在咨詢中與男性服務(wù)對(duì)象建立和諧關(guān)系并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)（下）

武俊青

上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所（200023）

3 男性性心理障礙

3.1 性認(rèn)同障礙（性別轉(zhuǎn)換癥）

一個(gè)人的性別可由多種因素所決定：如性腺性別、遺傳性別（染色體性別）、激素性別、表現(xiàn)性別（外生殖器形態(tài)性別）、心理性別（性認(rèn)同或性身份，指與性別有關(guān)的性格、氣質(zhì)、思想感情和行為，即一個(gè)人的內(nèi)心對(duì)自己性別的認(rèn)識(shí)是否與其生物學(xué)性別相一致），社會(huì)性別（性角色指一個(gè)人在一定的社會(huì)地位、環(huán)境下的社會(huì)表現(xiàn)形式或身份）等。性別、性身份、性角色按說(shuō)是同一回事，但有時(shí)也出現(xiàn)例外。如古代的花木蘭替父從軍，其性角色便一度成為男性，但花木蘭的性心理完全正常，她根本不存在性認(rèn)同障礙。然而現(xiàn)實(shí)生活中卻有極少數(shù)人始終不認(rèn)同自己的生物學(xué)性別，男的向往成為窈窕淑女，女的愿作英俊少年。這種自我意識(shí)的性別與生物學(xué)性別不一致的情況可稱為性認(rèn)同障礙。這些患者的解剖和生理完全正常，只是性心理不正常。他們內(nèi)心十分痛苦，如果不滿足其性別轉(zhuǎn)換的要求常具有強(qiáng)烈的自殺或自殘傾向，甚至自己動(dòng)手割去陰莖和睪丸。

性別轉(zhuǎn)換癥的發(fā)病率在男性為4／10萬(wàn)，女性為1／10萬(wàn)，心理治療效果不佳。我國(guó)近年也實(shí)施了100多例這種手術(shù)，但患者術(shù)后所受的精神與社會(huì)壓力很大，其痛苦并未得到徹底消除。目前學(xué)術(shù)界傾向于讓他們順其自然，按自己向往的方式生活，盡可能不實(shí)施變性手術(shù)，以避免手術(shù)的并發(fā)癥、后遺癥，同時(shí)也避免給患者帶來(lái)另外的同樣巨大的精神壓力。

3.2 性偏好障礙

3.2.1 特征 性偏好是普遍存在的正?，F(xiàn)象，這樣大家在追求異性時(shí)才不會(huì)撞車。健康的性偏好總是以指向完整異性個(gè)體的性愛(ài)作為滿足性欲的基本形式。而病態(tài)的性偏好則只青睞于多種多樣的、離奇的性偏好，但萬(wàn)變不離其宗，即都對(duì)正常的性交不感興趣?；颊叩奶攸c(diǎn)不在于異常的性行為和追求有多么古怪，即偏離常態(tài)有多遠(yuǎn)，而在于正常性行為的缺乏。他們常常把性對(duì)象象征化，如把異性身體某部分或異性衣物作為性愛(ài)對(duì)象的戀物癥；把求偶行為目的化的露陰癥。這些患者與真正性罪犯分子的區(qū)別在于，患者從不謀求與異性發(fā)生肉體關(guān)系，而罪犯往往會(huì)進(jìn)一步傷害女方。性偏好障礙或稱性欲倒錯(cuò)不是精神病，因?yàn)樗麄兂巳〉眯詽M足的方式偏離正常外，其情感、理智、智能等其他方面均表現(xiàn)正常，只是他們?cè)谔囟ㄇ榫诚虏荒芸刂谱约旱男袨椤Ｋ麄冸m然負(fù)有一定的行為責(zé)任，但他們是患者而非罪犯。

3.2.2 表現(xiàn)類型 ①露陰癥：他們喜歡躲在陰暗處或林間小路上，突然向走過(guò)的女孩或青年婦女暴露陰莖，不論對(duì)方不理睬、驚恐或叫罵，他們都會(huì)感到滿足，他們決沒(méi)有進(jìn)一步的非禮舉動(dòng)，而總是匆匆溜走。②戀物癥：常以偷女性乳罩、內(nèi)褲或剪女性發(fā)辮等為樂(lè)。然后在背地面對(duì)偷來(lái)的衣服產(chǎn)生性欲沖動(dòng)，通過(guò)手淫以求性感的滿足。③摩擦癥：有意摩擦陌生異性的身體以激起性幻想或達(dá)到性滿足。④戀童癥：通過(guò)與未發(fā)育兒童（一般在13歲以下）的性活動(dòng)來(lái)激起性幻想或達(dá)到性滿足。⑤施虐癥與受虐癥：以肉體虐待取代正常的性行為，在摧殘對(duì)方或體驗(yàn)痛楚中獲得性的滿足。⑥異裝癥：以穿著女性服裝來(lái)達(dá)到性滿足。⑦窺陰癥：通過(guò)偷窺毫無(wú)防備者的裸體或性活動(dòng)而達(dá)到性滿足。

