老年患者中期照護(hù)機(jī)構(gòu)模式

魏魯剛 李 蕊 金亞菊 楊 艷 (昆明市第二人民醫(yī)院老年康復(fù)科，云南 昆明 650204)

中期照護(hù)服務(wù)是因老齡化所需而孕育出來的照護(hù)服務(wù)方式。由于老年人在急性疾病治療完成以后，其身心功能經(jīng)常不足以立即返家，而需要一段積極恢復(fù)患者生活自主能力的整合性醫(yī)療服務(wù)來協(xié)助其獨(dú)立生活，這就是所謂的中期照護(hù)。

1 關(guān)于中期照護(hù)的定義

中期照護(hù)的發(fā)展一直欠缺一個明確的定義，根據(jù)Medline與CINAHL兩大數(shù)據(jù)庫的定義，將中期照護(hù)局限于美國傳統(tǒng)所界定的亞急性照護(hù)，也就是機(jī)構(gòu)式照顧，甚至有部分美國學(xué)者將中期照護(hù)描述成一種較輕度的重癥醫(yī)療，與英國近年來所推動的中期照護(hù)有相當(dāng)大的不同。美國老年照護(hù)采用的是全方位老年服務(wù)模式:通過多學(xué)科成員組成的照護(hù)協(xié)作組提供服務(wù)，共同評估服務(wù)對象的需求，制定出個體照護(hù)計(jì)劃，并以此提供全方位的醫(yī)療、照護(hù)、康復(fù)以及情感支持和相關(guān)社會服務(wù)〔1～3〕。英國中期照護(hù)機(jī)構(gòu)其主要目標(biāo)在于提升老年人的獨(dú)立生活能力，使老年病患者從疾病治愈轉(zhuǎn)為功能自主，最終的目標(biāo)在于避免老年人入住醫(yī)院或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)。日本是亞洲關(guān)注和研究老年照護(hù)最早的國家之一，但主要專注于長期照護(hù)體系的建設(shè)〔4〕?？梢悦鞔_的是中期照護(hù)是一些服務(wù)的組合，照護(hù)的首要目標(biāo)不一定完全是醫(yī)療，但病患必須具有出院的可能且臨床上照顧結(jié)果是有可能進(jìn)步的。

2 老年中期照護(hù)機(jī)構(gòu)的需求

2.1 老齡化社會的需求 在急性醫(yī)療之外，必須持續(xù)性地將照護(hù)服務(wù)延伸至后續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之中;需要創(chuàng)建一套新的中期照護(hù)服務(wù)模式，改建或擴(kuò)建中期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以便提升老年急性疾病之后的健康照護(hù)能力，有助于急性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)而安全地讓老年患者出院，并能為其提供連續(xù)而有效的康復(fù)治療，避免老年患者功能喪失，減少入住長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的機(jī)會，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 我國醫(yī)療體制改革的需求 目前我國的醫(yī)療體制是重急性期的治療而輕亞急性或急性后期的康復(fù)和護(hù)理，故現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置也多是按急性期醫(yī)療資源進(jìn)行配置，致使從急性期醫(yī)院出院的病人，要么繼續(xù)呆在急性期醫(yī)院長期占床，造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)和急性期醫(yī)院床位的緊缺;要么直接回家，失去康復(fù)機(jī)會，造成生活自理能力的下降，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾。只有吸取國外中期照護(hù)的服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)，才能解決上述問題。

2.3 一、二級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自身發(fā)展的需求 在全國有很多區(qū)縣級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由于技術(shù)力量、儀器設(shè)備等無法與三級綜合醫(yī)院抗衡，既缺少危急重癥患者的入住，又無實(shí)施中期照護(hù)的服務(wù)條件，造成醫(yī)療資源的閑置。在進(jìn)行我國老年健康服務(wù)體系建設(shè)的過程中，應(yīng)將這部分閑置的醫(yī)療資源充分地利用起來，可將其改建或擴(kuò)建成中期照護(hù)機(jī)構(gòu)，以便逐步完善分層管理、無縫銜接的老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.4 老年患者日益增長的健康照護(hù)服務(wù)需求 老年人健康照護(hù)需求不斷增長，他們期望提高健康期望壽命和生活質(zhì)量，期望生活自理不拖累子女，期望在急性疾病之后能夠很好地康復(fù)，而不留任何的并發(fā)癥或者是后遺癥，他們期盼著中期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)早日誕生。

