老年狼瘡腎炎發(fā)病機(jī)制探討

老年狼瘡腎炎發(fā)病機(jī)制探討

陳明星費(fèi)丹杜娟

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻喉科，吉林長(zhǎng)春130033)

關(guān)鍵詞〔〕狼瘡腎炎；發(fā)病機(jī)制

中圖分類號(hào)〔〕R692〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：杜娟(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事風(fēng)濕免疫病研究。

第一作者：陳明星(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉免疫相關(guān)疾病研究。

狼瘡腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的腎臟損害，約50%以上SLE患者有腎損害的臨床表現(xiàn)，腎活檢顯示腎臟受累幾乎為100%。腎衰竭是SLE患者死亡的常見原因。目前針對(duì)LN治療以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，在治療期間老年患者更易繼發(fā)感染〔1〕。SLE患者體內(nèi)出現(xiàn)多種自身抗體。這些抗體主要與核抗原結(jié)合，自身抗體與抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物后沉積于腎臟，逐步發(fā)展為L(zhǎng)N。突破免疫耐受是SLE及LN發(fā)生的前提，自身抗原和抗體的產(chǎn)生是SLE及LN的重要因素，而免疫復(fù)合物的形成和沉積是SLE并發(fā)LN的基礎(chǔ)。但是，目前對(duì)SLE以及LN疾病機(jī)制的探討主要是基于多種SLE及LN疾病模型的小鼠，比如MRL/lpr、NZB/W F1雜交(NZB/W)小鼠，NZB/W來(lái)源的同基因型NZM 2328 和NZM 2410小鼠等，這些機(jī)制是否適用于人類還有待進(jìn)一步研究。

1補(bǔ)體在LN發(fā)生發(fā)展中的作用

補(bǔ)體是先天性免疫的主要組成部分，主要功能為調(diào)理促吞噬作用、免疫調(diào)控作用、黏附作用、清除IC及炎癥作用〔2〕。LN的主要特征是免疫復(fù)合物沉積于腎臟，所以補(bǔ)體系統(tǒng)在LN的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。補(bǔ)體系統(tǒng)主要有3條激活途徑：經(jīng)典激活途徑、替代激活途徑和凝集素激活途徑〔3〕。目前的研究認(rèn)為經(jīng)典激活途徑在SLE和LN的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著非常重要的作用，是LN發(fā)病的基礎(chǔ)。在經(jīng)典途徑的激活過程中，補(bǔ)體C1復(fù)合體結(jié)合免疫復(fù)合物中IgG抗體的Fc段。補(bǔ)體C1主要由1個(gè)分子的具有識(shí)別功能的亞單位C1q和2個(gè)分子的發(fā)揮催化功能的亞單位的C1r和C1s通過Ca2+連接而成的大分子蛋白。C1q的功能主要是通過其膠原樣結(jié)構(gòu)為C1r和C1s提供“泊位”，三者形成功能完善的C1復(fù)合體。完整的C1復(fù)合體可以切割C2和C4,切割后的產(chǎn)物形成C3轉(zhuǎn)化酶，C3轉(zhuǎn)化酶的功能主要是把C3分割成C3a和C3b。C3是補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和替代激活途徑的交匯點(diǎn)，發(fā)揮著諸如調(diào)理吞噬和促進(jìn)免疫黏附等非常廣泛的作用。在C3b存在的情況下，C3轉(zhuǎn)化酶變構(gòu)為C5轉(zhuǎn)化酶，C5轉(zhuǎn)化酶可以把C5分割成C5a和C5b。C5a是作用非常強(qiáng)的趨化因子，可以招募中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞到病變部位；除了趨化作用以外，C5a還可以促進(jìn)招募到病變部位的上述細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用，并且可以促進(jìn)活性過氧化物的釋放從而對(duì)病變部位產(chǎn)生毒害作用〔4〕。C5b是形成C5b-C9攻膜復(fù)合體的主要成分，C5b-C9攻膜復(fù)合體可以穿透細(xì)胞膜達(dá)到裂解細(xì)胞的目的〔2〕。

