糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者圍術(shù)期血糖變化的多因素分析

于金玲(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼二科，山東　濰坊　261031)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者圍術(shù)期血糖變化的多因素分析

于金玲
(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼二科，山東濰坊261031)

〔摘要〕目的從醫(yī)學(xué)-生物-心理等方面對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)患者圍術(shù)期血糖變化進(jìn)行多因素分析，找出血糖變化規(guī)律并加以預(yù)調(diào)控，使患者順利度過圍術(shù)期。方法選擇DR患者647例，對(duì)827次手術(shù)進(jìn)行分析。記錄年齡(X1)，性別(X2)，文化程度(X3)，居住地(X4) ;糖尿病知曉及控制(X5)，并發(fā)癥(X6)，DR分級(jí)(X7)，疼痛狀態(tài)(X8)，治療次數(shù)(X9)，焦慮抑郁程度(X10)，經(jīng)濟(jì)狀況(X11)為因素，監(jiān)測入院時(shí)血糖，根據(jù)患者具體情況，調(diào)整降糖藥物，使其在正常范圍(手術(shù)前1 d)，并以手術(shù)前1 d控制方案來控制圍術(shù)期血糖，記錄入院、手術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天晨(FPG)，術(shù)后首次FPG及術(shù)后次日晨空腹血糖(FPG)。取不同入選、剔除變量的概率臨界值(0.05)行多重線性回歸分析，并比較不同結(jié)果，找出影響應(yīng)變量的主要因素，建立最優(yōu)線回歸方程。結(jié)果在選、剔除變量的概率臨界值(0.05)時(shí)，入手術(shù)室前變化血糖Y1 =－0.021 03+0.128 82X10+ 0.268 63X9+0.109 48X11+ 0.194 48X5+ 0.055 0X7+ 0.043 42X6;術(shù)畢后首次FPG Y2 =－0.002 51 + 0.114 47X10+ 0.298 33X9+ 0.299 48X8+ 0.228 63X5+0.035 36X7+0.024 77X11+0.033 55X6;次日晨FPG Y3=－0.027 29+0.076 42X10+0.099 15X9+0.131 04X6+0.043 54X11+0.068 63X8+ 0.056 53X5+0.017 93X7。結(jié)論DR患者圍術(shù)期血糖變化焦慮抑郁程度，治療次數(shù)，疼痛狀態(tài)，糖尿病知曉及控制，DR分級(jí)，經(jīng)濟(jì)狀況，并發(fā)癥為主要影響因素。

〔關(guān)鍵詞〕糖尿病性視網(wǎng)膜病變;圍術(shù)期;血糖;多因素分析;醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD) ;疼痛

第一作者:于金玲(1975-)，女，主管護(hù)師，主要從事眼科護(hù)理學(xué)研究。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是老年糖尿病患者最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在眼底疾病中位居首位〔1〕，血糖的控制對(duì)于DR及其原發(fā)性糖尿病的治療都是重中之重〔2，3〕。為了更好地控制DR患者圍術(shù)期血糖，本研究通過臨床監(jiān)測糖尿病病人圍術(shù)期血糖變化，從醫(yī)學(xué)-生物-心理等方面進(jìn)行多因素分析，找出血糖變化規(guī)律。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2008年7月至2011年7月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼二科住院的DR患者647例，827人次手術(shù)進(jìn)行分析。

1.2一般資料本組患者647例，827次手術(shù)，無排除及剔除例數(shù)，年齡36～82歲。患者生物特征:①年齡(X1) :設(shè)按照周歲年齡“年”計(jì)數(shù);②性別(X2) :設(shè)男= 1，女= 2;③文化程度(X3) :設(shè)大專以上= 2，高中及以下= 1;④居住地(X4) :設(shè)城市=1，鄉(xiāng)村=2;患者醫(yī)學(xué)特征:⑤糖尿病知曉及控制(X5) :設(shè)糖尿病知曉并控制良好= 1(即自確診為糖尿病經(jīng)治療能夠控制在正常范圍內(nèi)) ;糖尿病知曉并控制較差= 2(即自確診為糖尿病雖經(jīng)治療但經(jīng)?？刂圃谡７秶鷥?nèi))，入院前不知患有糖尿病=3;⑥并發(fā)癥(X6) :伴有其他臟器疾病(設(shè)每個(gè)臟器功能受損計(jì)1分，功能不全計(jì)2分，多個(gè)臟器累計(jì)積分) ;⑦糖尿病性視網(wǎng)膜病變分級(jí)(X7) : 1984年參考國外分期標(biāo)準(zhǔn)制訂了我國的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)〔4〕”。分為單純型和增殖型，共6期。設(shè)Ⅰ期=1，Ⅱ期=2，Ⅲ期=3，Ⅳ期=4，Ⅴ期= 5，Ⅴ期=6;⑧疼痛狀態(tài)(X8) :視覺模擬評(píng)分(VAS)用于疼痛的評(píng)估。設(shè)1～3為=1，4～7為= 2，8～10為= 3;⑨治療次數(shù)(X9) : 設(shè)1次=1; 2次=2，3次=3，依次類推。

