接納與承諾療法在慢性病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

高 欣，畢清泉，洪靜芳，謝倫芳，王盼盼

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·新進展·

接納與承諾療法在慢性病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

高 欣，畢清泉，洪靜芳，謝倫芳，王盼盼

接納與承諾療法(ACT)是新一代認(rèn)知行為療法中具有代表性的經(jīng)驗性行為治療方法，近年來在慢性病中的應(yīng)用逐漸增多。其以增加患者心理靈活性為主要目標(biāo)，從而提高患者生活質(zhì)量。本文對ACT的概念、在慢性病中應(yīng)用的評價工具及干預(yù)方法進行綜述，發(fā)現(xiàn)ACT干預(yù)能改善慢性病患者的疾病管理、提高患者生活質(zhì)量，且具有干預(yù)周期短的特點。發(fā)展本土化的測評工具、研究ACT干預(yù)的臨床效果和技術(shù)細節(jié)是未來的研究方向。

慢性??；認(rèn)知療法；疾病管理

高欣，畢清泉，洪靜芳，等.接納與承諾療法在慢性病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3253-3256.[www.chinagp.net]

Gao X，Bi QQ，Hong JF，et al.Research status and prospect of acceptance and commitment therapy on patients with chronic diseases[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3253-3256.

慢性病傷殘率、病死率高，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)，已成為威脅我國居民健康的第一大殺手。傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法常用在成人和兒童的慢性病干預(yù)中，目前新興的認(rèn)知行為療法，如辯證行為療法(dialectical behaviour therapy，DBT)、內(nèi)觀認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)等，其在多種疾病中的有效性日益凸顯[1]。研究表明，ACT已成功用于多種慢性病干預(yù)中，以改善患者的生活質(zhì)量、增進心理健康、促進健康的行為方式等，對慢性病患者的疾病管理有重要意義[2-3]。本文對ACT在慢性病中的研究現(xiàn)狀進行綜述，并就如何深入開展慢性病患者ACT進行展望。

1 ACT概況

1.1 ACT的概念與特點 ACT發(fā)展于20世紀(jì)90年代，由Steven C.Hayes創(chuàng)立，是一種基于功能情景主義(functional contextualism)和關(guān)系框架理論(RFT)的行為療法，被劃分為行為認(rèn)知療法的“第三浪潮”[4-6]。ACT重在提高個體對于引發(fā)痛苦的想法、情感等內(nèi)部感受的接納意愿，減少回避行為，同時結(jié)合認(rèn)知行為的一些技術(shù)促使個體付諸行動，實現(xiàn)自己的生活目標(biāo)，從而有效地提升生活質(zhì)量，對于治療慢性病有著良好的應(yīng)用前景。ACT的目標(biāo)旨在增加心理靈活性(psychological flexibility)，即為個體更充分地體驗當(dāng)下，從而能夠在行為上做出改變或持久努力以達到既定的價值觀目標(biāo)的能力[6]。

1.2 慢性病患者心理靈活性的獲得 多項研究結(jié)果表明，心理靈活性和抑郁、焦慮、工作壓力、擔(dān)憂、疼痛等心理測量結(jié)果呈負(fù)相關(guān)；與生活質(zhì)量、感知健康、積極情緒體驗呈正相關(guān)[7-11]；心理靈活性是應(yīng)對策略對情緒、心理健康影響的中介變量[12-13]。ACT總結(jié)了6個過程來幫助患者增加心理靈活性[6]，包括接納(acceptance)、認(rèn)知解離(cognition defusion)、體驗當(dāng)下(being present)、以己為景(self as context)、價值觀(value)、承諾的行動(committed action)。6個過程彼此有重合和交互，彼此支撐，在具體的治療中，其順序根據(jù)患者的實際情況而靈活變動。

