成人巨細(xì)胞病毒再發(fā)感染導(dǎo)致亞急性肝炎伴糖基抗原19-9升高一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡迎賓，易姍姍

?

·個(gè)案報(bào)告·

成人巨細(xì)胞病毒再發(fā)感染導(dǎo)致亞急性肝炎伴糖基抗原19-9升高一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡迎賓，易姍姍

成人巨細(xì)胞病毒(CMV)感染以潛伏性感染居多，當(dāng)宿主免疫功能低下時(shí)，潛伏的病毒會(huì)活化而發(fā)病。CMV感染侵犯肝臟可以引起急性肝炎，但亞急性肝炎并不多見(jiàn)。本文報(bào)道1例由CMV再發(fā)感染所致亞急性肝炎伴糖基抗原19-9(CA19-9)升高患者的臨床特征及治療過(guò)程，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

巨細(xì)胞病毒；再發(fā)感染；亞急性肝炎；CA-19-9抗原

胡迎賓，易姍姍.成人巨細(xì)胞病毒再發(fā)感染導(dǎo)致亞急性肝炎伴糖基抗原19-9升高一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3240-3241，3244.[www.chinagp.net]

Hu YB，Yi SS.Subacute hepatitis complicated with elevated CA19-9 induced by recurrent infection of cytomegalovirus in adults：one case report and literatures review[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3240-3241，3244.

巨細(xì)胞病毒(cytomeglovirus，CMV)在成人中的感染相當(dāng)普遍，健康成人CMV抗體陽(yáng)性率為80%～100%，但多無(wú)明顯臨床癥狀。一旦機(jī)體免疫功能低下時(shí)，CMV由潛伏狀態(tài)轉(zhuǎn)為活化狀態(tài)并復(fù)制，能引起肝臟等器官發(fā)生病變。CMV所致肝炎以急性肝炎報(bào)道較多，而亞急性肝炎報(bào)道則較少，加之亞急性肝炎臨床癥狀不典型，極易漏診和誤診，因此需要引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和重視。本文介紹了由CMV再發(fā)感染所致亞急性肝炎并伴糖基抗原19-9(CA19-9)升高患者1例，現(xiàn)將診治過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，77歲，20 d前(2012-07-14)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，為對(duì)稱(chēng)性，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶氣促，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療效果不佳。5 d前自覺(jué)皮膚黏膜黃染，同時(shí)尿色加深。近1 d水腫、黃染加重，伴發(fā)熱、食欲不振、乏力，遂來(lái)本院門(mén)診就治，門(mén)診以“黃疸，水腫原因待查”收入院。既往高血壓病史5年，近1年來(lái)未服用抗高血壓藥物；46歲時(shí)因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)；無(wú)特殊用藥史和飲酒史。入院查體：體溫38 ℃，呼吸頻率102次/min，心率20次/min，血壓130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全身皮膚鞏膜黃染，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，心肺(-)，腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音正常，雙下肢水腫，壓之凹陷，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.4×1012/L(參考范圍：4.1×1012/L～5.7×1012/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4×109/L(參考范圍：4×109/L～9×109/L)，血紅蛋白109 g/L(參考范圍：131～172 g/L)，血小板計(jì)數(shù)89×109/L(參考范圍：85×109/L～303×109/L)，尿膽原8 mg/dl，尿膽紅素6 mg/dl，便隱血(-)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)262 U/L(參考范圍：4～44 U/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)582 U/L(參考范圍：8～35 U/L)，總膽紅素(TBiL)386.1 μmol/L(參考范圍：3.4～17.1 μmol/L)，直接膽紅素(DBiL)143.9 μmol/L(參考范圍：1.7～6.8 μmol/L)，總蛋白56.7 g/L(參考范圍：60.0～78.0 g/L)，清蛋白20.7 g/L(參考范圍：34.0～48.0 g/L)，凝血酶原時(shí)間(PT)27.8 s(參考范圍：11.0～14.0 s)，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)55.8 s(參考范圍：27.0～45.0 s)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶97 U/L(參考范圍：11～50 U/L)，CA19-9 1 733 U/ml(參考范圍：<37 U/ml)，甲胎蛋白(AFP)77.7 ng/L(參考范圍：<8.1 ng/L)，糖基抗原125(CA125)45.4 U/ml(參考范圍：<30.2 U/ml)，其余腫瘤標(biāo)志物均陰性。甲、乙、丙、戊型肝炎標(biāo)志物均陰性，HIV抗體陰性，血培養(yǎng)(需氧菌和厭氧菌)均陰性，EB病毒-IgM(-)，EB病毒-IgG(-)，CMV-IgM(+)，CMV-IgG(+)，CMV DNA(+)。B超：肝、膽、胰、脾、腎、盆腔未見(jiàn)異常。全腹部CT示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，脾稍大，腹腔少量積液。全腹部MRI示：腹腔少量積液。胃鏡示：十二指腸壺腹部潰瘍。心電圖、胸片和氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)腫瘤顯像檢查均未見(jiàn)明顯異常。入院后給予還原型谷胱甘肽，甘草酸二銨，苦參素保肝，茵梔黃退黃，利尿，營(yíng)養(yǎng)支持等治療1個(gè)月后，雙下肢水腫、皮膚鞏膜黃染明顯減輕。肝功能也明顯好轉(zhuǎn)：PT 18.4 s，APTT 46.0 s，ALT 21 U/L，AST 48 U/L，TBiL 40.9 μmol/L，DBiL 18.5 μmol/L。腫瘤標(biāo)志物水平下降：CA19-9 126 U/ml，AFP 18.4 ng/L，CA125 24.6 U/ml。患者及家屬要求出院，準(zhǔn)予自動(dòng)出院。隨訪(fǎng)6個(gè)月后，患者CA19-9降至98 U/ml，CMV-IgG(+)，CMV-IgM(-)，其余指標(biāo)均正常。

