電子病歷運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要性與工作體會(huì)

宋 萍

電子病歷運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要性與工作體會(huì)

宋 萍

隨著電子化不斷深入，大部分醫(yī)院也實(shí)現(xiàn)了電子病歷的應(yīng)用。電子病歷具有記錄清晰的優(yōu)點(diǎn)，并且能夠節(jié)省工作人員手寫病例的時(shí)間，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。但是電子病歷的使用也存在一定的缺陷，為了避免這些缺陷對(duì)電子病歷優(yōu)勢(shì)的影響，我們要加強(qiáng)對(duì)電子病歷運(yùn)行的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

電子病歷；實(shí)時(shí)監(jiān)控；重要性

隨著各行各業(yè)信息化的發(fā)展，電子病歷的使用逐漸成為醫(yī)院工作不可或缺的一部分［1］。與此同時(shí)，為了確保電子病歷的有效和完整，電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控成為一項(xiàng)新的工作內(nèi)容。實(shí)時(shí)監(jiān)控的工作主要是對(duì)電子病歷的內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)的檢查，并且將其中的信息向主治醫(yī)師反饋，確保電子病歷沒有出現(xiàn)錯(cuò)漏以及對(duì)錯(cuò)誤的記錄進(jìn)行及時(shí)的更改。

1 實(shí)時(shí)監(jiān)控對(duì)電子病歷運(yùn)行的重要性

病歷是對(duì)患者病癥以及其康復(fù)情況的記錄，電子病歷的應(yīng)用顯示著醫(yī)院智能化管理系統(tǒng)的應(yīng)用與深入。利用電子病歷能夠具體清晰的反應(yīng)患者的治療過(guò)程和康復(fù)信息。然而電子病歷也存在一定的弊端，電腦輸入時(shí)容易出現(xiàn)錯(cuò)別字、語(yǔ)病或者病歷內(nèi)容沒有及時(shí)補(bǔ)充等。為此，醫(yī)院需要實(shí)行電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)掌握病歷的內(nèi)容和質(zhì)量，了解病歷書寫是否完整真實(shí)，確保病歷的質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。此外，還要對(duì)不合理的現(xiàn)象和做法進(jìn)行及時(shí)制止，為醫(yī)師提供正確的建議，確保病歷質(zhì)量的上升。

2 電子病例中的常見錯(cuò)誤與糾正方式

2.1 電子病歷中的常見錯(cuò)誤

在進(jìn)行電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)以下幾類問題經(jīng)常發(fā)生。

首先是對(duì)《病歷書寫規(guī)范》要求遵守不嚴(yán)格，沒有在要求的時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，且較多內(nèi)容抄襲于網(wǎng)絡(luò)。還有一部分醫(yī)師，對(duì)病歷中需要填寫的內(nèi)容填寫不全面，導(dǎo)致病歷中內(nèi)容的描述過(guò)于簡(jiǎn)單，甚至有些患者的病癥和病因書寫不一致。此外，在病歷之中缺少上級(jí)醫(yī)師提供的指導(dǎo)性診療建議，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者和病例也缺少相應(yīng)的分析和記錄，需要病患和醫(yī)師進(jìn)行雙方簽字的部分與規(guī)范不符，兩者之間也缺乏應(yīng)有的溝通，導(dǎo)致病歷內(nèi)容不夠完整和充分［2］。因此，實(shí)時(shí)監(jiān)控人員就要對(duì)這些問題及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并且盡早糾正。

2.2 糾正錯(cuò)誤的方式

充實(shí)電子病歷的內(nèi)容，提高電子病歷的質(zhì)量，實(shí)時(shí)監(jiān)控是十分有效的一個(gè)手段。為此，在實(shí)時(shí)監(jiān)控時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤就一定要進(jìn)行及時(shí)的糾正。首先，將提高電子病歷的質(zhì)量作為工作目標(biāo)，與監(jiān)控人員進(jìn)行積極討論并且加以改進(jìn)。其次，醫(yī)院的專家、主任等經(jīng)驗(yàn)豐富的人員要對(duì)監(jiān)控人員進(jìn)行一定的指導(dǎo)和幫助，協(xié)助糾正錯(cuò)誤。例如，按照《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行規(guī)范的病歷書寫，嚴(yán)格遵守國(guó)家頒布的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)。并且按照相關(guān)的法律和規(guī)定，將錯(cuò)誤進(jìn)行合理的劃分：原則性和非原則性錯(cuò)誤。原則性錯(cuò)誤是指醫(yī)師沒有對(duì)患者的病情或康復(fù)狀況進(jìn)行及時(shí)的記錄和了解。例如，對(duì)患者的病灶位置記錄不清晰、對(duì)患者實(shí)行的手術(shù)沒有按時(shí)進(jìn)行記錄等等，這些錯(cuò)誤的發(fā)生不利于患者的治療和康復(fù)。非原則性問題指的是醫(yī)師在書寫過(guò)程中出現(xiàn)的書面問題，例如，記錄的項(xiàng)目不完全、記錄的過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字或者病歷出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)抄襲復(fù)制的情況。這類非原則性問題雖然對(duì)病歷的質(zhì)量造成一定的影響，但是不會(huì)危及患者的治療和恢復(fù)［3］。

3 電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控心得體會(huì)

