兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)治療進(jìn)展*

黃 羚，王俊宏

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)治療進(jìn)展*

黃 羚1，2，王俊宏1△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

注意力缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)是兒童較常見的精神行為障礙性疾患，目前其病因及具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有的臨床治療方法包括西藥、中藥內(nèi)服、針灸、心理行為矯正治療等。西藥以中樞神經(jīng)興奮劑為最有效的方法，中醫(yī)藥相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)，治療以調(diào)理肝脾為重點(diǎn)，兼以補(bǔ)腎、養(yǎng)心、益智、安神、豁痰、開竅;心理行為矯正治療是重要的治療手段。故對(duì)該病有關(guān)治療的研究及進(jìn)展進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以期對(duì)臨床治療該病提供理論依據(jù)及參考。

注意力缺陷多動(dòng)障礙;治療;綜述

注意力缺陷多動(dòng)障礙 (attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是以注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)行為為特征的心理行為疾病，在學(xué)齡兒童中廣泛存在［1～3］。臨床表現(xiàn)主要分為沖動(dòng)多動(dòng)型、注意力缺陷及混合型三類。以美國(guó)DSMⅣ為診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)學(xué)齡兒童ADHD的患病率為3%～5%，我國(guó)為3%～10%;美國(guó)男童ADHD的患病率是女童的4～9倍，我國(guó)男童則是女童的3倍［4］。

ADHD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為是生物、心理、社會(huì)多種因素復(fù)雜綜合作用的結(jié)果。在所有的重要因素中，以下是目前較為公認(rèn)的病因:①遺傳因素，如多胎、脆性X染色體、DAT1及DRD4等數(shù)個(gè)候選基因序列多態(tài)性;②多巴胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能失衡;③腦容量改變，局部腦葉結(jié)構(gòu)和功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)異?；虍惓５哪X電活動(dòng);④記憶力、情緒或決斷行為、語言能力等執(zhí)行功能障礙;⑤其他因素，如母代孕期煙酒情況、意外的血鉛攝入以及來自社會(huì)、家庭、學(xué)校等多方面的影響因素［5］。

ADHD常導(dǎo)致兒童學(xué)習(xí)成績(jī)下降，生活和身心健康受影響，這種影響往往一直持續(xù)至其成年。流行病學(xué)報(bào)告顯示，這種慢性的疾病過程會(huì)使患兒的學(xué)習(xí)、生活能力遜于普通人，已引起家長(zhǎng)、學(xué)校和社會(huì)的廣泛關(guān)注。因此，ADHD的早期診斷以及系統(tǒng)化和規(guī)范化的治療十分有意義。ADHD治療在對(duì)象上需要老師、家長(zhǎng)以及醫(yī)生的共同參與，在手段上需要藥物治療、行為矯治及教育訓(xùn)練的廣泛運(yùn)用。ADHD的治療目標(biāo)不僅僅是控制患兒的癥狀，更重要的是糾正患兒的習(xí)慣，改善其疾病預(yù)后。故ADHD的治療研究一直是國(guó)內(nèi)外專家們非常重視的問題，本文對(duì)近年來ADHD治療研究的進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 西醫(yī)治療

注意集中/操作任務(wù)執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)由大腦的前額葉皮質(zhì)、前扣帶皮質(zhì)、頂顳聯(lián)合區(qū)、海馬等組成，當(dāng)上述神經(jīng)纖維出現(xiàn)突變或損傷，注意集中/操作任務(wù)執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)中的多巴胺能神經(jīng)元功能低下，故注意不能集中。ADHD最核心的損傷是自我控制和反應(yīng)抑制的不足［6］，故治療的關(guān)鍵在于抑制不必要的興奮。

