老年高血壓患者用藥依從性及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

任海靜 劉同分

(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000)

老年高血壓患者用藥依從性及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

任海靜 劉同分1

(河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000)

原發(fā)性高血壓；用藥依從性；護(hù)理

高血壓能否普遍有效的控制，主要是與患者的用藥依從性有關(guān)〔1〕。依從性是指病人的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指引的意見相一致的程序〔2〕。原發(fā)性高血壓用藥依從性，即高血壓患者嚴(yán)格按醫(yī)囑堅持服藥的程度〔3〕。這不僅直接影響到能否有效控制血壓，還影響到高血壓的轉(zhuǎn)歸和進(jìn)程及相關(guān)靶器官受損的程度。本文對老年高血壓患者用藥依從性及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 老年高血壓患者用藥依從性差

孫志敏〔4〕對100例確診為高血壓的老年患者于4、8、12 w進(jìn)行隨訪，能完全按醫(yī)囑服藥者分別為71例、42例、25例。張麗麗等〔5〕研究結(jié)果為，老年高血壓患者住院期間在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下都能遵醫(yī)囑服藥，但是出院6 w以后能完全遵醫(yī)囑服藥的僅為45.59%，不能遵醫(yī)囑服藥的為54.41%。梁湘琦〔6〕也指出，105例患者在住院期間均能按醫(yī)囑服藥，但出院后能完全按醫(yī)囑用藥者僅為48.6%，而不能按醫(yī)囑服藥者為51.4%。此外，多項研究〔7～9〕都證明，社區(qū)老年高血壓患者用藥依從性差。

2 用藥依從性差的原因分析

2.1 記憶力減退、認(rèn)知分辨力差 有研究〔6〕表明，遺忘占依從性差原因的44.68%。老年人隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)的功能明顯衰退，再加之患有腦萎縮、腦動脈硬化等多種老年病，更造成了老年人記憶力衰退和認(rèn)知分辨能力差。另外，藥物品種繁多、給藥方案或劑量過于復(fù)雜，造成了老年人誤服、多服或漏服的問題時有發(fā)生，導(dǎo)致其用藥劑量不足或用藥過量。

2.2 藥物的品種、劑型增多 現(xiàn)在有的藥物因?yàn)樯a(chǎn)廠家不同商品名不同，如倍他樂克又叫酒石酸美托洛爾片，心痛定又名硝苯地平片；絡(luò)活喜又叫苯磺酸氨氯地平片等，這更使患者不好分辨，感到迷惑。有的藥物因?yàn)閯┬偷牟煌?，用藥次?shù)和用藥劑量也不同，比如多種控釋片和長效劑，患者往往分辨不清，導(dǎo)致誤服、多服或漏服〔10〕。所以藥物品種、劑型的增多，又是老年高血壓患者服藥依從性差的原因之一。

2.3 高血壓知識缺乏及自我保健意識差 大多數(shù)高血壓患者一旦確診便需長期服藥，及時合理地用藥，可以有效地控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，高血壓人經(jīng)過有效降壓治療者要比未經(jīng)治療者長壽10～20年〔11〕。目前由于對高血壓的宣傳教育不到位，老年人對高血壓病的危害大多認(rèn)識不足，有的因?yàn)闆]有自覺癥狀，有的因?yàn)榘Y狀好轉(zhuǎn)，還有的害怕麻煩等原因而擅自停藥〔12〕。

2.4 患者家屬監(jiān)督力度不夠 對于生活自理能力差的老年人，其家屬的監(jiān)督與照顧格外重要。若家屬由于工作繁忙、身患疾病等原因?qū)ζ潢P(guān)心不夠，不能及時督促、幫助老人按時服藥〔12〕，漏服的情況就會時有發(fā)生。

2.5 藥物的不良反應(yīng) 患者自行停藥的原因還有藥物的不良反應(yīng)〔13〕。有些老年人患病后求醫(yī)心切，重復(fù)就醫(yī)概率很高，當(dāng)患者面對的醫(yī)生對其既往病史和用藥情況缺乏細(xì)致了解的情況下開處方，就造成了患者重復(fù)用藥或多服藥的問題。老年人不清楚藥物的作用及不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)患者就會自行停藥〔10〕。還有一些老年人拒絕長期服藥的原因是擔(dān)心降壓藥的不良反應(yīng)〔14〕。