若SLE的患者先天表達(dá)缺失C1、C2和C4，病情往往很重而且發(fā)展迅速，大多會(huì)累及腎臟，可能與免疫系統(tǒng)清理免疫復(fù)合物能力的先天不足有關(guān)。遺傳缺失C1q的情況雖然非常罕見，但是對(duì)患者危害最大，病情發(fā)展非常兇險(xiǎn)，主要見于C1q基因序列發(fā)生無(wú)意義突變導(dǎo)致沒有C1q蛋白表達(dá)或者是C1q基因序列發(fā)生錯(cuò)義突變，編碼的C1q蛋白沒有正常功能。而且在SLE和LN的發(fā)生發(fā)展中，還會(huì)出現(xiàn)針對(duì)C1q的自身抗體〔5〕。目前研究已經(jīng)證實(shí)，SLE患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)有針對(duì)C1q的自身抗體，當(dāng)C1q和免疫復(fù)合物結(jié)合時(shí)，C1q的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變從而暴露出新的抗原決定簇。針對(duì)C1q新暴露的膠原樣結(jié)構(gòu)的抗原決定簇，機(jī)體就會(huì)產(chǎn)生自身抗體，自身抗體可以毫無(wú)阻力的結(jié)合C1q〔6〕，結(jié)合的后果是加重SLE和LN的病情，而且C1q自身抗體的出現(xiàn)預(yù)示著SLE和LN的預(yù)后較差。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在SLE的模型MRL/lpr/lpr小鼠體內(nèi)，隨著年齡的增加血清C1q呈下降趨勢(shì)，與之相反的是針對(duì)C1q的自身抗體呈增加趨勢(shì)，提示隨著C1q和自身抗體以及免疫復(fù)合物的結(jié)合，C1q被大量消耗，免疫復(fù)合物得不到及時(shí)清理而大量沉積于腎臟，從而引發(fā)腎小球腎炎〔7〕。目前的研究已經(jīng)多次證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)，隨著針對(duì)C1q的自身抗體的滴度不斷增加，dsDNA抗體滴度也隨之增加，自身抗體的大量增加導(dǎo)致免疫復(fù)合物得不到及時(shí)清理而沉積在循環(huán)系統(tǒng)并隨著血液流經(jīng)到全身的各個(gè)器官，所以就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的諸如LN、皮炎和低補(bǔ)體血癥等臨床癥狀，并且二者呈正相關(guān)。且腎小球內(nèi)C1q自身抗體的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于循環(huán)系統(tǒng)，達(dá)到50倍，腎小球內(nèi)C1q自身抗體的大量沉積是引發(fā)LN的主要原因〔8〕。在SLE患者出現(xiàn)累及腎臟的臨床表現(xiàn)前的6個(gè)月，血清C1q自身抗體的滴度已經(jīng)明顯增加，所以血清C1q自身抗體可以作為預(yù)測(cè)SLE是否會(huì)累及腎臟以及發(fā)展為L(zhǎng)N的指標(biāo)。C1q自身抗體的出現(xiàn)有非常重要的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，為L(zhǎng)N的及時(shí)預(yù)防提供理論基礎(chǔ)〔9〕。LN患者活動(dòng)期間，血清中C1q自身抗體的滴度上調(diào)非常明顯，給予治療后C1q自身抗體的滴度可以恢復(fù)到正常范圍〔10〕。血尿和C1q自身抗體的滴度增加提示腎小球LN正在活動(dòng)期，在所有的抗體中，C1q自身抗體和抗dsDNA的自身抗體與LN是否處于活動(dòng)期的關(guān)系最為密切，而且往往提示預(yù)后較差〔11〕。

此外，C1q自身抗體除了可以結(jié)合C1q新暴露的膠原樣結(jié)構(gòu)的抗原決定簇外，還可以結(jié)合C1q花蕾狀的球形頭部。正常情況下，此部位主要是結(jié)合免疫復(fù)合物的IgG和C反應(yīng)蛋白，若C1q自身抗體占據(jù)了此位點(diǎn)，正常功能的C1q不能與IgG和C反應(yīng)蛋白結(jié)合從而降低C1q的功能〔12〕。

總之，目前越來(lái)越多的證據(jù)表明，補(bǔ)體的經(jīng)典激活途徑是LN的發(fā)病基礎(chǔ)，而替代激活途徑和凝集素激活途徑主要的作用是使LN進(jìn)行性加重。若LN患者的免疫復(fù)合物中出現(xiàn)替代激活途徑的激活因子properdin或者是出現(xiàn)凝集素激活途徑的凝集素時(shí)，往往伴隨著蛋白尿并且病情會(huì)進(jìn)行性加重〔13〕。