患者社會(huì)特征:⑩焦慮抑郁程度(X10) :采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)，共由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮。共有6條反向提問條目，5條在抑郁分量表，1條在焦慮分量表，這就導(dǎo)致了評(píng)分方式有些不均衡。采用HAD的主要目的是進(jìn)行焦慮、抑郁的篩選檢查，因此重要的一點(diǎn)是確定一個(gè)公認(rèn)的臨界值，按原作者的標(biāo)準(zhǔn)，焦慮與抑郁兩個(gè)分量表的分值劃分為0～7分屬無癥狀; 8～10分屬癥狀可疑; 11～21分屬肯定存在癥狀。本研究設(shè)焦慮評(píng)分與抑郁評(píng)分之均數(shù)為焦慮抑郁評(píng)分。?經(jīng)濟(jì)狀況(X11) :設(shè)經(jīng)濟(jì)充裕= 1，即住院費(fèi)用患者首感無壓力;經(jīng)濟(jì)一般= 2即住院費(fèi)用患者首感有一定壓力，但仍能在不外借的情況下支付費(fèi)用;經(jīng)濟(jì)拮據(jù)= 3，即住院費(fèi)用患者首感壓力較大，住院費(fèi)靠外借支付。

1.3血糖監(jiān)測監(jiān)測入院時(shí)血糖，根據(jù)患者具體情況，調(diào)整降糖藥物，使其在正常范圍(手術(shù)前1 d)，并以手術(shù)前1 d，控制方案來控制圍術(shù)期血糖，記錄入院、手術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天晨、手術(shù)結(jié)束后第1次及術(shù)后次日晨空腹血糖(PFG)。

1.4計(jì)算方法入手術(shù)室前變化(Y1) =手術(shù)當(dāng)天晨FPG－手術(shù)前1 d FPG;術(shù)后首次變化(Y2) =術(shù)后首次FPG－手術(shù)前1 d FPG;術(shù)后次日晨變化(Y3) =術(shù)后次日晨FPG－手術(shù)前1 d FPG。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法取不同入選、剔除變量的概率臨界值(0.05)行多重線性回歸分析，并比較不同結(jié)果，找出影響應(yīng)變量的主要因素，建立最優(yōu)線回歸方程。所有數(shù)據(jù)用SAS9.2軟件。

2　結(jié)果

在選、剔除變量的概率臨界值(0.05)時(shí)，入手術(shù)室前，研究因素X10、X9、X11、X5、X7、X6六個(gè)因素依次進(jìn)入最優(yōu)線性回歸方程，Y1=－0.021 03+0.128 82X10+0.268 63X9+0.109 48X11+ 0.194 48X5+0.055 0X7+0.043 42X6;術(shù)畢研究因素X10、X9、X8、X5、X7、X11、X6依次進(jìn)入最優(yōu)線性回歸方程，Y2 =－0.002 51+ 0.114 47X10+ 0.298 33X9+ 0.299 48X8+ 0.228 63X5+ 0.035 36X7+0.024 77X11+0.033 55X6;次日晨，研究因素X10、X9、X11、X8、X5、X7依次進(jìn)入最優(yōu)線性回歸方程，Y3 = －0.027 29+ 0.076 42X10+ 0.099 15X9+ 0.131 04X6+ 0.043 54X11+0.068 63X8+0.056 53X5+0.017 93X7。

