去骨瓣減壓術(shù)在顱內(nèi)血腫治療中的臨床分析

【摘要】目的　探討腦疝形成后去骨瓣減壓術(shù)的臨床治療方法和效果。方法 對(duì)我院神經(jīng)外科收治的67例去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果　急診去骨瓣減壓術(shù)后死亡13例。成活的54例中愿意二次修補(bǔ)顱骨27例為對(duì)照組，不愿修補(bǔ)顱骨27例為觀察組。2組患者治療后生存情況的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 去骨瓣減壓術(shù)是一種積極的搶救措施，術(shù)后半年左右應(yīng)積極修補(bǔ)顱骨缺損，減少顱骨缺損給患者帶來(lái)的各種危害。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.040

作者單位：466700 河南省淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科

Clinical Analysis of Decompressive Craniectomy in Treatment of Intracranial Hematoma

LEI Dong Department of Neurosurgery， People's hospital in Huainan county， Huaiyang 466700， China

【Abstract】Objective To study the clinical treatment methods and effect of decompressive craniectomy after the formation of cerebral hernia. Methods The clinical data of 67 cases of patients with decompressive craniectomy were retrospectively analyzed in our hospital's department of Neurosurgery. Results After the emergency decompressive craniectomy， 13 cases died， 54 cases were survived. According to whether patients were willing to repair of skull， 54 cases were divided into observation group and control group. After treatment， 2 groups of patients of the situation is not the same， it has significant difference （P<0.05）. Conclusion Decompressive craniectomy is an active emergency measures. After treatment， patients should repair of skull defect actively and reduce the harm of skull defect for patients.

【Key words】　Decompressive craniectomy， Secondary epilepsy， Cranioplasty

顱內(nèi)血腫是腦損傷中最常見(jiàn)最嚴(yán)重的繼發(fā)性病變，當(dāng)腦損傷后顱內(nèi)出血聚集在顱腔的一定部位而且達(dá)到相當(dāng)?shù)捏w積后，造成顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓而引起相應(yīng)的臨床癥狀 ［1］。去骨瓣減壓術(shù)在顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤等各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中均有廣泛的應(yīng)用。顱內(nèi)壓頑固性升高，采用去骨瓣減壓術(shù)積極的治療措施，去除骨瓣，敞開(kāi)硬腦膜，充分減壓，有利于健存的腦細(xì)胞功能恢復(fù) ［2］。本文對(duì)67例去骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討其臨床治療方法和效果，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)告。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年2月～2013年3月我院收治的67例腦挫傷及腦出血患者，入院時(shí)患者GCS評(píng)分13～15分者31例，8～12分者27例，小于8分者9例。入院時(shí)清醒后來(lái)陷入昏迷者38例，腦水腫并發(fā)腦中心疝患者煩躁不安、嗜睡者20例，深昏迷者9例。對(duì)光反射遲鈍25例，呼吸基本正常40例，抽搐發(fā)作者22例，去皮層強(qiáng)直者18例，四肢遲緩者12例。在成活的54例患者中，積極二次修補(bǔ)顱骨的27例為對(duì)照組，拒絕修補(bǔ)的27例為觀察組。觀察組和對(duì)照組的平均年齡分別是（46.3±3.8）歲和（45.6±4.1）歲，2組患者的年齡、性別及臨床治療無(wú)顯著性差異，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2　影像學(xué)CT資料

所有患者均急診行CT平掃，24 h后均復(fù)查CT，遲發(fā)性血腫36例，中線結(jié)構(gòu)移位側(cè)腦室前角受壓29例，雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者34例，單純基底節(jié)出血12例。

1.3　手術(shù)方法

對(duì)于非對(duì)稱性的雙額葉腦挫傷，采用單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于雙側(cè)額葉腦挫傷并額葉較大血腫的，采用雙側(cè)額葉去骨瓣減壓術(shù)，中間保留骨橋，以便后期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。對(duì)失活挫滅的腦組織給予清除，必要時(shí)行雙額極切除術(shù)，以做內(nèi)減壓術(shù)。對(duì)于腦出血行血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ 2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　術(shù)后6個(gè)月隨訪中，GCS評(píng)分1分者4例，2分者6例，3分者11例，4分者15例，5分者10例。

2.2　在2組患者治療效果的比較中，在積極二次修補(bǔ)顱骨的27例對(duì)照組中，良好21例，基本自理3例，殘疾1例，植物生存1例，癲癇1例；拒絕修補(bǔ)的27例觀察組中，良好19例，基本自理3例，殘疾2例，植物生存2例，癲癇1例。

3　討論

高血壓腦出血、大面積腦梗塞、對(duì)沖性腦挫裂傷患者大多數(shù)起病急驟，病情危重，需急診行血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)后，殘留的含鐵血黃素及細(xì)胞崩解產(chǎn)物易形成腦軟化灶及炎性肉芽腫，在腦內(nèi)往往難以吸收而產(chǎn)生腦水腫、顱內(nèi)高壓及癲癇，同時(shí)出現(xiàn)視力障礙、進(jìn)行性視力損害乃至失明，其預(yù)后不容樂(lè)觀。去骨瓣減壓術(shù)挽救了大量垂危、重癥患者，但也給患者帶來(lái)了一些問(wèn)題。術(shù)后恢復(fù)良好的患者，由于經(jīng)濟(jì)原因，高齡，害怕手術(shù)，多不愿做二次顱骨修補(bǔ)術(shù)。由于顱骨的機(jī)械物理屏障消失，外傷極易傷及腦皮層組織，減壓窗腦組織塌陷，大氣壓易壓迫腦皮層組織，患者經(jīng)?；及d癇，造成一系列的臨床癥狀。術(shù)后殘疾的患者，雖然存活，但會(huì)出現(xiàn)硬膜下積液、腦積水、癲癇等各種并發(fā)癥，甚至發(fā)生腦膨出、切口腦脊液漏、感染。這些并發(fā)癥的治療頗為棘手，特別是大骨瓣減壓后，患者腦結(jié)構(gòu)失去物理學(xué)支撐，發(fā)生反復(fù)移位牽拉，導(dǎo)致腦毛細(xì)血管損害，靜脈回流受阻，加重病情甚至死亡 ［3］。因此，去骨瓣減壓后，要求盡早及時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，保持顱腔內(nèi)腦結(jié)構(gòu)空間位置相對(duì)穩(wěn)定，避免發(fā)生二次損傷，部分患者術(shù)后形成頑固性腦積水，腦組織長(zhǎng)期從減壓窗向外膨出，造成腦組織在骨窗上嵌頓，給后期顱骨修補(bǔ)帶來(lái)很大困難?；颊咴诮?jīng)歷了顱腦損傷、腦出血昏迷、麻醉、手術(shù)、二次顱骨修補(bǔ)等一系列過(guò)程后，生理及心理會(huì)產(chǎn)生較大的變化，難以再次融入正常的社會(huì)生活中去，未做顱骨修補(bǔ)術(shù)后的患者思想壓力更大且復(fù)雜。因此，對(duì)于此類患者，應(yīng)引起醫(yī)患雙方高度重視，密切生命體征監(jiān)護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)手術(shù)治療，充分內(nèi)外減壓，清除挫滅失活的腦組織，打破危及生命的惡性循環(huán)。術(shù)后適時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，不能因高齡，經(jīng)濟(jì)原因貽誤修補(bǔ)手術(shù)。正規(guī)抗癲癇治療，減少各種手術(shù)后并發(fā)癥，做好術(shù)后心里疏導(dǎo)，使患者早日融入社會(huì)。