然而，免疫復(fù)合物形成和沉積以及補(bǔ)體的過度激活并不能解釋所有的LN的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)?？贵w主要分為IgM、IgG、IgA、IgD和IgE 5類，體內(nèi)許多細(xì)胞表面具有形態(tài)迥異的Ig Fc受體，不同亞型的抗體主要通過Ig Fc段與細(xì)胞表面的Ig Fc受體結(jié)合而發(fā)揮其功能，Ig Fc受體主要有3類：Fc-γ受體(CD64-I、CD32-Ⅱ、CD16-Ⅲ)、Fc-α受體(CD89)、Fc-ε受體(Fc-εI和Fc-εⅡ)。關(guān)于新西蘭白種和黑種人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，患者雖然有免疫復(fù)合物沉積，但若Fc-γ受體被破壞，一般不會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的LN。還有研究認(rèn)為，若患者Fc-γ受體-CD32-Ⅱ亞型第131位點(diǎn)的精氨酸發(fā)生突變，就會(huì)使抗C1q 自身抗體IgG2與C1q形成的免疫復(fù)合物的清除發(fā)生障礙，從而引發(fā)LN〔14〕。一項(xiàng)對(duì)埃及人群的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，若Fc-γ受體-Ⅱ(CD32)的表現(xiàn)型為純合子(酪氨酸/絡(luò)氨酸)時(shí)，患SLE并且合并LN的概率會(huì)大幅度增加；但是Fc-γ受體-I(CD64)的單基因多態(tài)性與SLE及LN的發(fā)病率并沒有直接關(guān)系〔15〕。

從上面的論述可以看出，F(xiàn)c-各亞型受體在SLE以及LN的發(fā)生發(fā)展中起著不可替代的作用，所以干預(yù)受體的表達(dá)是治療SLE及LN的方法之一。已有研究認(rèn)為，人源重組Fc-γ受體-Ⅱ(CD32)可通過與體內(nèi)巨噬細(xì)胞表面的IgG-Fc段結(jié)合而競(jìng)爭(zhēng)性抑制巨噬細(xì)胞表面的IgG-Fc段與紅細(xì)胞表面的Fc-γ受體-Ⅱ(CD32)的結(jié)合，從而達(dá)到抑制巨噬細(xì)胞的正?；虍惓Ｍ淌晒δ?，當(dāng)然CD32并不能逆轉(zhuǎn)LN的進(jìn)程，但是可以延緩蛋白尿的發(fā)生并且可以改善預(yù)后〔16〕。體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，人工合成Fc-γ受體-Ⅱ胞外近膜段的多肽可以較為全面地抑制正常Fc-γ受體-Ⅱ和IgG的結(jié)合，而且可以降低MRL/lpr小鼠的蛋白尿增加小鼠的存活時(shí)間。但是上述的藥物還停留在實(shí)驗(yàn)室階段，離臨床應(yīng)用還有一段距離。

從補(bǔ)體的角度來(lái)看，C1q在腎小球的沉積、補(bǔ)體的過度激活和消耗、正常功能的Fc-段，是引發(fā)SLE合并LN的關(guān)鍵所在〔17〕；在LN的發(fā)生發(fā)展中，免疫復(fù)合物主要是自身抗原和自身抗體形成的，所以自身抗體和自身抗原的產(chǎn)生是形成免疫復(fù)合物的關(guān)鍵。

2自身抗體和凋亡在LN發(fā)生發(fā)展中的作用

免疫復(fù)合物沉積于腎臟是LN的特征性表現(xiàn)，免疫復(fù)合物是由抗體和抗原組成，所以在LN患者的腎小球和血清內(nèi)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)針對(duì)核酸(DNA)和核蛋白的抗核IgG自身抗體。循環(huán)體統(tǒng)的自身抗體復(fù)合物與DNA的結(jié)合能力要強(qiáng)于抗體與腎小球基底膜抗原的結(jié)合能力；但是SLE患者腎小球內(nèi)自身抗體IgG與DNA、腎小球基底膜抗原、糖蛋白和硫酸肝素的結(jié)合能力沒有差異；此類患者用乙酰肝素酶治療后可以發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)IgG的滴度減少，提示IgG和腎小球基底膜可以直接結(jié)合并且通過硫酸肝素形成免疫復(fù)合物〔18〕。同時(shí)，體外實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)核小體和C1q在腎小球內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)沉積也是硫酸肝素介導(dǎo)的；此外，硫酸肝素還可以介導(dǎo)部分抗核抗體在血管內(nèi)皮細(xì)胞膜內(nèi)表達(dá)，這樣在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)抗核自身抗體和核小體與C1q結(jié)合，結(jié)合以后在硫酸肝素的介導(dǎo)下沉積在腎小球基底膜，所以一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)的后果是引發(fā)或者加重LN〔19〕。

因?yàn)閰⑴c的自身抗體不同，所以在不同的個(gè)體之間，形成免疫復(fù)合物的能力和免疫復(fù)合物沉積的位置以及相應(yīng)臨床表現(xiàn)也不同。腎小球系膜和內(nèi)皮下的免疫復(fù)合物沉積與增生性腎小球腎炎、嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及蛋白尿相關(guān)；腎小球系膜和球外血管內(nèi)彌漫性細(xì)顆粒狀的免疫復(fù)合物沉積與增生性腎小球腎炎和蛋白尿相關(guān)；密集的系膜內(nèi)和管腔內(nèi)的免疫復(fù)合物沉積與毛細(xì)血管壁增厚和堵塞、腎小球系膜增厚、動(dòng)脈瘤膨出以及大量蛋白尿密切相關(guān)〔20〕。