總之，性偏好障礙的實(shí)質(zhì)是患者的性心理不成熟發(fā)育，性格過(guò)于羞怯，在社會(huì)上缺乏與異性交往的機(jī)會(huì)或能力，害怕以正常的方式去求愛(ài)或做愛(ài)，故表現(xiàn)出異常的或幼稚的行為方式?？刹捎眯睦碇委熁蛩幬镏委?。

3.3 性取向障礙

性取向障礙應(yīng)該是一個(gè)過(guò)時(shí)的、即將廢棄的概念，是過(guò)去對(duì)同性戀認(rèn)識(shí)的誤解。同性戀的發(fā)生往往具有生物學(xué)基礎(chǔ)，如遺傳因素、激素因素、大腦性分化因素等，也可以是心理與社會(huì)因素，或者說(shuō)是后天撫養(yǎng)因素造成的。近代學(xué)者則提出生物學(xué)與撫養(yǎng)因素是相輔相成、互相影響并共同起作用的?！吨袊?guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（2001）已與國(guó)際接軌把同性戀排除于性心理障礙之外，認(rèn)為他們屬于正常的變異，不再需要治療和醫(yī)學(xué)幫助。素質(zhì)性同性戀者完全適應(yīng)和有能力承擔(dān)自己的選擇。有些同性戀者則屬于自我不和諧的同性戀，他們?nèi)狈α己玫淖晕覅f(xié)調(diào)能力，再加上來(lái)自社會(huì)和親朋的壓力，處于嚴(yán)重的心理沖突之中，十分痛苦。診斷標(biāo)準(zhǔn)之所以還保留著自我不和諧的同性戀條目，這是因?yàn)檎麄€(gè)社會(huì)還對(duì)同性戀保持著一種世俗的偏見(jiàn)，使同性戀者繼續(xù)受到不公正和強(qiáng)大的壓力，使他們無(wú)法正常、平靜和不受干擾地按照自己的意愿來(lái)安排自己的生活。隨著社會(huì)的日益進(jìn)步，人們必定以一種更加寬容、更加平等、更為人道的態(tài)度處理好與同性戀者友好相處的問(wèn)題?？梢灶A(yù)見(jiàn)，在不久的將來(lái)自我不適應(yīng)的同性戀者將越來(lái)越少，我們的社會(huì)也將越來(lái)越和諧和美好。

4 男性性功能障礙

4.1 勃起功能障礙（ED）

4.1.1 診斷 男子ED即陽(yáng)痿系指男子持續(xù)地或反復(fù)地不能獲得或維持勃起以完成插入陰道的性交活動(dòng)。這一障礙引起了顯著的痛苦或人際關(guān)系的困難。當(dāng)心理緊張、情感沖突、極度疲勞、飲酒過(guò)度時(shí)，偶爾出現(xiàn)的勃起困難或失敗不算ED。除非一再發(fā)生并至少持續(xù)3個(gè)月以上，才能診斷為ED。ED給男子帶來(lái)的精神壓力強(qiáng)烈地沖擊或剝奪了男性價(jià)值的最起碼基點(diǎn)，他們往往信念動(dòng)搖，痛苦懊惱之情溢于言表。它的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)陰莖不能勃起這一病理現(xiàn)象。1998年以來(lái)，ED的治療已進(jìn)入繁花似錦的階段，雖然這些藥物遠(yuǎn)未達(dá)到盡善盡美的地步，但總算給患者帶來(lái)光明的前景。

4.1.2 分類 一次也未能完成陰莖插入陰道者稱原發(fā)性ED，預(yù)后較差；曾經(jīng)有過(guò)成功的經(jīng)驗(yàn)，其后發(fā)生ED的，稱之為繼發(fā)性ED；有的只在特定場(chǎng)合及對(duì)特定對(duì)象時(shí)才發(fā)生ED，遇到別的場(chǎng)合或?qū)ο笥帜艹晒绘?，稱之為境遇性ED。從程度上可分為：完全性ED，指不論什么情況下都不能勃起；部分性ED，指有時(shí)能勃起，有時(shí)不能勃起，或呈半勃起狀態(tài)。

