骶髂關(guān)節(jié)CT在強直性脊柱炎患者中運用的研究進展

汪四海，劉健，汪元，張皖東，曹云祥，葉文芳，齊亞軍，方利，姜輝

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部)

·綜述·

骶髂關(guān)節(jié)CT在強直性脊柱炎患者中運用的研究進展

汪四海1，劉健1，汪元1，張皖東1，曹云祥1，葉文芳2，齊亞軍2，方利2，姜輝1

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部)

強直性脊柱炎(AS)是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎中的代表性疾病，占60%～70%。AS是一種以中軸關(guān)節(jié)為主要病變的全身性疾病,最常累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)。大多早期侵犯骶髂關(guān)節(jié),然后再出現(xiàn)自下而上的脊柱病變。在AS的診斷標準中，不論是1966年的紐約標準，還是1984年修訂的紐約標準甚至2009年中軸性脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標準，骶髂關(guān)節(jié)炎都是AS診斷的必要條件[1]。以往主要靠X線平片和臨床癥狀、體征來確診。由于骶髂關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，特別是早期的骶髂關(guān)節(jié)炎改變，傳統(tǒng)X線檢查常難以顯示清楚，給AS早期診斷帶來一定困難。近年來人們嘗試用CT掃描骶髂關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)其在早期診斷、臨床分期、評估預(yù)后等方面具有獨特優(yōu)勢[2-3]。現(xiàn)將近年來AS患者骶髂關(guān)節(jié)CT的研究進展做一綜述。

1 正常骶髂關(guān)節(jié)的解剖組織結(jié)構(gòu)及CT表現(xiàn)

骶髂關(guān)節(jié)由骶骨和髂骨構(gòu)成,兩個耳狀面覆蓋關(guān)節(jié)軟骨,周圍襯以滑膜,呈裂隙狀[4]。骶骨面基本為透明軟骨，厚度為髂骨面軟骨的2～3倍。髂骨面的纖維軟骨層通常不到1 mm厚。骶髂關(guān)節(jié)分為真正的滑膜部分和非關(guān)節(jié)的韌帶部分，CT可以清楚顯示[5]。骶髂關(guān)節(jié)下部層面為滑膜關(guān)節(jié)；向頭側(cè)上移，滑膜關(guān)節(jié)逐漸變短,韌帶部分逐漸加長；上部層面2/3為韌帶占據(jù)?；りP(guān)節(jié)間隙:呈裂隙狀或略呈S形的低密度影。關(guān)節(jié)間隙寬度均在2 mm以上。韌帶部間隙隨層面的上升逐漸加寬,形態(tài)不一，變異較大。軟骨下皮質(zhì)髂骨面骨皮質(zhì)基本對稱，但不均勻，由前往后逐漸變薄。95%滑膜關(guān)節(jié)中部1/3在2 mm以上，1～2 mm者僅占5.0%。皮質(zhì)邊緣模糊者占48.8%。骶骨面恰恰相反，骨皮質(zhì)常均勻一致，邊緣清晰，皮質(zhì)厚度也較薄，1～2 mm者占62.5%。骶骨面皮質(zhì)有韌帶附著處常不規(guī)則，酷似侵蝕。

2 骶髂關(guān)節(jié)CT在強直性脊柱炎中運用的優(yōu)勢

2.1 便于早期發(fā)現(xiàn)與診斷AS 長期以來，強直性脊柱炎的診斷方法分為臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，雖然下背痛和HLA-B27陽性都是診斷中的重要線索，但是它們都缺少典型性和特異性，影像學(xué)圖像能真實而準確地反映AS發(fā)病的部位及不同階段的進展情況，故AS的診斷在很大程度上一直依賴于影像學(xué)檢查。本病X線表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面模糊呈鋸齒狀，參差不齊或皮質(zhì)中斷，關(guān)節(jié)軟骨下呈毛玻璃樣改變，不管是1966年還是1984的診斷標準，都一直強調(diào)傳統(tǒng)的平片檢查仍是該病的主要診斷手段，但很難對骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性作出完美的反映，加上平片較低的敏感性，尤其是對于較早期患者，常常使臨床在典型癥狀和陰性結(jié)果之間束手無策。而CT分辨率高，無結(jié)構(gòu)重疊，病變顯示更清晰，對于測量、判定關(guān)節(jié)間隙的寬窄，關(guān)節(jié)面的輕度破壞和硬化有獨到之處。CT表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)面蟲蝕樣骨質(zhì)破壞、糜爛、邊緣不整，在破壞區(qū)有骨質(zhì)硬化。