突破免疫耐受是SLE以及LN發(fā)生發(fā)展的前提條件和始動(dòng)環(huán)節(jié)。目前的研究報(bào)道認(rèn)為，針對(duì)(H2A-H2B)-DNA復(fù)合體自身抗體的產(chǎn)生是突破對(duì)染色質(zhì)的免疫耐受的第一步；突破免疫耐受后，B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樽泽w反應(yīng)性漿細(xì)胞，為自身抗體的大量產(chǎn)生創(chuàng)造條件；隨后(H3-H4)2-DNA復(fù)合體和雙鏈DNA就成為抗體的靶點(diǎn)。而自身抗原的產(chǎn)生是自身抗體產(chǎn)生的前體，但自身抗原產(chǎn)生的機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。目前的研究認(rèn)為，在各種原因引發(fā)的細(xì)胞凋亡過程中，凋亡細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)大量的凋亡小體，凋亡細(xì)胞表面以水皰形式出現(xiàn)的凋亡小體內(nèi)含有內(nèi)質(zhì)網(wǎng)成分、核糖體以及核糖體核蛋白R(shí)0等成分；凋亡細(xì)胞內(nèi)部含有較大的凋亡小體，內(nèi)含有核小體-DNA復(fù)合體、核糖體核蛋白R(shí)0以及核糖體核蛋白La等成分〔21〕。若這些凋亡小體得不到及時(shí)清理就會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒害作用，因?yàn)檫@些凋亡小體緊鄰內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核膜，有利于產(chǎn)生更多種類的過氧化物。過氧化物使凋亡小體內(nèi)的成分發(fā)生氧化，氧化的后果是產(chǎn)生更多的抗原。若存在病毒感染，一方面會(huì)加速細(xì)胞的凋亡；另一方面，凋亡細(xì)胞的凋亡小體就會(huì)存在大量的病毒抗原和自身抗原，病毒本身是核酸和蛋白組裝的復(fù)合體，這些病毒抗原和自身抗原的出現(xiàn)是突破免疫耐受的主力軍〔22〕。

Arcbuckle等〔23〕研究認(rèn)為，從自身抗體出現(xiàn)到SLE及LN的時(shí)間是3.3年，各類自身抗體的出現(xiàn)也遵循一定的模式，抗核抗體、抗磷脂抗體、抗RO抗體、抗La抗體的出現(xiàn)早于抗Sm抗體和其余的抗核糖體核蛋白抗體，抗核抗體出現(xiàn)早于抗雙鏈DNA抗體，雙鏈DNA抗體的出現(xiàn)早于抗核糖體核蛋白抗體。

目前研究已經(jīng)證實(shí)，LN的發(fā)生發(fā)展與球內(nèi)細(xì)胞的凋亡密切相關(guān)。球內(nèi)細(xì)胞凋亡釋放出大量核小體，然后附著在基底膜上，這些附著在基底膜上的核小體成為潛在的自身抗原，針對(duì)這些自身抗原產(chǎn)生的自身抗體和抗原結(jié)合，結(jié)合形成的免疫復(fù)合物沉積于腎小球激活多種清除反應(yīng)從而使SLE患者并發(fā)LN。免疫電鏡的結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，針對(duì)基底膜球內(nèi)細(xì)胞凋亡釋放的核小體而產(chǎn)生大量的抗雙鏈DNA自身抗體〔24〕。

一般情況下，足細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞會(huì)在腎臟發(fā)育的初期表達(dá)層黏連蛋白(laminin)-1，腎臟功能發(fā)育完善后主要表達(dá)laminin-11；但是在病理情況下，足細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞會(huì)重新大量表達(dá)laminin-1，從而替代正常情況下在成熟的腎小球基底膜表達(dá)的laminin-11。核小體容易通過β1 鏈結(jié)合laminin-1，相反laminin-11缺乏β1 鏈，所以核小體不會(huì)結(jié)合laminin-11；核小體通過β1 鏈結(jié)合laminin-1后被捕獲到基底膜，被捕獲到基底膜的核小體容易被已在基底膜的抗核小體的自身抗體結(jié)合，而抗核小體自身抗體會(huì)加速T細(xì)胞依賴的免疫應(yīng)答，上述的研究是對(duì)LN早期發(fā)病機(jī)制的探索?？闺p鏈DNA和腎小球抗原的單克隆抗體之間有非常強(qiáng)的交叉反應(yīng)。但是，LN切片的免疫組化實(shí)驗(yàn)提示，上述抗體優(yōu)先結(jié)合包含核小體的區(qū)域，而核小體最容易和laminin-1結(jié)合，進(jìn)一步提示，laminin-1把核小體捕獲到基底膜，核小體把自身抗體捕獲到基底膜，所以laminin-1-核小體-自身抗體三者形成的復(fù)合體對(duì)于LN的發(fā)生至關(guān)重要〔25〕。