4.1.3 病因 20世紀(jì)80年代以前，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為心理因素是導(dǎo)致ED的主要原因，約占85%～90%。但近20年來(lái)，隨著臨床檢查技術(shù)的改進(jìn)，內(nèi)分泌學(xué)及病理生理學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，使人們對(duì)器質(zhì)性ED有了更深入的認(rèn)識(shí)。動(dòng)搖了心理因素為ED主要原因的理論。造成器質(zhì)性ED的因素包括血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性等。ED病因?qū)W分類還包括混合性ED，即心理性和器質(zhì)性因素都存在。

對(duì)性的不良感受（如對(duì)失敗的畏懼）、對(duì)自身的不良感受（如缺乏自信心、充滿自卑感、抑郁或體像感很差）、對(duì)伴侶的不良感受（如伴侶間缺乏交流、對(duì)伴侶缺乏信任甚至具有仇視心理）及其它各種不良感受（如性無(wú)知或錯(cuò)誤的性知識(shí)、操作期待值過(guò)高、醫(yī)源性影響、工作過(guò)度緊張和壓力太大）等都是ED的不良心理影響因素。從本質(zhì)上說(shuō)不存在必然導(dǎo)致勃起失敗的心理因素，因?yàn)橛型瑯釉庥龅哪凶硬⒎侨砍霈F(xiàn)性困難。人們尚不能圓滿地解釋這些因素是如何阻斷或破壞少數(shù)人的性反應(yīng)的，也看不出焦慮具有抑制性反應(yīng)的直接途徑，因此在心理問(wèn)題與勃起失敗之間可能存在某種未知的聯(lián)系，有人稱之為遺失的環(huán)節(jié)，它很可能是邊緣系統(tǒng)和脊髓勃起中樞間的直接神經(jīng)生理抑制，也許是某種神經(jīng)遞質(zhì)在起作用。

總之，上述種種因素均可造成焦慮、畏懼、忿怒等各種情緒反應(yīng)，最終影響到陰莖的生理功能。然而，大多數(shù)心理性勃起功能障礙對(duì)心理和行為治療的反應(yīng)是很好的，只要不是有病亂投醫(yī)和上庸醫(yī)的當(dāng)，其預(yù)后仍是很好的。

4.2 早泄

4.2.1 診斷 在性咨詢和性治療中接觸最多的問(wèn)題就是早泄，但如何認(rèn)識(shí)和解決這一問(wèn)題仍然是性醫(yī)學(xué)研究中的一個(gè)重大課題。嚴(yán)重的早泄屬于疾病范疇，指在最低限度性刺激下，持續(xù)地或反復(fù)地在性交插入之前或正插入之時(shí)或剛剛插入不久就射精，而大多數(shù)所謂早泄（性交時(shí)間不足1min或抽動(dòng)不足15次）則屬于功能障礙或失調(diào)，而更多的自述早泄實(shí)際上只是夫妻雙方的性不和諧而已（如性交時(shí)間＞1min）。典型的表現(xiàn)是在雙方調(diào)情過(guò)程中便已射精，性交根本無(wú)法進(jìn)行，甚至結(jié)婚多年也無(wú)法使妻子懷孕。早泄的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然眾說(shuō)紛紜：大多數(shù)定義把早泄與陰莖在陰道內(nèi)抽動(dòng)的時(shí)間聯(lián)系起來(lái)，如將插入陰道后1～2min發(fā)生射精稱為早泄。也有些醫(yī)生把陰莖在陰道內(nèi)抽動(dòng)不足多少次即射精稱之為早泄。實(shí)際上健康男子的性交時(shí)間為2～6min或平均3min。但是早泄確實(shí)引起男子顯著的痛苦或夫妻關(guān)系的困難。診斷需排除外其它任何診斷。

4.2.2 病因 早泄主要是由于大腦皮層高級(jí)性中樞興奮性過(guò)高而抑制過(guò)程減弱，或是骶髓初級(jí)射精中樞的興奮性過(guò)高而抑制過(guò)程減弱，或是兩級(jí)中樞都過(guò)于興奮所引起。結(jié)果導(dǎo)致他們對(duì)從喚起開(kāi)始到射精不可避免這一過(guò)程缺乏敏感的感受，不能明察其先兆感覺(jué)，這就需要通過(guò)認(rèn)真的自我訓(xùn)練，以求徹底了解自己身體的結(jié)構(gòu)、感覺(jué)和性反應(yīng)過(guò)程。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，訓(xùn)練因素在射精時(shí)間長(zhǎng)短上的影響是強(qiáng)有力的。