2 討論

成人CMV急性感染往往以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，其他表現(xiàn)包括食欲不振、乏力、黃疸、水腫和脾大等，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)肝功能損害，但這些臨床表現(xiàn)并沒(méi)有特異性，確診仍需要依靠病原學(xué)診斷[1]。而亞急性感染者臨床表現(xiàn)則更加不典型，常常容易漏診或誤診。本例患者以水腫為首發(fā)癥狀，可能與低蛋白血癥有關(guān)。朱麗君等[2]對(duì)20例成人CMV肝炎的臨床分析僅發(fā)現(xiàn)1例患者有雙下肢水腫，可見(jiàn)水腫并不是CMV感染常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。成人CMV肝炎較嬰幼兒少見(jiàn)，其感染多發(fā)于免疫缺陷或免疫抑制狀態(tài)，尤其多見(jiàn)于器官移植而接受免疫抑制劑治療及惡性腫瘤患者化療后[3-4]。本例患者由于高齡和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，影響了其免疫功能，從而使CMV感染有機(jī)可乘。本例患者的特點(diǎn)是CMV-IgM和CMV-IgG均為陽(yáng)性，提示可能為再發(fā)感染。CMV初次感染后機(jī)體可產(chǎn)生中和抗體，有一定的保護(hù)作用。Slifkin等[5]證實(shí)，采用人CMV-IgG抗體預(yù)防后可以減少原位肝移植后CMV感染，從而提高患者生存率。本例患者雖然CMV-IgG陽(yáng)性，但是并沒(méi)有阻止再發(fā)感染，肝功能損害依然比較嚴(yán)重，這可能與CMV病毒侵犯肝臟后大量復(fù)制有關(guān)，檢驗(yàn)結(jié)果CMV DNA(+)也證實(shí)這一點(diǎn)。賴(lài)力英等[6]對(duì)21例成人急性CMV性肝炎分析后發(fā)現(xiàn)，CMV-IgM均為陽(yáng)性，而CMV-IgG均為陰性。楊麗華等[7]研究有相似的結(jié)果，即既往健康成人CMV性重型肝炎的5例患者中，4例CMV-IgM均為陽(yáng)性，CMV-IgG均為陰性，1例未做CMV-IgG檢測(cè)。而同時(shí)CMV-IgM和CMV-IgG均為陽(yáng)性的亞急性肝炎患者在國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。CMV-IgG陽(yáng)性的患者對(duì)病毒復(fù)制無(wú)抑制作用，但能影響疾病發(fā)生發(fā)展的病程，例如本病例表現(xiàn)為亞急性肝炎的過(guò)程，并且CMV-IgG陽(yáng)性而CMV-IgM陰性同樣可以發(fā)展為肝炎[8]。所以無(wú)論是原發(fā)性還是再發(fā)性CMV感染，均可導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷，與CMV抗體的表達(dá)無(wú)關(guān)。本病例另一特點(diǎn)是CA19-9明顯增高，達(dá)到1 733 U/ml，導(dǎo)致在最初診斷考慮為胰腺惡性病變可能。但是患者臨床癥狀和各項(xiàng)檢查均不支持胰腺惡性病變。CA19-9明顯升高主要見(jiàn)于胰腺癌，其他消化道腫瘤，如肝癌、胃癌、膽管癌、結(jié)腸癌以及非腫瘤性疾病，如急性肝炎、膽石癥、胰腺炎、肝硬化、糖尿病等均可升高，但其濃度較低或一過(guò)性升高。該患者在護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，CA19-9水平降至126 U/ml，隨訪(fǎng)6個(gè)月后CA19-9水平進(jìn)一步降至98 U/ml，說(shuō)明隨著病情的改善，患者CA19-9水平逐漸降低。CMV除引起肝臟損害之外，還可以引起多系統(tǒng)病變，如泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[9]。當(dāng)CMV破壞肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞或胰腺細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)某些腫瘤標(biāo)志物釋放入血或引起某些細(xì)胞基因突變，導(dǎo)致腫瘤抗原表達(dá)異常。在本病例中，CA19-9、AFP和CA125均升高，可能與此有關(guān)。目前研究已經(jīng)證實(shí)，乙肝病毒感染引起肝細(xì)胞基因突變導(dǎo)致AFP表達(dá)增高，CMV是否存在同樣的機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