在SLE以及LN的發(fā)生發(fā)展中，凋亡細(xì)胞的吞噬清理主要是免疫細(xì)胞介導(dǎo)的，吞噬凋亡小體的免疫細(xì)胞容易進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，有利于SLE累及全身器官并且進(jìn)一步激活有自身反應(yīng)潛能的淋巴細(xì)胞，從而加速免疫復(fù)合物的形成。部分SLE患者體內(nèi)淋巴系統(tǒng)生發(fā)中心的凋亡細(xì)胞數(shù)目增加，而處理凋亡小體的巨噬細(xì)胞數(shù)目反而減少，沒有得到處理的凋亡小體可以直接和濾泡樹突細(xì)胞結(jié)合，誘導(dǎo)自身反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生和存活，并且可以克服B細(xì)胞發(fā)育的臨界點(diǎn)，使自身反應(yīng)性B細(xì)胞大量增殖，從而產(chǎn)生大量自身抗體，達(dá)到突破免疫耐受目的〔26〕。

正常情況下，高流動(dòng)性蛋白1(HMGB1)參與核染色體的組裝與濃縮，但是當(dāng)細(xì)胞凋亡以后，核小體內(nèi)的HMGB1功能轉(zhuǎn)變?yōu)橹卵滓蜃樱以诓糠只颊唧w內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)HMGB1和核小體形成的復(fù)合體〔27〕。包含HMGB1的核小體會(huì)觸發(fā)白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-10和腫瘤壞死因子-α的釋放，而且會(huì)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞的共刺激蛋白表達(dá)，還會(huì)以Toll樣受體-2的方式誘導(dǎo)自身抗體對(duì)雙鏈DNA和組蛋白的應(yīng)答。在SLE的活動(dòng)期，特別是累及腎臟并發(fā)LN時(shí)，相比健康對(duì)照組而言，SLE并發(fā)LN患者的HMGB1表達(dá)量明顯增加，而且發(fā)現(xiàn)HMGB1的表達(dá)增加與LN活動(dòng)期的相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)、蛋白尿、抗雙鏈DNA自身抗體滴度的增加、補(bǔ)體C3蛋白含量的下降以及抗HMGB1自身抗體滴度的增加密切相關(guān)；若經(jīng)免疫抑制劑治療后血清HMGB1濃度沒有下降，提示免疫反應(yīng)還在持續(xù)，只是臨床表現(xiàn)減輕而已〔27〕。

α-輔肌動(dòng)蛋白是一種酸性肌動(dòng)蛋白結(jié)合蛋白，主要表達(dá)在足細(xì)胞，參與腎小球的過濾功能，LN時(shí)，α-輔肌動(dòng)蛋白表達(dá)量上調(diào)。在疾病模型的小鼠體內(nèi)，會(huì)產(chǎn)生抗α-輔肌動(dòng)蛋白的自身抗體，而且這種抗體可以和抗DNA抗體結(jié)合同一位點(diǎn)，提示二者有很強(qiáng)的免疫交叉反應(yīng)。同樣在疾病的小鼠模型中，在LN的活動(dòng)期可以觀察到抗α-輔肌動(dòng)蛋白抗體的滴度明顯上升，同樣可以看到，抗DNA抗體也可以結(jié)合上調(diào)的α-輔肌動(dòng)蛋白。α-輔肌動(dòng)蛋白基因敲除的小鼠出生后很快會(huì)出現(xiàn)蛋白尿和一系列腎小球疾病，而且生命周期只有數(shù)月，進(jìn)一步提示α-輔肌動(dòng)蛋白對(duì)于腎小球過濾功能的正常維持至關(guān)重要。在SLE患者的發(fā)生發(fā)展中，在累及腎臟并發(fā)LN前或者即將并發(fā)LN時(shí)，可以觀察到抗α-輔肌動(dòng)蛋白抗體的滴度明顯上升，而且同樣和抗DNA抗體有非常強(qiáng)的免疫交叉反應(yīng)。用DNA酶處理LN模型小鼠的腎小球后，仍然可以檢測(cè)到抗DNA抗體的存在，提示抗DNA抗體和α-輔肌動(dòng)蛋白有很強(qiáng)的結(jié)合能力，可見過度上調(diào)的α-輔肌動(dòng)蛋白在LN的致病過程中發(fā)揮重要作用。小鼠的α-輔肌動(dòng)蛋白有兩種亞型：α-輔肌動(dòng)蛋白1和α-輔肌動(dòng)蛋白4，二者都可以和抗α-輔肌動(dòng)蛋白抗體結(jié)合，在LN模型的小鼠體內(nèi)，兩種亞型的表達(dá)都上調(diào)，都介導(dǎo)了自身抗體和抗原形成的免疫復(fù)合物在腎小球基底膜的沉積〔28〕。此外，在人體內(nèi)，抗α-輔肌動(dòng)蛋白抗體和腎小球腎炎也密切相關(guān)，但是否可以預(yù)測(cè)LN還需要進(jìn)一步證實(shí)。正常小鼠注射α-輔肌動(dòng)蛋白后可以觀察到抗核抗體和抗染色質(zhì)抗體的滴度增加，并且出現(xiàn)高丙種球蛋白血癥、腎小球免疫球蛋白沉積和蛋白尿；進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)還提示，參與LN發(fā)生發(fā)展的大多數(shù)自身抗體可以與α-輔肌動(dòng)蛋白、染色質(zhì)、HMGB以及熱休克蛋白70，提示多數(shù)自身抗體存在非常明顯的免疫交叉反應(yīng)〔29〕。