造成早泄的原因很多：如操作焦慮，在不安全環(huán)境下急于迅速完成性交的客觀需要、“腎虛”或“一滴精，十滴血”等謬論給他們帶來(lái)的很大精神壓力，他們?cè)绞菗?dān)心早泄就越焦慮不安，反過(guò)來(lái)又使早泄加劇。有意減少性交機(jī)會(huì)，殊不知兩次高潮之間的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，射精就越快。女方特別激動(dòng)并過(guò)分縮緊陰道，這樣對(duì)男性的刺激太強(qiáng)，易導(dǎo)致早泄。過(guò)去曾經(jīng)認(rèn)為慢性前列腺炎會(huì)引起早泄，但炎癥有控制或發(fā)作之分，而早泄卻總是持續(xù)存在的，不會(huì)隨炎癥的控制而改善。

總之，早泄的實(shí)質(zhì)問(wèn)題是對(duì)射精缺乏合理的隨意控制，也就是說(shuō)男子一旦達(dá)到強(qiáng)烈的性喚起時(shí)就不再能隨意控制射精的發(fā)生。男子對(duì)射精的控制能力應(yīng)該是先天獲得的，存在明顯的個(gè)體差異，隨著后天性經(jīng)驗(yàn)的積累，大多數(shù)男子可以逐漸建立起相對(duì)的控制能力。

4.3 不射精癥

4.3.1 診斷 男子在性活動(dòng)的正常性興奮期之后持續(xù)地或反復(fù)地延遲或不能達(dá)到性高潮，它往往特指男子不能在陰道內(nèi)獲得性高潮，這一障礙引起了顯著的痛苦或人際關(guān)系的困難。不射精的病因比較復(fù)雜，包括器質(zhì)性的、發(fā)育性的、學(xué)習(xí)的和親昵的等因素，還包括伴侶的相互關(guān)系的動(dòng)力學(xué)和模式的因素。所以在問(wèn)診時(shí)必須問(wèn)清患者在異性戀、同性戀、手淫等不同性活動(dòng)中的射精能力。

4.3.2 分類 在清醒狀態(tài)下從未射過(guò)精的患者系原發(fā)性絕對(duì)不射精癥，是由不明原因的性抑制引起，但平時(shí)可有遺精現(xiàn)象；而在手淫時(shí)或由女方用手或口等非性交刺激則能射精者，稱為原發(fā)性選擇性不射精癥，這是無(wú)意識(shí)性抵觸，對(duì)陰道內(nèi)射精有偏見(jiàn)或性交時(shí)刺激神經(jīng)興奮的程度未能達(dá)到能引起射精反射的強(qiáng)度，射精反射未“接通”?；楹笤羞^(guò)射精，但在其他原因影響下失去射精能力。又如未婚同居懷孕受懲罰，帶來(lái)對(duì)妊娠的恐懼心理，婚后不射精。值得一提的是性生活過(guò)頻時(shí)，射精減慢，甚至延長(zhǎng)或不射精，如一夜性交多次，最后不射精，這是常見(jiàn)現(xiàn)象。年齡50歲以上男子不是每次性交都能以射精告終。射精能力降低可使性交持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。射精不是射而是緩緩流出，稱射精無(wú)力。這些都不屬于不射精。

4.4 逆行射精

在病理情況下，協(xié)調(diào)支配這一過(guò)程的神經(jīng)功能紊亂，造成精液向上通過(guò)膀胱頸逆行排入膀胱。引起逆行射精的病因包括：糖尿病、精阜肥大、前列腺或膀胱手術(shù)造成局部神經(jīng)功能失調(diào)或膀胱括約肌損傷、長(zhǎng)期服用胍乙啶或利血平等藥物。為了解決生育問(wèn)題可收集尿內(nèi)精液并在體外進(jìn)行洗滌、獲能等處理后行人工授精。

總之，男性的健康直接關(guān)系到家庭、社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。男性健康宣傳教育工作是貫徹堅(jiān)持以人為本，提高人口素質(zhì)，促進(jìn)社會(huì)和家庭和諧的重要內(nèi)容，也是人口和計(jì)劃生育工作的重要組成部分，應(yīng)引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注。把男性健康宣傳教育工作納入人口和計(jì)劃生育宣傳教育的重要內(nèi)容，把關(guān)注男性健康，鼓勵(lì)男性參與計(jì)劃生育與樹(shù)立科學(xué)、文明、進(jìn)步的婚育觀念有機(jī)結(jié)合，在與男性的生殖健康咨詢中做到：以人為本、價(jià)值中立、坦誠(chéng)談性、綜合咨詢。倡導(dǎo)廣大男性公民在實(shí)行計(jì)劃生育、建設(shè)文明幸福家庭、培養(yǎng)教育子女、承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)等多方面真正擔(dān)負(fù)起責(zé)任。男性擁有健康，生活才能幸福，家庭和社會(huì)才能和諧穩(wěn)定。