運(yùn)用電腦進(jìn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是一項(xiàng)新的工作項(xiàng)目。通過(guò)一段時(shí)間的工作，筆者獲得了一定的工作心得，例如，作為實(shí)時(shí)監(jiān)控的工作人員，要不斷加強(qiáng)對(duì)電腦的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化自身的計(jì)算機(jī)知識(shí)和計(jì)算機(jī)操作；對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度、電子病歷規(guī)范內(nèi)容以及基本的醫(yī)療知識(shí)和法律法規(guī)有所了解，并且不斷的學(xué)習(xí)。明確自身的責(zé)任，提高自身的能力，進(jìn)而加強(qiáng)電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控的工作。

3.1 向?qū)＜仪拜厡W(xué)習(xí)，加強(qiáng)專業(yè)能力

通常，病案科會(huì)分為微機(jī)管理、文件復(fù)印、工作監(jiān)控、終末質(zhì)檢等部門。擔(dān)任終末質(zhì)檢工作的人員通常是醫(yī)院中退休的專家前輩，具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，對(duì)醫(yī)院的規(guī)章制度、病歷相關(guān)問題和規(guī)范有深刻的認(rèn)識(shí)，尤其是從醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)且醫(yī)術(shù)精良的老專家，參與過(guò)各種醫(yī)療工作，面對(duì)過(guò)諸多病例或者醫(yī)療意外。在面對(duì)這類經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前輩時(shí)，我們應(yīng)該虛心請(qǐng)教，通過(guò)學(xué)習(xí)改善自身的能力，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療事業(yè)的認(rèn)識(shí)，提高實(shí)時(shí)監(jiān)控的工作質(zhì)量和效率。

3.2 與相關(guān)工作人員建立良好的工作關(guān)系

電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控的運(yùn)行需要相關(guān)工作人員的相互協(xié)作和配合，并不是對(duì)臨床醫(yī)師苛刻的錯(cuò)誤檢驗(yàn)，而是協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行工作改進(jìn)［4］。為了保證實(shí)時(shí)監(jiān)控的質(zhì)量，避免嚴(yán)重錯(cuò)誤的出現(xiàn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控的工作人員不僅要進(jìn)行計(jì)算機(jī)的操作，還要與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通。通過(guò)與專家前輩經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)找出工作的重點(diǎn)，進(jìn)而協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)電子病歷規(guī)范書寫和內(nèi)容重點(diǎn)的調(diào)整，確保必要內(nèi)容的書寫和標(biāo)注，保證電子病歷的根本作用，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 加強(qiáng)提升電子病歷質(zhì)量的相關(guān)訓(xùn)練

病歷是醫(yī)院重要的衛(wèi)生檔案記錄，反映出醫(yī)院的醫(yī)療管理水平以及醫(yī)療人員的整體素質(zhì)等。醫(yī)療病歷的提升并不僅僅依靠《病歷書寫規(guī)范》的實(shí)施和學(xué)習(xí)，還需要不斷的訓(xùn)練和強(qiáng)化［5］。醫(yī)院內(nèi)的丙級(jí)病歷目前依舊不能徹底根除，因此電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控的運(yùn)行極其重要。在進(jìn)行電子病歷監(jiān)控的過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)了任何質(zhì)量問題，監(jiān)控人員都要及時(shí)的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。此外，電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控人員還要建議主管部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師病歷書寫的培訓(xùn)，提高醫(yī)師的計(jì)算機(jī)水平，規(guī)范病歷的內(nèi)容。例如，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行有關(guān)病歷書寫的培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前輩進(jìn)行講解。此后，要求醫(yī)師提交相關(guān)的學(xué)習(xí)報(bào)告，并且對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)的檢測(cè)，進(jìn)行不同病歷的模擬書寫。整理臨床醫(yī)師經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)誤，對(duì)這些錯(cuò)誤進(jìn)行講解和說(shuō)明，從基礎(chǔ)做起，建立完善的實(shí)時(shí)監(jiān)控體制和規(guī)范的電子病歷書寫方式，從而為電子病歷的發(fā)展和持續(xù)使用建立基石，帶動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

綜上所述，電子病歷運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控可以加強(qiáng)電子病歷的質(zhì)量，提高電子病歷的書寫效率，確保電子病歷作用的發(fā)揮，從而進(jìn)一步帶動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。

［1］ 柴文. 電子病歷運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控的重要性與工作體會(huì)［J］. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（6）：180-181.

［2］ 劉建煒，賈苗苗，許友僑. 電子病歷相關(guān)法律問題研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2015，23（3）：46-51.

［3］ 朱妍昕，徐維. 我國(guó)電子病歷定義定位研究［J］. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，36（6）：2-6.

［4］ 張曄，張晗，趙玉虹. 電子病歷輔助臨床決策［J］. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，36（6）：7-12.

［5］ 王雯璟. 中醫(yī)電子病歷信息標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用符合性研究［D］. 武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2014：15.

The Importance and Work Experience of Monitoring of Electronic Medical Records in Real Time

SONG Ping Corps Hospital of Chinese People' s Armed Police Forces，Huhhot 010031，China

The electronic medical records have the clear advantage and can save the time for the staff to write case and improve the work efficiency. Electronic medical records also have some defects. In order to avoid these defects，we need to strengthen the operation of electronic medical records in real-time monitoring.

Electronic medical records，Real-time monitoring，Importance

R197.324

A

1674-9316（2015）30-0001-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.001

010031呼和浩特，中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)內(nèi)蒙古總隊(duì)醫(yī)院