綜上，可以看出，免疫耐受的突破是發(fā)生SLE及LN的前提條件，免疫耐受突破以后產(chǎn)生大量自身抗體，自身抗體和抗原形成免疫復(fù)合物，然后通過各種HMGB1、層黏連蛋白以及硫酸肝素等沉積到腎臟基底膜從而導(dǎo)致LN的發(fā)生和加重。

3特異性免疫(獲得性免疫)在LN發(fā)生發(fā)展中的作用

Toll樣受體(TLR)是參與非特異性免疫(天然免疫)的一類重要模式識(shí)別受體。TLR的分布非常廣泛，多達(dá)20多種，包括B細(xì)胞、T細(xì)胞和樹突細(xì)胞等，所以TLR是連接非特異性免疫和特異性免疫(獲得性免疫)的橋梁。分布在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、內(nèi)顆粒和溶酶體表面的Toll受體3、7、8和9可以識(shí)別核酸；B細(xì)胞受體通過識(shí)別自身抗體的Fc 段形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物被內(nèi)吞以后形成內(nèi)顆粒，分布在內(nèi)顆粒的TLR可以識(shí)別內(nèi)顆粒內(nèi)的免疫復(fù)合物，識(shí)別后的一系列免疫激活和分泌反應(yīng)有助于突破外周B細(xì)胞的免疫耐受；同時(shí)TLR 7和其配體核糖核蛋白結(jié)合以后可以激活漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞。TLR可以活化樹突細(xì)胞并且可以打破T細(xì)胞耐受和激活的平衡；如上所述，TLR也分布在T細(xì)胞和T調(diào)節(jié)細(xì)胞表面，可以促進(jìn)Th細(xì)胞向Th1細(xì)胞轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)T細(xì)胞的免疫應(yīng)答〔30〕。

敲除小鼠TLR 7的表達(dá)以后，針對(duì)單鏈RNA抗原比如smith抗原的自身抗體的產(chǎn)生就受到影響。敲除小鼠TLR 9的表達(dá)以后，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞被高度激活，血清內(nèi)一些抗RNA自身抗體的滴度和干擾素α的量明顯增加；而敲除小鼠TLR 7的表達(dá)以后，針對(duì)單鏈RNA抗原比如smith抗原的自身抗體的產(chǎn)生就受到影響，提示二者在免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮著不同的作用。

在LN的發(fā)生發(fā)展中，在IL-23等各種細(xì)胞因子的刺激下幼稚型T淋巴細(xì)胞會(huì)轉(zhuǎn)化為Th17細(xì)胞。Th17細(xì)胞激活以后會(huì)分泌大量的如干擾素γ和IL-17等細(xì)胞因子，IL-17會(huì)招募中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞到病灶部位，這些細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的致炎因子，所以在LN的進(jìn)行性加重中Th17細(xì)胞發(fā)揮了一定的作用，同時(shí)對(duì)抗IL-17的分子FOXP3的水平也代償性升高。IL-1家族成員IL-33和受體ST2結(jié)合后可以誘導(dǎo)Th2應(yīng)答。在MRL/lpr小鼠體內(nèi)，抑制IL-33的產(chǎn)生以后，可以觀察到蛋白尿減少、血清中抗雙鏈DNA抗體滴度下降、腎炎的臨床表現(xiàn)減輕、Th17細(xì)胞數(shù)目下降、IL-1β及IL-6和IL-17的水平下降、血清和腎臟免疫復(fù)合物的沉積減少、T調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)目減少以及骨髓源免疫抑制細(xì)胞數(shù)目增加，提示抑制IL-33可以通過增加骨髓源免疫抑制細(xì)胞數(shù)目和抑制Th17細(xì)胞數(shù)目達(dá)到上述減輕LN的目的。用甲基潑尼松龍治療青少年LN后，可以觀察到CD4+FoxP3+T調(diào)節(jié)細(xì)胞和CD8+FoxP3+T調(diào)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量上調(diào)，CD8+FoxP3+T調(diào)節(jié)細(xì)胞可以抑制CD4+T細(xì)胞的增殖并且可以介導(dǎo)CD4+T細(xì)胞的凋亡，從而達(dá)到治療或者是緩解LN的目的〔31〕。