2.6 經(jīng)濟(jì)因素 由于醫(yī)療制度的改革，享有公費(fèi)醫(yī)療的老年人越來越少，大部分老年人是半自費(fèi)或自費(fèi)，而且老年人的收入下降，經(jīng)濟(jì)的因素導(dǎo)致患者癥狀好轉(zhuǎn)后就不再用藥。再者有些藥價格較高，尤其是進(jìn)口藥，長期服用使患者難以承受，也容易造成沒有癥狀不服藥或血壓控制后停藥的現(xiàn)象〔6〕。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 教育病人 健康教育使病人提高了對疾病的認(rèn)識，樹立了正確的健康信念，對治療的依從性有明顯的增加〔15～17〕。健康教育的方式一般可采用健康講座、書面指導(dǎo)、計劃指導(dǎo)、個別咨詢等方式進(jìn)行。馬芳芳〔18〕研究指出，加強(qiáng)對患者及家屬高血壓相關(guān)知識的教育，包括高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法等，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)規(guī)則用藥的重要性和不規(guī)則用藥的危害性等，可采用專題講座、宣傳欄、小組學(xué)習(xí)等方法開展。通過教育使患者深刻認(rèn)識到高血壓雖不能根治，但是堅持長期治療可以有效地控制和減少并發(fā)癥〔19〕。黃麗芬等〔12〕指出，要針對老年人的自身特點(diǎn)，仔細(xì)耐心地講解高血壓的一般常識，讓患者了解高血壓及并發(fā)癥的危害，充分認(rèn)識到長期合理用藥的重要性，進(jìn)而提高服藥的依從行為。

3.2 建立伙伴式的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)服務(wù)意識 研究表明醫(yī)護(hù)人員理解、尊重、體諒患者，患者信任醫(yī)護(hù)人員，對于提高患者的服藥依從行為是非常有利的〔20，21〕。建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者常保持聯(lián)系，電話隨訪，及時有效溝通等措施，有利于提高老年高血壓患者服藥依從性〔18〕。醫(yī)護(hù)人員要細(xì)心地詢問老年高血壓患者的用藥及血壓控制情況，及時提供有關(guān)口頭或文字知識，對于患者的問題要耐心解答。護(hù)患之間通過親密地交流，縮短彼此的距離，形成一種伙伴式的護(hù)患關(guān)系?；颊邔︶t(yī)護(hù)的信任感增強(qiáng)了，其服藥依從程度也提高了〔6〕。

3.3 簡化治療方案 最大程度地簡化治療方案，向病人推薦副作用小、價格低、藥效長的控釋片劑，有助于病人用藥依從性的提高〔22，23〕。老年人用藥要針對其特點(diǎn)，選擇適合老年人服用的劑型，在不影響療效的前提下減少用藥的次數(shù)和種類，緩釋、長效降壓藥，既避免了多次用藥的麻煩，又能比較持久地維持降壓藥的血藥濃度。盡量避免應(yīng)用貴重的藥物，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于長期服藥〔10〕。梁湘琦〔6〕也指出，貴重的進(jìn)口藥與廉價的傳統(tǒng)國產(chǎn)藥比較，在療效上差別并不大，只要長期堅持服藥，國產(chǎn)藥照樣可以收到良好的治療效果。使用廉價的國產(chǎn)藥，患者不會由于經(jīng)濟(jì)原因而擅自停藥，有利于提高服藥的依從性。

3.4 行為措施

3.4.1 行為監(jiān)測 病人要記錄服藥日記及病情自我觀察日記。發(fā)放家庭用藥記錄卡，提醒患者每日根據(jù)記錄服藥，避免漏服、多服的情況發(fā)生，并清楚記錄患者的服藥次數(shù)和時間，是跟蹤記錄服藥依從性的有效方法〔24〕。定時監(jiān)測血壓，防止體位性低血壓的發(fā)生〔10〕。

3.4.2 刺激和控制 把患者的服藥行為與日常生活習(xí)慣結(jié)合起來。例如把藥物放在醒目的位置，便于老年患者按時服藥；鬧鐘定鈴來提醒服藥時間；用大字體的標(biāo)簽寫清用藥的時間和劑量，方便老年人看清楚〔10〕。

3.4.3 強(qiáng)化行為 病人依從性好時給予肯定，反之批評〔25〕。

3.5 家庭和社會的支持 爭取家庭和社會的大力支持，有助于提高依從性〔26〕。家屬是患者生活上的最主要支持者，因?yàn)槔夏耆俗岳砟芰Σ?，接受教育能力低，因而家屬的支持格外重要。醫(yī)護(hù)人員對老年患者和家屬一起進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，使家屬深刻認(rèn)識到規(guī)律服藥的重要性，才能做好督促、指導(dǎo)患者堅持按醫(yī)囑服藥的工作。再者，血壓波動性大是老年高血壓的特征之一，這常常會使醫(yī)護(hù)人員對患者血壓總體水平的評價受影響，從而影響到以后的診斷、治療，所以教會家屬正確測量血壓的方法很關(guān)鍵。出院后，家屬能定期協(xié)助患者在家中測量血壓并做好記錄，有利于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個體化指導(dǎo)〔27〕。

