老年糖尿病合并高血壓治療的研究進(jìn)展

張慧欣 鄭源強(qiáng) 韓新榮 (內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 00059)

老年糖尿病(DM)包括60歲以前發(fā)病延續(xù)至60歲后及60歲以后才發(fā)病，多為2型DM，大血管并發(fā)癥是主要并發(fā)癥。我國(guó)老年DM的患病率明顯高于DM平均患病率，其中DM慢性并發(fā)癥是老年DM患者致殘及死亡的主要原因〔1〕。相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)〔2〕顯示65歲以上老年人DM發(fā)病率明顯大于65歲以下人群。老年DM患者具有患病率高，知曉率、治療率及控制率低等特點(diǎn)〔3〕。世界衛(wèi)生組織曾報(bào)道，DM患者中高血壓患病率為20%～40%，我國(guó)DM患者中高血壓患病率為28.4%～48.1%〔4〕，但老年患者中僅7.6%血壓得到有效及時(shí)控制。根據(jù)英國(guó)經(jīng)典前瞻性研究(UKPDS)〔5，6〕，DM 患者嚴(yán)格控制血壓可降低24%相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，腦卒中降低44%，微血管并發(fā)癥降低37%。高血壓最佳治療(HOT)試驗(yàn)結(jié)果也說(shuō)明血壓降低可明顯下降DM高血壓患者心血管疾病的危險(xiǎn)性?？刂评夏闐M患者的血壓并為其提供有效的治療方案越來(lái)越重要。本文就老年DM合并高血壓治療方法及護(hù)理措施做一綜述。

1 老年DM合并高血壓的治療

1.1 治療目標(biāo) 目前＜80歲高血壓降壓目標(biāo)值為140/90 mmHg，控制合并DM或腎病患者血壓值在130/80 mmHg以下。根據(jù) SCOPE〔7〕和 HYVET〔8〕等研究結(jié)果，對(duì)于 ＞ 80 歲的高齡高血壓患者，指標(biāo)150/80 mmHg較符合臨床實(shí)際。

1.2 非藥物治療 2010版《中國(guó)高血壓防治指南》指出，非藥物治療在預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生、提高降壓藥療效方面均有效。主要措施包括:①控制體重:根據(jù)Framingham關(guān)于心臟的研究結(jié)果〔9〕，肥胖及超重是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。正確指導(dǎo)患者合理安排每日飲食使脂肪含量控制在總熱量的25%以下，其中飽和脂肪酸＜7%。②控制鈉攝入:限制鈉攝入對(duì)老年DM合并高血壓患者很重要，指導(dǎo)患者每日飲食中鈉的攝入量＜5 g/d。③攝入鈣和鉀:適當(dāng)補(bǔ)鉀可使患者血壓下降，增加水果、蔬菜及富含鈣的奶制品、瘦肉、魚(yú)類等食物攝入，不僅有助降血壓的還可預(yù)防骨質(zhì)疏松、血管鈣化。指導(dǎo)患者正確選擇攝入水果時(shí)間，為避免餐后血糖增高，正餐前后不建議攝入水果，在兩餐之間或睡前1 h，饑餓時(shí)及體力活動(dòng)后攝入。④戒煙戒酒:每日攝入酒精量＞30 g可使交感神經(jīng)興奮及細(xì)胞膜通透性增加，致血壓升高及降低藥物療效〔10〕，不鼓勵(lì)老年患者飲酒，嚴(yán)格限制每日飲酒量。此外，吸煙可導(dǎo)致老年患者血管彈性下降，不利于血壓穩(wěn)定，勸導(dǎo)患者戒煙。

1.3 藥物治療

1.3.1 DM合并高血壓藥物選擇 根據(jù)美國(guó)第六次高血壓預(yù)防、檢出、評(píng)價(jià)及治療報(bào)告，DM患者血壓＞130/85 mmHg時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療。目前治療DM并發(fā)高血壓的常用藥物有:腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、β受體阻滯劑、利尿劑等。①腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑:包括血管緊張素Ⅱ受體抑制劑(ARBS)及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。ARBS和ACEI是DM并發(fā)高血壓患者的基礎(chǔ)降壓藥物〔11〕，ARBS和ACEI可使DM發(fā)病率下降25%，對(duì)老年患者效果顯著〔12〕，可有效降低血壓，且無(wú)體位性低血壓及反射性心率加快的不良反應(yīng)等易被患者接受，需注意使用時(shí)及時(shí)嚴(yán)格評(píng)估患者腎功能、血肌酐等指標(biāo)。ARBS是通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體而產(chǎn)生降壓作用的，臨床上第一種ARBS口服制劑是氯沙坦鉀片(科素亞)，目前已有研究〔13〕表明替米沙坦可明顯降低老年DM合并高血壓患者的血壓水平，也可降低空腹血糖水平，從而改善預(yù)后。根據(jù)Panla等〔14〕的研究結(jié)果，卡托普利對(duì)血糖、血脂控制不良患者在降低血壓并顯著降低心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)、死亡率方面有效，對(duì)無(wú)特殊禁忌證DM合并高血壓患者建議優(yōu)先選用ACEI。②β-受體阻滯劑:β-受體阻滯劑降壓作用輕微，長(zhǎng)期使用可降低胰島素敏感性，高選擇性的β1-受體阻滯劑如比索洛爾等對(duì)糖代謝影響較小，更適合DM合并高血壓患者〔15〕。亓?xí)跃У取?6〕的研究結(jié)果也顯示，卡維地洛治療DM合并高血壓有較好的臨床效果，且副作用較小。但相關(guān)證據(jù)顯示β-受體阻滯劑降低腦卒中發(fā)生率及冠心病事件效果并不理想〔17〕。③CCB:《2012高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，DM合并高血壓患者使用鈣拮抗劑的優(yōu)先級(jí)排在ACEI、ARB、β-受體阻滯劑和小劑量噻嗪類利尿劑后，使用時(shí)應(yīng)選擇長(zhǎng)效鈣制劑。④利尿劑:SHEP試驗(yàn)〔18〕結(jié)果顯示，小劑量噻嗪類利尿劑治療伴有DM的老年收縮性高血壓可顯著減少發(fā)生心血管事件的概率。小劑量利尿劑在DM合并高血壓患者中使用降壓效果顯著，不良反應(yīng)少。目前多主張利尿劑為最常用的聯(lián)合降壓藥物。⑤聯(lián)合用藥:目前臨床已證實(shí)安全且有效的聯(lián)合用藥組合有:CCB聯(lián)合ACEI、CCB聯(lián)合ARB、CCB聯(lián)合β受體阻滯劑、ARB聯(lián)合利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合利尿劑〔19〕等。⑥注意事項(xiàng):對(duì)老年DM合并高血壓患者使用作用持久、不良反應(yīng)較輕的降壓藥。結(jié)合患者個(gè)體實(shí)際情況聯(lián)合用藥，減少單獨(dú)用藥的劑量并可延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，對(duì)一般患者不在夜間服用降壓藥。