王業(yè)慶等[6]對臨床確診的23例強直性脊柱炎進行64排螺旋CT檢查及回顧性分析。結(jié)果示23例46側(cè)骶髂關(guān)節(jié)中，有16例有早期CT異常表現(xiàn)。對于≤Ⅱ級病變，多排螺旋CT比X線有較高價值。主要表現(xiàn)為:髂骨側(cè)關(guān)節(jié)面模糊,關(guān)節(jié)面侵蝕性改變，骨質(zhì)硬化和破壞。表明骶髂關(guān)節(jié)炎是強直性脊柱炎的早期主要影像學(xué)表現(xiàn)，多排螺旋CT應(yīng)作為首選檢查方法。江泓等[7]通過對比骶髂關(guān)節(jié)X與CT的比較發(fā)現(xiàn)，軸位CT掃描可清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)炎的解剖部位和骨內(nèi)分布范圍及骨皮質(zhì)的完整性、鄰近組織的侵犯情況，必要時可行冠狀、矢狀面及三維表面重建顯示復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，從而為臨床診斷、分期及制訂治療方案提供依據(jù)。

冷南等[8]將解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院330例根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗檢查確診或疑診，并符合Calin等1977年提出的所謂“AS臨床篩選標準”的AS患者作為研究對象，分別參照X射線及CT片對其進行分級和征統(tǒng)計，并依其病程長短將患者分為4組，比較組間骶髂關(guān)節(jié)病變的分情況。以Ⅲ,Ⅳ級分期兩者的符合率最高，而X射線分級為0～Ⅱ的病例約71.2%,44.1%和34.3%在CT結(jié)果中可提高一兩個診斷級別。CT掃描對AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷具有重要價值。CT與X射線平片的區(qū)別在于細微征象的顯示率較高，對疑診患者盡早行CT檢查，可及時發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變，是盡早治療的關(guān)鍵。徐彬[9]對50例骶髂關(guān)節(jié)病變患者的臨床、CT表現(xiàn)進行分析，結(jié)果示CT在發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)早期病變?nèi)珀P(guān)節(jié)面侵蝕、間隙增寬和狹窄、關(guān)節(jié)面硬化和強直及骨質(zhì)破壞等方面，明顯優(yōu)于X線。它可以明確診斷臨床高度懷疑而平片難以確診的病例，并可以發(fā)現(xiàn)AS的重要征象，同時能準確地顯示并測量關(guān)節(jié)間隙的寬度及病變范圍，易于顯示AS的早期改變，從而達到早期診斷早期治療的目的，還能對AS做出準確的分期。趙穎等[10]通過回顧性分析76例AS患者的骶髂關(guān)節(jié)CR及CT表現(xiàn)特點并進行臨床分析。結(jié)果顯示AS骶髂關(guān)節(jié)病變的CR正位及斜位片表現(xiàn)特點為骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面致密硬化、囊變及關(guān)節(jié)強直；CT表現(xiàn)特點為病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)滑膜部髂骨側(cè)，軟骨鈣化、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面及面下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)囊變、硬化以及骶髂韌帶鈣化。表明CR正位及斜位片可以顯示骶髂關(guān)節(jié)的全貌，并能排除其他病變，對Ⅲ、Ⅳ級的AS可以明確診斷，但對≤Ⅱ級的AS難以顯示；CT具有較高的分辨率，對AS的骶髂關(guān)節(jié)病變具有更高的敏感性，能夠顯示CR片難以顯示的早期病變，便于測量，能夠?qū)S準確分級，是診斷AS的主要檢查方法。王亞東等[11]對78例臨床確診為強直性脊柱炎患者的骶髂關(guān)節(jié)行螺旋CT(MSCT)掃描進行回顧性分析。強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)表MSCT現(xiàn)特點為：病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、滑膜部及髂骨側(cè)常見關(guān)節(jié)軟骨鈣化、關(guān)節(jié)間隙改變、關(guān)節(jié)面毛糙、面下骨硬化或吸收及骶髂韌帶鈣化等改變。提示MSCT掃描對AS骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷及鑒別具有很大的價值。馬麗等[12]收集臨床上診斷為AS的患者136例，對其X線平片及CT成像診斷骶髂關(guān)節(jié)病變的敏感性及病變分級進行比較分析。結(jié)果示X線診為0～Ⅱ級骶髂關(guān)節(jié)改變中有48.8%在CT診斷中提高了診斷級別。雖然X線與CT對非早期骶髂關(guān)節(jié)炎病變診斷的敏感性相同，但是CT較X線片對骶髂關(guān)節(jié)輕微病變的診斷敏感性高，所以CT掃描對AS骶髂關(guān)節(jié)炎早期病變的診斷具有較高價值。CT對AS骶髂關(guān)節(jié)病變診斷的價值在于它能確診比較早期的病變，特別是對有臨床癥狀，傳統(tǒng)X線可疑骶髂關(guān)節(jié)病變，診斷有困難的病例，CT可以排除或肯定診斷。對X線診斷級別低，達不到診斷AS的標準，CT可以提高診斷級別,達到早期診斷、早期治療、改善AS預(yù)后的目的。張永林等[13]對臨床診斷的67例骶髂關(guān)節(jié)病變CT掃描和X線檢查進行回顧性分析，觀察發(fā)現(xiàn)CT掃描對風(fēng)濕性疾病骶髂關(guān)節(jié)病變平均診斷率為90%，明顯高于X線，這可能是由于骶髂關(guān)節(jié)相對固定，骨盆運動幅度小，X線易受干擾而影響對病變的觀察。因而強調(diào)對于疑診骶髂關(guān)節(jié)的病變應(yīng)早期采用CT掃描，以盡早確診治療防止嚴重的不良預(yù)后。劉新疆等[14]對66例強直性脊柱炎早期臨床表現(xiàn)、骶髂關(guān)節(jié)的CT表現(xiàn)和實驗室特點進行分析，研究發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎患者早期腰痛、外周關(guān)節(jié)炎、“4”字試驗陽性、骶髂關(guān)節(jié)壓痛和腰椎壓痛為常見癥狀和體征。骶髂關(guān)節(jié)的多層螺旋CT檢查，常見骶髂關(guān)節(jié)變毛糙、模糊、受侵蝕征象，實驗室檢查HLA-B27呈陽性是早期重要的診斷依據(jù)。