3.6 心理護(hù)理 護(hù)理人員要全面了解老年人的心理特點(diǎn)，并結(jié)合其受教育程度、性格特點(diǎn)實(shí)施個體化的心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員要多陪伴孤獨(dú)的老年人，并鼓勵其積極參加力所能及的活動；對固執(zhí)、自尊心強(qiáng)的老年人，護(hù)理人員不要輕易否定患者已行之有效的用藥方式，對積極的一面先加以肯定，對不良方式應(yīng)采用提醒、協(xié)商的辦法幫助其改變；對憂慮恐懼的老年人，護(hù)理人員應(yīng)通過心理疏導(dǎo)減輕患者的思想顧慮，正確認(rèn)識所患疾病，提高治療的信心〔6〕。趙莉等〔28〕也指出，護(hù)理人員要減輕對疾病憂慮恐懼者的思想負(fù)擔(dān)，使其認(rèn)識到高血壓是可控制疾病，只要按醫(yī)囑堅持用藥和采取健康的生活方式是可以有效控制血壓的，就可以達(dá)到健康長壽的目標(biāo)。相反，對疾病不重視和不愿長期服藥的患者，要讓其認(rèn)識到高血壓及并發(fā)癥的危害，增強(qiáng)患者對疾病的重視程度從而主動配合服藥。

4 存在問題和發(fā)展方向

高血壓的社區(qū)護(hù)理干預(yù)目前已廣泛開展，提高了患者的健康知識，改善了其不良行為與生活習(xí)慣，服藥的依從性有所提高，血壓的控制率也相應(yīng)提高了〔29〕。但是實(shí)際工作中干預(yù)對象人數(shù)眾多、工作量大，一些干預(yù)措施流于形式，效果并不理想。社區(qū)護(hù)理干預(yù)中的健康教育，目前多數(shù)僅做到了疾病知識的普及。研究指出〔30〕，健康知識的增長并不總是伴隨有不良行為的改變。這正是因?yàn)檗D(zhuǎn)變?nèi)藗児逃械纳罘绞胶托袨槭且粋€非常復(fù)雜的過程，并且每個人做出行為轉(zhuǎn)變都有不同的動機(jī)和需求〔31〕?？梢娀颊攉@得用藥知識后要轉(zhuǎn)變用藥行為才能起到真正的作用。老年高血壓患者用藥依從性的護(hù)理干預(yù)研究應(yīng)注意以下幾個方面的問題。

4.1 加強(qiáng)老年高血壓患者的自我用藥管理 健康教育不應(yīng)僅強(qiáng)調(diào)傳授知識與監(jiān)督行為，而且要調(diào)動老年高血壓患者對自身健康的責(zé)任心。否則僅依靠護(hù)理人員，不利于患者及其家屬作用的發(fā)揮，也不利于挖掘社區(qū)在監(jiān)測、管理高血壓方面的潛能。重視患者的個體行為，防止只在乎形式與聲勢，真正做好社區(qū)老年高血壓患者的自我用藥管理工作。護(hù)理人員可根據(jù)患者的具體情況采取入戶或電話隨訪的形式，增強(qiáng)患者的自我用藥管理意識，從而改變其不良行為。加強(qiáng)老年高血壓患者的自我用藥管理中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門應(yīng)給予更多的指導(dǎo)與幫助。

4.2 重視以家庭為單位的護(hù)理干預(yù) 在護(hù)理干預(yù)中要把老年高血壓患者的家庭成員也作為健康教育的對象。大多數(shù)老年高血壓患者的家屬本身就是高血壓的重點(diǎn)預(yù)防人群和高危人群，對其家庭進(jìn)行干預(yù)有利于降低高血壓的發(fā)病率〔32〕。所以護(hù)理人員要努力做好家庭訪視和家庭護(hù)理，充分發(fā)揮家庭的整體效應(yīng)。對其家庭進(jìn)行干預(yù)時，要注意針對患者和家人的需求，如在藥品儲存、保管知識及用藥技能等方面，開展一對一的健康知識與技能培訓(xùn)。如在用藥技能培訓(xùn)時，護(hù)理人員可以采取演示的方式，形象生動地展示出某一項技能的具體操作過程或步驟，之后患者或家屬進(jìn)行模仿，護(hù)理人員評價，肯定正確的，糾正錯誤的操作。

4.3 有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源 大多數(shù)患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求非常迫切。今后在社區(qū)護(hù)理干預(yù)中如何充分地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源將成為護(hù)理研究的一個主題。

4.4 重視政府部門的作用 高血壓防治工作需要建立完善的機(jī)構(gòu)，健全的網(wǎng)絡(luò)。

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〔2013-11-18修回〕

(編輯 安冉冉/杜 娟)

河北省科技廳科技支撐項目(12276104D-71);河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZL20140285)

任海靜(1974-)，女，碩士，副教授，主要從事老年護(hù)理研究。

R592

A

1005-9202(2015)12-3476-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.139

1 保定市第一中心醫(yī)院血透室