TCD結(jié)合CDFI對(duì)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)性的研究

宋彬彬

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是呼吸暫停綜合征（SAHS）最常見的一種。SAHS是以呼吸結(jié)構(gòu)異常伴低通氣為特征的一類疾病[1]。病因不明，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡。由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，是一種有潛在致死性的睡眠呼吸疾病。由于低氧血癥和高碳酸血癥可以導(dǎo)致炎性反應(yīng)、凝血異常、血液流變學(xué)改變等，均可能導(dǎo)致頸動(dòng)脈和腦動(dòng)脈損傷[2]，因此，阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有可能是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TCD與CDFI已經(jīng)證實(shí)其在腦卒中高危患者篩查中的價(jià)值。本研究應(yīng)用TCD結(jié)合CDFI對(duì)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者進(jìn)行篩查，以存在頸動(dòng)脈和腦動(dòng)脈病變?yōu)殛?yáng)性結(jié)果與正常人頸動(dòng)脈和腦動(dòng)脈病變發(fā)生率進(jìn)行比較，探索阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是否為腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)性因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 確診阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者304例，均為2005-2014年在洛陽(yáng)市中心醫(yī)院進(jìn)行過(guò)TCD和CDFI檢查的患者，男212例，女92例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35～50歲之間，以盡量排除年齡因素干擾。（2）無(wú)明確的高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟疾患病史，以排除其他高危因素導(dǎo)致的血管病變[3]。（3）吸煙、飲酒、家族史、運(yùn)動(dòng)量等不作為排除指標(biāo)。（4）排除有明顯其他原因血管病變患者。（5）排除先天性原因所致病變患者。正常對(duì)照組304例，入選標(biāo)準(zhǔn)與阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征組相同，為同時(shí)期，隨機(jī)抽取門診就診患者。

1.2 儀器 CDFI采用美國(guó)產(chǎn)西門子G60s彩色多普勒超聲診斷儀和飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀。TCD采用德國(guó)DWL公司數(shù)字化雙通道四深度TCD儀和深圳德利凱9A型TCD儀。

1.3 方法

1.3.1 頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的檢測(cè) 根據(jù)2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議16個(gè)專業(yè)及相關(guān)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞性病變程度分類為四級(jí)。（1）狹窄<50%（0～49%，正?；蜉p度）：二維灰階顯像顯示斑塊形成，管徑相對(duì)減小，CDFI血流充盈不全，但血流速度正常或相對(duì)高于對(duì)側(cè)，通常PSV<125 cm/s，EDV<40 cm/s，血流頻譜正常[4]。（2）50%～69%狹窄（中度）：血流速度相對(duì)升高，125 cm/s≤PSV<230 cm/s，40 cm/s≤EDV<100 cm/s，狹窄遠(yuǎn)段血流速度下降。但是，狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段流速比值小于4.0（2.0≤PSVICA1/PSVICA2<4.0），無(wú)典型低阻力性血流動(dòng)力學(xué)改變。（3）70%～99%狹窄（重度）：狹窄段流速PSV≥230 cm/s、EDV≥100 cm/s，PSVICA1/PSVICA2≥4.0。狹窄近段RI值升高，狹窄遠(yuǎn)段RI值明顯減低，血流頻譜低搏動(dòng)性特征。（4）血管閉塞：動(dòng)脈血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲的斑塊或血栓，彩色血流或能量多普勒顯像提示血流信號(hào)消失。詳見表1。

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn) 以MCA為例，TCD對(duì)MCA狹窄的診斷包括MCA主干（M1段）及M1-M2分支水平，通過(guò)血流速度將狹窄程度分類為輕度、中度和重度[5]。表2是2010年首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)研究的MCA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表2 大腦中動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)（宣武醫(yī)院，2010）

當(dāng)MCA重度狹窄時(shí)，除狹窄段血流速度達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)外，相鄰ACA與PCA血流速度也升高（與健側(cè)比較），這是ACA、PCA腦膜支代償征[5]。

1.3.3 顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的檢測(cè) 大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞[6]。MCA急性閉塞：沿MCA主干至遠(yuǎn)段M2段分支水平無(wú)血流信號(hào)，同側(cè)TICA血流速度正常，ACA及PCA流速相對(duì)升高（代償征）。MCA慢性閉塞：TCD沿MCA主干檢測(cè)到低流速、低搏動(dòng)指數(shù)、不連續(xù)的血流頻譜，病變同側(cè)ACA和/或PCA血流充盈良好，血流速度代償性增快。