2.2 便于準確地進行臨床分期 參照1984紐約修訂標準:①早期：骶髂關(guān)節(jié)的CT征象為Ⅰ～Ⅱ級，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)面毛糙、關(guān)節(jié)面皮質(zhì)中斷、皮質(zhì)白線消失,關(guān)節(jié)面下小囊變,以骶髂關(guān)節(jié)前下1/3關(guān)節(jié)面最易受累，且以髂骨側(cè)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)早,這與骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。②進展期：骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)多為Ⅲ級，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面不光整，局部鋸齒狀及毛刷樣改變，關(guān)節(jié)面下囊狀骨質(zhì)破壞及周圍增生硬化,由于滑膜破壞及侵蝕，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄。韌帶部韌帶鈣化。③穩(wěn)定期：骶髂關(guān)節(jié)的CT征象為Ⅳ期，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨性強直，關(guān)節(jié)間隙消失。

李海龍等[15]回顧性分析40例AS患者的影像資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)以病變累及骶髂關(guān)節(jié)滑膜部髂骨側(cè)為主，出現(xiàn)軟骨鈣化、關(guān)節(jié)間隙改變、關(guān)節(jié)面及面下骨結(jié)構(gòu)改變以及骶髂韌帶鈣化。提示強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)CT檢查能夠準確地反映其病變不同階段的改變，為臨床分期提供客觀依據(jù)。韓愷[16]回顧性分析了53例強直性脊柱炎的CT、X線平片征象并根據(jù)紐約標準分期。結(jié)果顯示53例中，0期正常0例；Ⅰ期可疑改變CT 7例，X線平片2例； II期輕度異常CT 9例，X線平片6例；III期明顯異常24例;；IV期關(guān)節(jié)骨性強直13例(III，IV期CT與X線平片檢出率相同)。說明CT檢查能對強直性脊柱炎做出正確分期，對臨床診斷及治療預(yù)后有較高的準確性，優(yōu)于X線平片。王毅等[17]隨機篩選分析了48例強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變CT征象。其CT表現(xiàn)示病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)滑膜部的髂骨側(cè)，關(guān)節(jié)軟骨鈣化30例，關(guān)節(jié)間隙變窄28例，關(guān)節(jié)面及面下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)囊變22例，關(guān)節(jié)面骨硬化34例，骶髂韌帶鈣化24例。因此，強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的CT征象是診斷強直脊柱炎及其CT分級臨床分期的重要參考依據(jù)。李春生等[18]連續(xù)性收集了深圳市中醫(yī)院門診可疑強直性骶髂關(guān)節(jié)炎患者500例，通過X線與CT 對比分析，發(fā)現(xiàn)CT便于對其進行準確地分期，尤其是X線懷疑有病變的患者。孫靜等[19]應(yīng)用螺旋CT評價疑為強直性脊柱炎(AS)患者骶髂關(guān)節(jié)的受累程度與臨床的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變的嚴重程度與病程及HLA-B27表達呈正相關(guān)，而與性別無關(guān)。而且CT能夠清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)的細微結(jié)構(gòu)，可早于X線平片出現(xiàn)陽性征象，利于作出骶髂關(guān)節(jié)炎的正確分級，為臨床早期治療提供客觀依據(jù)。王道清[20]總結(jié)了56例確診為AS的骶髂關(guān)節(jié)CT與X線表現(xiàn)，顯示CT在發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)早期病變?nèi)珀P(guān)節(jié)面侵蝕、間隙增寬和狹窄、關(guān)節(jié)面硬化和強直等方面明顯優(yōu)于X線,它可以明確診斷臨床高度懷疑而平片難以確診的病例,并可以發(fā)現(xiàn)強直性脊柱炎的重要征象，同時能準確地顯示并測量關(guān)節(jié)間隙的寬度及病變范圍,易于顯示強直性脊柱炎的早期改變,從而達到早期診斷、早期治療的目的，還能對強直性脊柱炎作出準確的分期。