1.3.2 降糖藥物選擇 胰島素抵抗(IR)是2型DM和高血壓的共同發(fā)病基礎(chǔ)，因此，改善IR對(duì)DM合并高血壓患者尤為重要。目前有益改善2型DM合并高血壓患者IR的作用的藥物主要有羅格列酮、二甲雙胍、阿卡波糖等。①羅格列酮:改善IR最好的藥物屬噻唑烷二酮類藥物，在降血糖的同時(shí)，改善IR糾正多種代謝紊亂，如高血壓、微量白蛋白尿、血脂異常等。Honisett等〔20〕發(fā)現(xiàn)，羅格列酮可顯著降壓。但應(yīng)注意伴有嚴(yán)重心力衰竭患者禁用。②二甲雙胍:二甲雙胍能提高胰島素敏感性并且抑制肝糖元輸出以達(dá)到降低血糖的作用，還可降低膽固醇、甘油三酯、輕微降血壓、減輕體重等。使用時(shí)注意合并肝腎功能不全或嚴(yán)重心肺功能不全患者禁忌使用。

2 相關(guān)防護(hù)措施

2.1 正確監(jiān)測(cè)病情 針對(duì)患者自身情況制訂切實(shí)可行的監(jiān)測(cè)計(jì)劃，老年DM合并高血壓患者具有血管壁脆弱、血液黏稠度高等特點(diǎn)〔21〕，若血管進(jìn)一步收縮變窄，易發(fā)生阻塞或出血，指導(dǎo)并教育患者及家屬熟悉應(yīng)達(dá)到的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，有效監(jiān)測(cè)。

2.2 服藥指導(dǎo) 老年患者血壓波動(dòng)大、用藥依從性不高，向患者及家屬講解堅(jiān)持用藥的重要性，指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)病情遵醫(yī)囑長(zhǎng)期規(guī)律服藥并合理安排服藥時(shí)間，使血壓保持在正?；蚪咏Ｋ?，并告知患者不可擅自停藥，防止因不規(guī)律服藥導(dǎo)致的血壓反跳現(xiàn)象等其他導(dǎo)致病情加重并發(fā)癥。對(duì)于可引起直立性低血壓的降壓藥，應(yīng)根據(jù)血壓和血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)用藥，指導(dǎo)病人起床及變換體位時(shí)緩慢。遵醫(yī)囑服用降壓及降糖藥時(shí)，嚴(yán)密觀察其有無(wú)不良反應(yīng)。

2.3 情緒調(diào)整 患病后老年患者易因病情產(chǎn)生恐懼、孤單，抑郁等負(fù)面心理情緒，及時(shí)針對(duì)其消極心理予以理解寬慰，疏導(dǎo)負(fù)面情緒，強(qiáng)調(diào)好情緒對(duì)血壓控制的作用，并與患者共同分析治療中反復(fù)出現(xiàn)的血壓波動(dòng)及可能的不良因素，調(diào)動(dòng)患者的積極性。指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)及過(guò)度緊張等不良心理因素，調(diào)整心態(tài)保持平和、輕松、穩(wěn)定。

2.4 生活方式指導(dǎo) 已有相關(guān)研究結(jié)果顯示:加強(qiáng)老年DM患者生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)更有效〔22〕。評(píng)估患者的體重、活動(dòng)強(qiáng)度、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣，制訂符合患者自身并切實(shí)可行的飲食計(jì)劃。告知患者限制攝入的食物熱量，長(zhǎng)期堅(jiān)持以使體重下降，降脂，減輕胰島的負(fù)擔(dān)，減少IR，有利血糖的控制，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，可改善患者整體健康水平，延緩其他并發(fā)癥的發(fā)生。并鼓勵(lì)患者保證充足水的攝入，利于降低血糖。不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，量力而行，循序漸進(jìn)，在病情許可的情況下，適量進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，有助于舒緩情緒，利于病情恢復(fù)。保持每日定時(shí)排便的習(xí)慣。

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