Ccr1趨化因子和受體的結(jié)合有利于白細(xì)胞的遷移和浸潤(rùn)，NZB/W小鼠患有腎炎時(shí)，Ccr1趨化因子對(duì)白細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞的趨化作用會(huì)更加明顯，這種趨化作用會(huì)加劇免疫細(xì)胞向病灶遷移和浸潤(rùn)從而加重病情；用Ccr1的拮抗劑治療以后，可以明顯減輕CD4+T細(xì)胞、Ly6C+單核細(xì)胞、M1巨噬細(xì)胞以及M2巨噬細(xì)胞在病灶部位的浸潤(rùn)，從而減輕對(duì)腎小管和腎小球的損害，延緩蛋白尿的出現(xiàn)并且提高生活質(zhì)量；但是Ccr1的拮抗劑治療以后，并不能減輕B細(xì)胞的在病灶部位的浸潤(rùn)，提示Ccr1主要在招募T細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞到病灶部位中發(fā)揮重要作用〔32〕。

在調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞應(yīng)答和白細(xì)胞遷移中發(fā)揮重要功能的糖基化跨膜蛋白CD147在受損的腎小球中表達(dá)明顯上調(diào)，而且在遷移到病灶部位的免疫細(xì)胞的細(xì)胞膜上表達(dá)量也明顯上調(diào)，從免疫組織化學(xué)角度可以觀察到細(xì)胞膜上蛋白含量的改變，所以CD147可以作為L(zhǎng)N發(fā)病的生物學(xué)標(biāo)志物。由于CD147在病灶部位發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞應(yīng)答的作用，所以在SLE患者的尿常規(guī)檢查中，若檢出CD4+T細(xì)胞數(shù)目≥800個(gè)/ml，可以提示SLE患者并發(fā)LN并且在活動(dòng)期〔33〕。

4遺傳因素在LN發(fā)生發(fā)展中的作用

上述的研究報(bào)道主要是認(rèn)為特異性免疫和非特異性免疫在LN的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但是，除了免疫系統(tǒng)以外，目前的研究認(rèn)為，先天遺傳缺陷或者有易感基因存在和環(huán)境因素是LN發(fā)生的先決條件。前面已經(jīng)提到，最嚴(yán)重的先天遺傳缺陷是C1q單基因缺失，但是，C1q單基因缺失僅見于極少部分SLE及LN患者?，F(xiàn)在認(rèn)為大多數(shù)SLE及LN的發(fā)生是多基因遺傳缺陷的結(jié)果。多個(gè)研究小組通過大規(guī)模的基因測(cè)序和篩選工作已經(jīng)確認(rèn)超過6個(gè)基因與SLE的發(fā)生發(fā)展明確相關(guān)；但是這些基因是否與LN的發(fā)生發(fā)展有關(guān)還需要進(jìn)一步的確認(rèn)。人類白細(xì)胞抗原(HLA)在人類的免疫系統(tǒng)功能維持方面起著非常重要的作用，由于HLA-I基因(A、B和C)和HLA-Ⅱ基因(DR，DQ和DP)基因多態(tài)性最為常見，所以這兩類基因的基因多態(tài)性與SLE的關(guān)系最為密切，HLA-DRB1*1501和HLA-DRB1*061的基因多態(tài)性與SLE的易感性關(guān)系密切，尤其對(duì)于高加索人群SLE的發(fā)生。一些研究認(rèn)為HLA-DRB1*15 基因多態(tài)性與LN的發(fā)生關(guān)系密切。而且，DRB1*15和DQA1*01基因多態(tài)性的相互作用增加了LN發(fā)生的概率〔34〕，但是關(guān)于基因多態(tài)性與SLE及LN的關(guān)系還有待進(jìn)一步證實(shí)。