對(duì)于成人CMV感染的治療方案尚未形成共識(shí)，是否需要抗病毒治療也存在一定爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的抗病毒藥物主要是更昔洛韋。然而更昔洛韋的療效并不理想，加之可引起白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，限制了其廣泛應(yīng)用[10]。在本病例中，考慮到CMV感染有一定的自限性，患者為CMV-IgG陽(yáng)性的再發(fā)感染，且呈亞急性過(guò)程，所以主要采用護(hù)肝和營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，最終患者病情明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)然，對(duì)于急性起病，甚至可能威脅到生命的重癥CMV感染患者，還是應(yīng)該早期考慮抗病毒治療?？傊?，只有在謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊和風(fēng)險(xiǎn)的情況下，才能夠?qū)γ總€(gè)患者做出正確的診療決策。

[1]Gao JX，Yan QS.Characteristics of acute cytomegalovirus hepatitis in adult：one case report[J].New Medicine，2003，34(4)：266.(in Chinese) 高建興，燕青松.以急性肝炎為特點(diǎn)的成人巨細(xì)胞病毒感染1例[J].新醫(yī)學(xué)，2003，34(4)：266.

[2]朱麗君，韓寶英，路秀萍.20例成人巨細(xì)胞病毒性肝炎的臨床分析[J].中原醫(yī)刊，2005，32(1)：28.

[3]Su SH.One case of cytomegalovirus hepatitis in adult[J].Chinese Journal of Experimental and Clinical Virology，2004，18(3)：102.(in Chinese) 蘇淑慧.人巨細(xì)胞病毒感染導(dǎo)致肝損傷一例[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2004，18(3)：102.

[4]Wang Y，Wen Y，Liu P.Immune reconstitution inflammatory syndrome after highly active antiretroviral therapy in acquired immune deficiency syndrome：one case report[J].Chinese General Practice，2012，15(4)：1408-1410.(in Chinese) 王宇，聞穎，劉沛.艾滋病高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后免疫重建炎性綜合征一例[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：1408-1410.

[5]Slifkin M，Ruthazer R，F(xiàn)reeman R，et al.Impact of cytomegalovirus prophylaxis on rejection following orthotopic liver transplantation[J].Liver Transpl，2005，11(12)：1597-1602.

[6]Lai LY，Zheng XH，Gong GZ，et al.Clinical analysis for 21 adult patients with hepatitis caused by cytomegalovirus infection[J].Hunan Medical Journal，2000，17(3)：219-220.(in Chinese) 賴(lài)力英，鄭宣鶴，龔國(guó)忠，等.成人急性巨細(xì)胞病毒性肝炎21例臨床分析[J].湖南醫(yī)學(xué)，2000，17(3)：219-220.

[7]Yang LH，Hu JJ，Lin BZ.A clinical analysis of cytomegalovirus fulminant hepatitis in previously healthy adults[J].Medical Journal of Wuhan University，2001，22(3)：263-265.(in Chinese) 楊麗華，胡積軍，林寶珍.既往健康成人巨細(xì)胞病毒性重型肝炎的臨床分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2001，22(3)：263-265.

[8]Zang H，Zhu B，You SL，et al.Analysis on clinical manifestations and pathological features of CMV hepatitis in adult patients[J].Practical Preventive Medicine，2012，19(11)：1684-1686.(in Chinese) 臧紅，朱冰，游紹莉，等.成人巨細(xì)胞病毒性肝炎臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(11)：1684-1686.

[9]Mamun-Al-Mahtab，Rahman S，Khan M.Acute cytomegalovirus hepatitis in immunocompetent host[J].Kathmandu Univ Med J(KUMJ)，2009，7(25)：79-81.

[10]Vancíková Z，Kucerová T，Pelikán L，et al.Perinatal cytomegalovirus hepatitis：to treat or not to treat with ganciclovir[J].J Paediatr Child Health，2004，40(8)：444-448.

修回日期：2015-06-15)

(本文編輯：賈萌萌)

Subacute Hepatitis Complicated With Elevated CA19-9 Induced by Recurrent Infection of Cytomegalovirus in Adults：One Case Report and Literatures Review

HUYing-bin，YIShan-shan.

DepartmentofGastroenterology，Pu′aiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430033，China

Cytomeglovirus(CMV)latent infection is commonly found in adults.The dormant virus will become active when the host has poor immunity.CMV infection in liver frequently causes acute hepatitis，while subacute hepatitis is rare.Here we reported the clinic symptoms and treatment process of a case of subacute hepatitis complicated with elevated CA19-9 caused by recurrent CMV infection，which may deepen clinicians′ understanding about CMV infection.

Cytomegalovirus；Recurrent infection；Subacute hepatitis；CA-19-9 antigen

武漢市衛(wèi)生局臨床科研資助項(xiàng)目(WX12C33)

430033 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院消化內(nèi)科

胡迎賓，430033 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛(ài)醫(yī)院消化內(nèi)科；E-mail：hu_yingbin@163.com

R 373.9

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.029

2015-01-03；