，［3］唯有如此才能借助醫(yī)院文化的教化和熏陶作用，形成共有的價(jià)值觀念并踐行人道主義精神。

3.2完善醫(yī)院文化設(shè)施，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)增加文化活動(dòng)場(chǎng)所，為醫(yī)院文化發(fā)展和建設(shè)提供基本設(shè)施保障；還可定期舉辦或宣傳醫(yī)院文化主題活動(dòng)，傳播醫(yī)院核心文化和價(jià)值理念，一方面提升醫(yī)院正面影響，另一方面也能借助文化活動(dòng)，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)院的了解，增加醫(yī)患雙方互動(dòng)。同時(shí)，醫(yī)院文化建設(shè)還應(yīng)注重醫(yī)院環(huán)境建設(shè)，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)觀念的提升，以及人道主義精神的宣傳和教育。

3.3強(qiáng)化醫(yī)院公益性、消除消費(fèi)主義文化

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和以藥養(yǎng)醫(yī)政策的執(zhí)行，導(dǎo)致很多醫(yī)院的價(jià)值取向異化為追求利益最大化，最終致使醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張，消費(fèi)主義文化迅速發(fā)展，醫(yī)方醫(yī)學(xué)文化權(quán)威大打折扣。事實(shí)上，我國(guó)公立醫(yī)院主要靠自身盈利維持運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療費(fèi)用不斷上升。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從2006年的9843億元上升到2012年的約28914億元，年平均增長(zhǎng)為19%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于居民收入和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的增長(zhǎng)速度。根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心2013_2014年進(jìn)行的中國(guó)居民入戶調(diào)查統(tǒng)計(jì)，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠(yuǎn)低于能有效分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的水平（70%～80%），［4］患者實(shí)際負(fù)擔(dān)仍然較重。因此，增加醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例，建設(shè)公立醫(yī)院的公益性文化十分必要。

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〔收稿日期 2015_09_27〕

〔修回日期 2015_10_25〕

〔編輯 吉鵬程〕

On Education Path for Medical Ethics

WEI Hengshun1，LI Yanzi2
（1 Zonglian Academy of Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China，E_mail：weihsh@mail.xjtu.edu.cn；2 The Department of Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China）

The authors discussed the prob1ems in medica1 ethics teaching in our country，such as unreasonab1e curricu1um，schedu1ing，inadequate，monotonous teaching content，simp1e，schoo1 serious1y enough，teaching appraisa1 way is not throughout the who1e process of medica1 education，etc.Under this background，the higher medica1 co11eges has carried on the reform to exp1ore active1y，and introduced，such as case ana1ysis，PBL teaching method，bedside teaching，scene simu1ation，combined with the 1ega1 system education，etc.In order to improve the teaching effect of medica1 ethics，medica1 schoo1s and medica1 ethics teachers further adjusted teaching arrangement，teaching methods and rich content，perfecting examination way，strengthen the continuing education.

Medica1 Ethics Teaching；Medica1 Students；Hea1th Care；Teaching Effect

R_052

A

1001_8565（2015）06_0887_04

，E_mai1：107857020@qq.com

2015_08_27〕