3 老年中期照護(hù)機(jī)構(gòu)模式探討

目前國內(nèi)仍沒有一個健全、系統(tǒng)的老年中期照顧的模式及流程。

3.1 功能定位 英國老年醫(yī)學(xué)會的觀點(diǎn)是:中期照護(hù)是一種健康照護(hù)模式，旨在幫助病患由疾病期過渡至恢復(fù)期、預(yù)防原本可在家中照顧其慢性功能缺損的病患變成為需要入住機(jī)構(gòu)，或是協(xié)助末期病患盡量在生命末期維持一個盡可能的舒適狀態(tài)。中期照護(hù)是一些服務(wù)的組合，主要設(shè)計(jì)來協(xié)助病患由醫(yī)院平安返家，使其由醫(yī)療上的自主到功能上的自主。

在我國，還沒有一個明確的中期照護(hù)機(jī)構(gòu)或不夠完善。目前認(rèn)為，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位為急性期的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，而將二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位為中期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)形成有效的銜接機(jī)制。北京老年醫(yī)院老研所做的一個關(guān)于聯(lián)盟科研協(xié)作課題“老年患者中期照護(hù)的臨床對照研究”，其中指出中期照護(hù)機(jī)構(gòu)為一種老年亞急性和急性后期的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理的綜合服務(wù)模式，中期照護(hù)機(jī)構(gòu)旨在合理利用醫(yī)療資源，分層級管理。

3.2 服務(wù)人群 考慮中期照護(hù)機(jī)構(gòu)并非急癥處理單位，而是彌補(bǔ)急性醫(yī)療與長期照料服務(wù)之間的不足，為了幫助患者由急性期過渡到恢復(fù)期，并回歸社會的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此它所服務(wù)的人群應(yīng)該是:沒有必要長期入住急性期醫(yī)院或是有可能轉(zhuǎn)變成不需入住長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年患者;生命征象穩(wěn)定，不需要做密集醫(yī)療介入。

3.3 服務(wù)內(nèi)容 中期照護(hù)機(jī)構(gòu)是一些醫(yī)療服務(wù)的功能組合，特別是老年中期照護(hù)機(jī)構(gòu)，不僅要解決醫(yī)療問題，減少住院老人的功能退化和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，避免多余的護(hù)理之家的安置，增進(jìn)病患滿意度，改善生活品質(zhì)，甚至可降低死亡率，使患者能夠有能力和信心回歸家庭獨(dú)立生活。中期照護(hù)的服務(wù)并不需要動用大型綜合醫(yī)院的資源，但卻可能超過傳統(tǒng)基層醫(yī)師的處理范圍，其服務(wù)內(nèi)容可包括“替代性治療”與“病患多重需求照顧”等。因此，在服務(wù)內(nèi)容中應(yīng)該以老年綜合評估為指導(dǎo)，注重失眠跌倒、癡呆、尿失禁、疼痛等老年綜合征，制定適合老年患者個性化的治療方案，提供包括老年醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)治理、康復(fù)護(hù)理等在內(nèi)的治療措施。

3.4 服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè) 老年中期照護(hù)機(jī)構(gòu)全方位的照料應(yīng)該建立在老年綜合評估(CGA)上。CGA是多緯度跨學(xué)科上的診斷過程，用以確定老年脆弱群體的醫(yī)學(xué)、社會心理學(xué)、功能方面所具有的能力和存在的問題，以便制訂完善的治療、照料計(jì)劃和長期隨訪計(jì)劃。因此，老年中期照護(hù)機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，具體應(yīng)該包括:老年病醫(yī)師或全科醫(yī)師、老年病護(hù)士、老年康復(fù)治療師(包括物理治療師、職業(yè)治療師、語言治療師等)、社會工作者、足病治療師、營養(yǎng)師、臨床藥師、心理師和咨詢工作者等。

3.5 評價(jià)指標(biāo) 入住老年中期照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者，需要接受建立在老年綜合評定基礎(chǔ)上?？频脑u估，包括日常生活能力、起立行走測試評定、認(rèn)知功能篩查、精神狀況及跌倒風(fēng)險(xiǎn):褥瘡風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量(采用EQ-5D進(jìn)行評估、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià))。其他評價(jià)指標(biāo)包括:門診率、再入院率、殘疾率和死亡率等;年就診次數(shù)、年住院日數(shù)、年個人醫(yī)療費(fèi)用等。

3.6 服務(wù)的時(shí)限性 老年中期照護(hù)機(jī)構(gòu)不是長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，不是養(yǎng)老院，因此，其住院的時(shí)限不宜過長，一般在2～6 w，如患者具備大部分獨(dú)立生活的能力即具有出院的指征。

綜上，老年中期照護(hù)必須功能明確(即避免“再次住院”與實(shí)施“亞急性照護(hù)”)，方法適當(dāng)(老年綜合評估)、定位合理(功能康復(fù))、具有時(shí)效(避免與長期照護(hù)混淆)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。有效的中期照護(hù)不但可以減少急性期醫(yī)院老年長期占床的壓力，降低老年入住長期照料機(jī)構(gòu)的概率，更可讓那些孱弱的老人提高生活自理能力。

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