1.3.4 顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)檢測(cè) 選擇TCD檢測(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，是針對(duì)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈重度狹窄（70%～99%）和閉塞病變的重要手段，規(guī)范化評(píng)估顱內(nèi)外側(cè)枝循環(huán)開放的標(biāo)準(zhǔn)[7]包括（1）前交支開放的評(píng)估：患側(cè)半球MCA、ACA流速與PI減低，健側(cè)ACA流速相對(duì)升高；患側(cè)ACA血流方向?yàn)檎颍孓D(zhuǎn)征）；壓迫健側(cè)CCA時(shí)患側(cè)MCA、ACA流速均減低。（2）后交通支開放的評(píng)估：患側(cè)PCA流速升高，PI值高于同側(cè)MCA、ACA但低于對(duì)側(cè)PCA。若在前交通支開放的條件下，壓迫健側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)PCA相對(duì)升高。若無(wú)前交通支開放，上述壓迫試驗(yàn)無(wú)效[8]。（3）頸內(nèi)-外動(dòng)脈側(cè)支開放的評(píng)估：患側(cè)眼動(dòng)脈血流速度減低、正?；蛏呔赡?，但血流方向逆轉(zhuǎn)（負(fù)向），PI值低于對(duì)側(cè)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

當(dāng)存在多支血管病變時(shí)，選取最重的一支作為病變程度分組，OSAS組：TCD結(jié)合CDFI共診斷出存在頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者41例，其中輕度狹窄25例，中度狹窄10例，重度狹窄4例，閉塞2例。正常對(duì)照組：TCD結(jié)合CDFI共診斷出存在頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者8例，其中輕度狹窄5例，中度狹窄2例，重度狹窄1例，無(wú)閉塞患者。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征特征性的低通氣極有可能導(dǎo)致缺氧性改變[10]，進(jìn)一步導(dǎo)致血液性質(zhì)、黏稠度以及血管病變，進(jìn)而引起血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡[11]。由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，是一種有潛在致死性的睡眠呼吸疾病。由于低氧血癥和高碳酸血癥可以導(dǎo)致炎性反應(yīng)、凝血異常、血液流變學(xué)改變等，均可能導(dǎo)致頸動(dòng)脈和腦動(dòng)脈損傷[12]，因此，阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有可能是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在既往的阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療過(guò)程中，極少關(guān)注相關(guān)血管病變，以及血管病變后對(duì)于SAHS是否加重的影響。在睡眠相關(guān)呼吸障礙事件中，同時(shí)存在很多與腦卒中直接相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高齡、心律失常等，這些因素均為腦卒中的危險(xiǎn)因素，如果不分析這些因素對(duì)于血管病變的影響，很難判斷血管損傷究竟是單一危險(xiǎn)因素還是多種因素合力造成的。本研究從設(shè)計(jì)時(shí)注重排除其他危險(xiǎn)因素，以期盡可能體現(xiàn)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是否是導(dǎo)致腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。全身的血管病變情況很難全部觀察，頸動(dòng)脈和腦動(dòng)脈病變情況，可以反映全身血管病變的情況和判斷嚴(yán)重程度。因此，可以作為反映全身血管病變的指標(biāo)。

CDFI可以直接觀察病變部位的斑塊性質(zhì)、狹窄程度、范圍，可以準(zhǔn)確判斷反向血流是否存在，可以進(jìn)行功能試驗(yàn)以及觀察側(cè)支情況都是它的優(yōu)勢(shì)所在[14]。對(duì)于斑塊性質(zhì)的分析，以及對(duì)于斑塊危險(xiǎn)性的研究，CDFI均具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，TCD可以判斷狹窄部位、程度、側(cè)枝循環(huán)通路的建立情況，價(jià)格便宜、可床旁進(jìn)行、可重復(fù)性高。其在顱內(nèi)大動(dòng)脈病變?cè)\斷方面和對(duì)顱外血管病變程度判斷以及側(cè)枝循環(huán)通路代償方式、代償能力、病情走向判斷等方面的價(jià)值越來(lái)越被臨床所認(rèn)可，兩者結(jié)合除少數(shù)疑難病人以外，取代了昂貴，有一定風(fēng)險(xiǎn)的血管造影，減少了患者的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，有助于臨床采用更合理的治療方案[15]。

本研究通過(guò)TCD結(jié)合CDFI對(duì)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者進(jìn)行腦卒中篩查，篩選出具有頸部、腦部血管病變的患者明顯高于正常對(duì)照組。并且，筆者選擇的研究對(duì)象均排除同樣可能造成血管損傷的其他危險(xiǎn)因素，因此，有理由認(rèn)為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在腦卒中預(yù)防中應(yīng)該將阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征列入危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效管理。

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