2.3 便于評估病情和判斷預(yù)后 陳德華[21]通過回顧性分析46例強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變的CT、CR征象并根據(jù)紐約骶髂關(guān)節(jié)炎5級標準進行分級。在46例強直性脊柱炎的患者中，0級的0例，I級可疑變化的CT2例，CR0例；II級輕度異常的CT12例，CR4例；III級明顯異常的CT及CR均為29例；IV級關(guān)節(jié)骨性強直的CT及CR均為3例(III、IV期CT、CR的檢出率相同)。結(jié)論示CT及CR檢查在診斷強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變中是必不可少的，其中CT檢查能對強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變做出正確分級，特別是對I、II級的病例明顯優(yōu)于CR，更清楚地顯示骶髂關(guān)節(jié)病變特點，有助于臨床早期診斷和隨訪觀察，有利于判斷患者的預(yù)后。馬曉峰[22]對32例臨床診斷為早期強直性脊柱炎的患者及32例志愿者進行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查，并比較兩組之間CT征象差異以確定早期骶髂關(guān)節(jié)炎MR特征。結(jié)果示正常骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)：關(guān)節(jié)面光滑、關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)清晰、密度稍高；關(guān)節(jié)間隙寬窄不一?？梢慎诀年P(guān)節(jié)炎患者的CT征象主要為關(guān)節(jié)下1/3出現(xiàn)2個以上囊變，囊變周圍少許硬化，可出現(xiàn)局部關(guān)節(jié)間隙增寬。結(jié)論表明CT能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)的細微結(jié)構(gòu)，有利于認清征象，從而對患者的病情做出一個比較全面的評估。李武剛等[23]回顧性的總結(jié)了49例AS的骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)，資料分析發(fā)現(xiàn)AS骶髂關(guān)節(jié)炎與疾病的病情呈正相關(guān)，與脊柱及其他大關(guān)節(jié)病程同步，而CT改變有一定的特征性，因而CT對于AS的診斷和鑒別診斷，尤其是對于病情的判斷及其病變活動程度的判斷、治療效果的觀察、預(yù)后的分析有著重要的臨床價值和意義。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，骶髂關(guān)節(jié)CT 在強直性脊柱炎的早期發(fā)現(xiàn)與診斷、臨床分期、評估病情與判斷預(yù)后方面具有獨特的優(yōu)勢，但是仍然具有以下缺點[24]：①不能直觀軟骨的異常改變；②不能檢測骨髓水腫；③需要接觸射線；④到目前為止未有人對AS患者骶髂關(guān)節(jié)CT病變的各個方面進行定量分析。因而，如果骶髂關(guān)節(jié)CT能夠避免這些不足，同時能夠制定出一個大家公認的骶髂關(guān)節(jié)CT評分量表，那就能更加客觀地評估患者的病情和判斷預(yù)后。

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國家自然科學(xué)基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；安徽省2011年科技計劃項目(11010402170)；安徽省科技廳科研計劃項目(09020304046)；安徽省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研項目(2009ZY05)；安徽中醫(yī)學(xué)院科技創(chuàng)新團隊項目(2010TD005)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究省級重點實驗室建設(shè)項目(科基[2014]62號)；中國中醫(yī)科學(xué)院自主選題團隊建設(shè)：中國病癥古代文獻整理研究

汪四海,醫(yī)師,Email：fourseasw@163.com

劉健，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，Email：liujianahzy@126.com

R593.23

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.039

2014-07-20)