2 ACT研究現(xiàn)狀

2.1 ACT測評工具的研究進展 ACT多以量表形式對其核心概念心理靈活性進行定量評估，分為普適性測量和具體領(lǐng)域測量。

2.1.1 普適性量表

2.1.1.1 接納與行動問卷(acceptance and action questionnaire，AAQ) 2004年Hayes等[14]開發(fā)了AAQ作為心理靈活性的重要指標(biāo)。AAQ以測量經(jīng)驗回避為主要內(nèi)容，經(jīng)驗回避程度越高，表示心理靈活性越差。AAQ具有兩個重要局限性，一是較低的內(nèi)部一致性系數(shù)和因素結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，二是未檢驗遞增效度[15]。因此，Bond等[16]于2011年開發(fā)了AAQ第二版(AAQ-Ⅱ)，最終版問卷共7個條目，釆用Likert 7級計分法，從低到高表示條目描述的情況出現(xiàn)頻率逐漸增高，分?jǐn)?shù)越高表示經(jīng)驗回避程度越高，進而表示心理靈活性越差。該研究對來自包括大學(xué)生、職員、患者等6個樣本共2 816名被試者測試表明，AAQ-Ⅱ有穩(wěn)定的單因素結(jié)構(gòu)，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.84，且具有良好的建構(gòu)效度。此外，F(xiàn)ledderus等[17]研究中AAQ-Ⅱ的遞增效度得到驗證。AAQ-Ⅱ已被翻譯成多種語言版本。曹靜等[18]對AAQ-Ⅱ進行漢化，在中國大學(xué)生中進行了信效度分析得出內(nèi)部一致性系數(shù)為0.897，且具有良好的校標(biāo)效度和建構(gòu)效度。

2.1.1.2 青少年版回避與融合問卷(avoidance and fusion questionnaire for youth，AFQ-Y) 常用AFQ-Y來評估兒童和青少年心理靈活性。AFQ-Y是2008年由Greco開發(fā)，共17個條目，分?jǐn)?shù)為0～68分，分?jǐn)?shù)越低表示心理靈活性越好。問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89～0.91，且具有良好的同時效度[19]。但是AFQ-Y的測試者中大部分是美國中、低產(chǎn)階級的白人青年，因此未來研究建議在其他地區(qū)，對不同文化和社會經(jīng)濟背景的人群進行測試，尤其是青少年慢性疾病的臨床人群。

2.1.2 具體領(lǐng)域量表 有學(xué)者認(rèn)為心理靈活性是針對一定的對象或事件，其具有情境性的特定含義，使用普適性量表可能導(dǎo)致測量結(jié)果不穩(wěn)定，使用具體領(lǐng)域量表更準(zhǔn)確[15]。因此，慢性疼痛、糖尿病、癲癇等領(lǐng)域研究者研發(fā)了疾病特異性量表。

2.1.2.1 慢性疼痛接納問卷(chronic pain acceptance questionnaire，CPAQ) 1992年Geiser開發(fā)了CPAQ用以測量慢性疼痛患者的接納情況，最初量表包括4個維度，共34個條目。2004年McCracken將該量表最終確定為20個條目的Likert量表，分兩個維度：參與活動(11個條目)和體驗疼痛意愿(9個條目)。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.78～0.82[20]。2010年McCracken等[21]在原量表的基礎(chǔ)上開發(fā)了青少年版本的慢性疼痛接納問卷(CPAQ-A)，共20個條目，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，參與活動子量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.86，體驗疼痛意愿子量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.75。此外，2010年Fish等[22-23]開發(fā)了8個條目的慢性疼痛接納問卷(CPAQ-8)，其在網(wǎng)絡(luò)上對慢性疼痛患者進行測驗，顯示出良好的信效度。

2.1.2.2 疼痛患者的心理靈活性量表(psychological inflexibility in pain scale，PIPS) 為進一步補充慢性疼痛患者心理靈活性的評估工具，2008年Wicksell等[24]開發(fā)了PIPS，包括16個條目；2010年Wicksell等[25]最終將PIPS確定為12個條目，兩個維度，包括回避維度(8個條目)，與疼痛相關(guān)的認(rèn)知融合維度(4個條目)。所有條目采用Likert 7級計分法，分?jǐn)?shù)越高表示心理靈活性越差。量表顯示良好的信度，總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，子量表內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.89、0.66。針對慢性疼痛患者接納、心理靈活性量表的編制和不斷修訂，促進ACT在慢性疼痛患者中應(yīng)用。

2.1.2.3 糖尿病接納與行動調(diào)查問卷(acceptance and actions diabetes questionnaire，AADQ) 2007年Gregg等[26]開發(fā)的AADQ是一個自我報告的11個條目的Likert量表，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.94，主要用于測量對糖尿病相關(guān)的想法和情緒的接納及這些想法和情緒干擾以價值為導(dǎo)向的行動能力。