3　討論

糖尿病可引起眼的多種改變，但糖尿病相關(guān)性盲主要由DR引起。圍術(shù)期心理社會(huì)應(yīng)激主要來源有原發(fā)疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏、擔(dān)心疾病頂后、家庭的心理社會(huì)。外科疾病，尤其是急癥，往往起病急驟，患者缺乏心理準(zhǔn)備;手術(shù)創(chuàng)傷常伴劇烈疼痛和其他嚴(yán)重不適或功能障礙，因此，患者心理矛盾突出，除表現(xiàn)為情感脆弱、情緒波動(dòng)、自驚心和依賴性增加外，最常見的是擔(dān)心手術(shù)效果、被誤診或誤治、懼怕麻醉、疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等。應(yīng)激時(shí)機(jī)體發(fā)生一系列生理變化，如心率加快、出汗等。這些變化多由自主神經(jīng)系統(tǒng)支配，是交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)。圍術(shù)期自主神經(jīng)的變化必會(huì)影響一系列代謝活動(dòng)，從血引起血糖改變。在心理應(yīng)激時(shí)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，激活肝糖原分解，抑制胰島素分泌; HPA軸激活，大量的糖皮質(zhì)激素釋放也可以減少糖細(xì)胞攝入。因此，心理應(yīng)激時(shí)血糖升高，胰島素分泌減少。同時(shí)，一些胰島素的拮抗物質(zhì)(胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等)分泌增加，胰島素親和力及胰島素受體親和力下降。都可以使胰島素敏感指標(biāo)下降〔5〕。

治療次數(shù)越多其血糖升高越明顯，呈正相關(guān)關(guān)系。治療次數(shù)的增多說明兩點(diǎn)問題，一是由于病人病情復(fù)雜，難易很好的控制血糖，導(dǎo)致圍術(shù)期的變化;二是治療次數(shù)多，病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高。

知曉與控制程度呈密切負(fù)相關(guān)性。本研究部分患者大多數(shù)查出患有糖尿病，但是思想不重視，沒有進(jìn)行監(jiān)測和正規(guī)治療，致使空腹血糖不穩(wěn)定，是造成圍術(shù)期波動(dòng)的因素。

DR分級(jí)與圍術(shù)期血糖變化呈正相關(guān)〔6，7〕，說明分級(jí)越高，其糖尿病史越長，病情不宜控制，因而出現(xiàn)圍術(shù)期波動(dòng);同時(shí)分級(jí)越高其失明率也會(huì)增加，其焦慮程度越高，引發(fā)應(yīng)激性高血糖。本研究中并發(fā)高血壓的患者，容易出現(xiàn)圍術(shù)期高血糖，高血壓可能是糖尿病發(fā)展的一個(gè)并發(fā)癥，出現(xiàn)高血壓者，即合并高血壓的患者，其糖尿病程度較不合并者嚴(yán)重〔8，9〕。

隨著社會(huì)醫(yī)療制度改革的深入，住院病人的費(fèi)用劃分為三種，第一種是完全的公費(fèi)醫(yī)療，不存在費(fèi)用難易籌集問題，第二種是新農(nóng)合或者是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，是報(bào)銷一部分，第三種是完全自費(fèi)。從本研究相關(guān)性看，隨著自費(fèi)程度的加重，其血糖升高明顯，這可能經(jīng)濟(jì)拮據(jù)導(dǎo)致與無錢診治、平時(shí)血糖控制不規(guī)律，焦慮等，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高。

圍術(shù)期疼痛不明顯，但由于手術(shù)時(shí)間，局麻藥注射情況不同，患者個(gè)體差異不同而導(dǎo)致疼痛程度不一致。

在本研究的11個(gè)獨(dú)立因素中，醫(yī)學(xué)特征糖尿病知曉及控制(X5)，并發(fā)癥(X6)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變分級(jí)(X7)，疼痛狀態(tài)(X8)，治療次數(shù)(X9)，焦慮抑郁程度(X10)，經(jīng)濟(jì)狀況(X11)因素為影響圍術(shù)期血糖變化的主要原因，但因素間并不是完全獨(dú)立，其相互影響，相輔相成。

綜合上述，控制DR患者圍術(shù)期血糖變化不僅僅是內(nèi)分泌科醫(yī)師，眼科醫(yī)生的職責(zé)，護(hù)理人員的圍術(shù)期心理干預(yù)有可能成為一個(gè)重要因素，下一步進(jìn)行“扮親法”等心理干預(yù)試圖使圍術(shù)期血糖更加平穩(wěn)。

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〔2013-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項(xiàng)目:濰坊市科技發(fā)展計(jì)劃(201104066號(hào))

〔中圖分類號(hào)〕R774.1+3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4546-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.056