Ⅰ類干擾素(IFNs)是抗病毒免疫應(yīng)答的主要調(diào)節(jié)因子，參與了幾乎全部免疫細(xì)胞的增殖、分化、存活和功能調(diào)節(jié)的各個(gè)環(huán)節(jié)。但是在自身免疫性疾病如SLE和LN的發(fā)生發(fā)展中也起著非常重要的作用。IFNS可以誘導(dǎo)單核細(xì)胞分化為樹突細(xì)胞，然后進(jìn)一步分化為骨髓樣樹突細(xì)胞。一方面，骨髓樣樹突細(xì)胞的活化有利于激活自體反應(yīng)性T細(xì)胞和自體反應(yīng)性B細(xì)胞，自體反應(yīng)性B細(xì)胞活化后可以產(chǎn)生自身抗體；另一方面，激活的骨髓樣樹突細(xì)胞可以刺激CD8+T細(xì)胞分化為細(xì)胞毒效應(yīng)性T細(xì)胞，細(xì)胞毒效應(yīng)性T細(xì)胞對(duì)腎小球產(chǎn)生毒害作用。不同種族SLE人群的大規(guī)模測(cè)序篩查實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IFNS信號(hào)通路的成員STAT4是SLE的危險(xiǎn)因子，STAT4可以被包括α干擾素在內(nèi)的多種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子激活，對(duì)歐裔人群的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)STAT4基因多態(tài)性和LN的關(guān)系也非常密切，呈正相關(guān)。但可能是由于統(tǒng)計(jì)的關(guān)系，對(duì)中國(guó)漢族人群和68名日本人群的調(diào)查并沒有得出同樣的結(jié)論，提示STAT4是否和SLE以及LN有關(guān)主要取決于不同的種族。研究還發(fā)現(xiàn)，若STAT4的轉(zhuǎn)錄水平上升，會(huì)增加SLE的患病率。在STAT4敲除小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)自身抗體的滴度明顯下降。最近對(duì)中國(guó)漢族人群的測(cè)序調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些歐洲人群沒有的基因與LN的關(guān)系密切，比如IKZF1。IKZF1編碼Ikaros家族的含有鋅指結(jié)構(gòu)1的轉(zhuǎn)錄因子，在淋巴細(xì)胞的增殖和分化中發(fā)揮重要作用。

干擾素調(diào)節(jié)因子(IRFs)可以調(diào)節(jié)TLR應(yīng)答中干擾素的表達(dá)量，干擾素表達(dá)量上調(diào)可以誘導(dǎo)多種受IFNS調(diào)節(jié)的基因的表達(dá)。已有研究認(rèn)為，IRF家族成員之一的IRF5與SLE的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是確定無(wú)疑的SLE危險(xiǎn)因子，但是和LN的關(guān)系還沒有明確。漢族人群的抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，IRF5的KIAA1542區(qū)域的基因多態(tài)性與LN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)〔35〕。

總之，一些基因由于基因多態(tài)性的出現(xiàn)，在環(huán)境因素的作用下這些基因會(huì)產(chǎn)生突變，突變的后果為SLE的發(fā)生創(chuàng)造條件。為了早日了解基因的突變位點(diǎn)，對(duì)SLE患者進(jìn)行大樣本大規(guī)?；驕y(cè)序勢(shì)在必行，這樣才能更好地了解SLE的疾病機(jī)制以及發(fā)病過程，為更好地根治疾病提供基礎(chǔ)。

5總結(jié)與展望

補(bǔ)體、自身抗體、凋亡、獲得性免疫體系和遺傳因素等在老年LN的發(fā)生發(fā)展中都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，這些環(huán)節(jié)都不是獨(dú)立存在的，都是相輔相成的。補(bǔ)體在免疫細(xì)胞吞噬和降解免疫復(fù)合物過程主要行使免疫調(diào)理的功能。補(bǔ)體體系的組成部分先天遺傳缺失一般提示LN處于活動(dòng)期。凋亡細(xì)胞清理功能缺失會(huì)使正常情況下存在于細(xì)胞內(nèi)的部分分子暴露使其易于和自身抗體結(jié)合，二者結(jié)合是突破免疫耐受的先決條件。TLR是天然免疫和獲得性免疫連接的橋梁，天然免疫通過TLR激活獲得性免疫體系，獲得性免疫反過來(lái)進(jìn)一步激活反應(yīng)性B細(xì)胞產(chǎn)生更多的自身抗體，獲得性免疫體系的多種組成部分可以作為L(zhǎng)N處于活動(dòng)期的標(biāo)志物，所以抑制獲得性免疫體系部分分子可以達(dá)到治療LN的目的。

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〔2015-04-02修回〕

(編輯曲莉)