2.1.2.4 癲癇接納與行動調(diào)查問卷(acceptance and action epilepsy questionnaire，AAEpQ) 2008年Lundgren等[27]開發(fā)了AAEpQ，共8個條目，用于測量癲癇相關(guān)想法和情緒，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.65～0.76。量表條目數(shù)較少，信度在初步研究中尚可接受，未來研究可做進一步修訂。

2.1.2.5 肥胖接納與行動問卷(acceptance and action questionnaire for weight-related difficulties，AAQW) 2008年Lillis等[28]開發(fā)的AAQW是包括22個條目的Likert問卷，用于測量受試者對體質(zhì)量相關(guān)情緒的接納、從體質(zhì)量相關(guān)想法中解離，以及這些想法和情緒阻礙基于價值觀的行動程度。樣本平均得分為88.9分，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88。同時，AAQW與理論相關(guān)的建構(gòu)如心理困擾的顯著相關(guān)，顯示了良好的建構(gòu)效度。但是該量表部分條目與總量表的相關(guān)性較低，相關(guān)性范圍相對較大。未來研究需要解決這些問題，并進一步完善量表。

2.2 ACT干預(yù)效果的研究進展

2.2.1 ACT在慢性疼痛管理中的作用 慢性疼痛是一個復(fù)雜的頗有爭議的健康問題，常受生理、心理、環(huán)境因素影響。多項試驗研究了ACT對慢性疼痛患者的影響。Vowles等[29]評價了對171例慢性疼痛患者進行的ACT多學(xué)科治療，干預(yù)后和3個月的隨訪結(jié)果：疼痛、抑郁、疼痛相關(guān)焦慮、殘疾、就診次數(shù)、工作情況、身體活動能力都有改善。與Wetherell等[30]、Luciano等[31]在慢性疼痛患者中應(yīng)用ACT的結(jié)果一致。2014年Trompetter等[32]對238例慢性疼痛患者的隨機對照試驗顯示，基于網(wǎng)絡(luò)的ACT干預(yù)比基于情感表露的對照組更能改善疼痛對患者日常生活的干擾、患者的抑郁情緒、疼痛強度和心理靈活性。但是基于網(wǎng)絡(luò)的ACT對慢性疼痛患者干預(yù)的有效性仍需進一步探索，且如何提高患者的依從性也是一個挑戰(zhàn)。

2.2.2 ACT在糖尿病管理中的作用 糖尿病是一種慢性病，有很高的致殘率、病死率，患者常伴有不良的生活方式或較低的服藥依從性。針對糖尿病相關(guān)困擾的干預(yù)可幫助患者處理情緒問題，提高自我管理技能。Gregg等[26]對81例糖尿病患者進行的隨機對照試驗中，干預(yù)組43例糖尿病患者進行4 h的患者教育及3 h的糖尿病相關(guān)痛苦想法和情緒的正念、接納訓(xùn)練的ACT干預(yù)，對照組38例患者進行7 h的患者教育。3個月后，干預(yù)組更傾向于使用應(yīng)對策略，顯示出更好的自我管理水平，更好地將糖化血紅蛋白控制在目標(biāo)范圍。采用客觀指標(biāo)對糖尿病控制進行評價具有較好說服力，但未來尚需擴大樣本量進一步研究。

2.2.3 ACT在癲癇管理中的作用 Lundgren等[33]于2006年對36例耐藥性癲癇患者進行隨機對照試驗，干預(yù)組27例患者接受9 h ACT訓(xùn)練，對照組接受支持療法，隨訪12個月，結(jié)果顯示，干預(yù)組比對照組的癲癇發(fā)作次數(shù)和時間減少更多，且干預(yù)組生活質(zhì)量、個體健康和生活滿意度均持續(xù)增高。ACT療法在癲癇控制方面優(yōu)于支持療法，其原因可能為ACT干預(yù)促進了社交技巧與社會活動，而有研究表明社交技巧可能抑制癲癇活動[34]。

2.2.4 ACT在肥胖管理中的作用 肥胖是一種逐年增加的復(fù)雜健康問題，超重和肥胖是卒中、冠心病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性病的重要危險因素。有研究顯示，ACT在肥胖患者中應(yīng)用有效[35-36]。Tapper等[35]對62名肥胖或超重女性進行隨機對照試驗，干預(yù)組進行4次ACT會議，2 h/次，會議內(nèi)容關(guān)注價值觀，加強動機，認(rèn)知解離(幫助將食物和運動相關(guān)的想法和行為解離)，接納(幫助患者忍受負(fù)性情緒或堅持節(jié)食)和實施節(jié)食。結(jié)果顯示干預(yù)組患者體力活動增加，體質(zhì)指數(shù)減少更多。Lillis等[36]對至少參加過6個月的控制體質(zhì)量項目的84例肥胖患者的隨機對照試驗中，干預(yù)組進行了6 h基于正念和接納技術(shù)以減輕肥胖相關(guān)的恥辱和心理困擾的訓(xùn)練，干預(yù)組參與者肥胖相關(guān)的恥辱感改善，生活質(zhì)量提高，心理困擾減低，體質(zhì)指數(shù)減低。這些研究顯示接納、正念和基于價值觀的行為可以幫助肥胖患者減輕體質(zhì)量，改善生活質(zhì)量，減少恥辱感、壓力。未來建議采用大樣本且具有代表性的肥胖人群去評估時間更長和更密集的接納與正念項目，延長隨訪時間，評價干預(yù)效果隨著時間的變化。

3 展望

3.1 發(fā)展本土化的測評工具 心理靈活性的測量是ACT研究的基礎(chǔ)。由于研究的視角不同，不同學(xué)者編制的評估工具各有側(cè)重。特別是在我國尚缺乏本土化的慢性病心理靈活性評估量表的情況下，在引入國外成熟量表時，需仔細甄別不同工具的適用性，結(jié)合研究目的、研究主體合理使用。同時加快編制適合我國人群的慢性病特異性心理靈活性量表，建立常模，以適應(yīng)測量我國不同慢性病群體心理靈活性的需要。

3.2 深入ACT的干預(yù)研究 慢性病的損害性、長期性及反復(fù)性特質(zhì)直接挑戰(zhàn)著患者的心理靈活性。ACT用于慢性病的研究，能促進患者疾病管理，提高生活質(zhì)量，且具有干預(yù)周期短的特點。但是，未來研究尚需要擴大樣本量對ACT的作用機制、ACT干預(yù)的臨床效果和技術(shù)細節(jié)做進一步研究。醫(yī)護人員以醫(yī)院、社區(qū)為依托，多途徑、多環(huán)節(jié)幫助患者增加心理靈活性，增強管理健康的行為，以期最大限度地減輕長期患病對個人日常生活和社會心理的影響。

本文鏈接：

作為第三代行為治療理論體系的典型代表，ACT以正念技術(shù)為基礎(chǔ)，以關(guān)系框架理論為指導(dǎo)，涵蓋了六大治療技術(shù)和兩個基本程序，屬語境行為科學(xué)取向的咨詢方法，在臨床實踐研究中有重要的應(yīng)用價值。雖然ACT的理論框架已經(jīng)相當(dāng)完善，實證研究也比較充分，未來應(yīng)在更廣泛的臨床領(lǐng)域?qū)CT的有效性進行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

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修回日期：2015-07-15)

(本文編輯：賈萌萌)

Research Status and Prospect of Acceptance and Commitment Therapy on Patients With Chronic Diseases

GAOXin，BIQing-quan，HONGJing-fang，etal.

SchoolofNursing，AnhuiMedicalUniversity，Hefei230601，China

Acceptance and commitment therapy(ACT)is one of the most representative experiential behavior therapies in the new generation of cognitive and behavior therapies.ACT has been increasingly applied in the treatment of chronic diseases.Its primary aim is to increase the mental flexibility of patients，so as to increase the quality of life of patients.This paper introduced the concept of ACT and made a review of evaluation tools and intervention methods applied in the treatment of chronic diseases.It was found that ACT can effectively improve patients′ disease management and quality of life with short intervention periods.Localized assessment tools should be developed，and the clinical effect of ACT intervention and technological details should be further researched.

Chronic disease；Cognitive therapy；Disease management

安徽省教育廳自然科學(xué)研究項目(KJ2012Z191)

230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 安徽省護理學(xué)國際聯(lián)合研究中心

畢清泉，230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 安徽省護理學(xué)國際聯(lián)合研究中心；

E-mail：bqingquan2007@163.com

R 36 R 493

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.033

2015-03-14；