1.1 中樞興奮類藥物

1.1.1 哌甲酯(Methylphenidate) 系苯丙胺類衍生物，具有溫和的振奮精神作用，是最常用的治療ADHD藥物，也是第一個(gè)由美國(guó)FDA推薦用于治療ADHD的藥物。其作用機(jī)制是通過抑制突觸間運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白的活性，使多巴胺和去甲腎上腺素的再攝取減少，使突觸間隙中的遞質(zhì)濃度增加，從而阻斷單胺類神經(jīng)遞質(zhì)。其不良反應(yīng)有食欲減退、失眠、偶見腹痛、心動(dòng)過速和過敏等，臨床報(bào)告其停藥后癥狀反跳明顯，給治療造成困難［7］。研究表明［8］，哌甲酯滲透型控釋片劑在劑量為72mg時(shí)有1/3的青少年注意缺陷多動(dòng)障礙患者可以獲得最佳療效，同時(shí)具有良好的安全性和耐受性。

1.1.2 莫達(dá)非尼(Modafinil) 2006年4月被FDA批準(zhǔn)用于ADHD患者［9］，其作用機(jī)制是通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺受體，抑制γ氨酪酸的釋放，提高去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的作用，從而提高理性思維和克服沖動(dòng)的能力，同時(shí)提高大腦進(jìn)行策略性思考的能力。其不良反應(yīng)有肝腎損害、誘發(fā)心絞痛及精神病等。Biederman等［10］發(fā)現(xiàn)，莫達(dá)非尼糖衣片劑能明顯地改善注意缺陷多動(dòng)障礙患兒的主要臨床癥狀，而1 d用藥1次耐受性最好，幾乎很少不良反應(yīng)。

1.1.3 苯丙胺(Dextroamphetamine) 為一系列對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有顯著興奮作用的合成藥物(統(tǒng)稱苯丙胺類)的原型。大量研究證實(shí)，ADHD患兒大腦內(nèi)中樞單胺類受體不足，而苯丙胺能增加這種遞質(zhì)，故能起到治療作用。給予合適的劑量，苯丙胺能夠使90%ADHD患兒的癥狀得到改善，并無嚴(yán)重不良反應(yīng)。Pliszka等［11］通過隨機(jī)對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，短效苯丙胺的療效優(yōu)于短效哌甲酯，均顯著優(yōu)于安慰劑組。

1.2 抗抑郁癥藥物

1.2.1 去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥 阿托西汀(Atomoxetine)是FDA批準(zhǔn)用于治療ADHD的第一個(gè)非中樞興奮類藥物，使ADHD的藥物治療有了更多的選擇。阿托西汀的藥物機(jī)制除通過抑制突觸間運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白的活性，使多巴胺和去甲腎上腺素的再攝取減少，使突觸間隙中的遞質(zhì)濃度增加，從而阻斷單胺類神經(jīng)遞質(zhì)以外，還能增加前額葉皮質(zhì)多巴胺的活動(dòng)，改善注意集中/操作任務(wù)執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)功能［12］。Cheng等［13］對(duì)該藥的有效性及安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示用藥后各個(gè)量表評(píng)分的變化均證實(shí)了阿托西汀的安全性，不良反應(yīng)發(fā)生率低，最常見有消化道不適及睡眠障礙等。阿托西汀的療效在安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中也得到了證實(shí)。

1.2.2 5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制藥 氟西汀(Fluoxetine)是一種強(qiáng)效選擇性5-HT再攝取抑制藥，對(duì)其他受體幾乎沒有親和力，能有效抑制神經(jīng)元與5-HT結(jié)合，從而增加突觸間隙中的5-HT的濃度。且對(duì)心血管系統(tǒng)毒性小，無抗膽堿副作用。其不良反應(yīng)較少，最常見的是嗜睡，偶有惡心、嘔吐、體質(zhì)量下降、心悸、體位性低血壓等反應(yīng)［14］。

1.3 其他藥物

其他藥物如抗精神病藥物(如氯丙嗪、利培酮)、腎上腺素α2受體激動(dòng)藥物(如可樂定、胍法新)、必需脂肪酸、單胺氧化酶抑制藥(如司來吉蘭、嗎氯貝胺)等，這些藥物對(duì)ADHD的臨床癥狀具有一定的控制作用，但是療效不確切，其安全性還有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為本病的主要病機(jī)為陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂，其病機(jī)特點(diǎn)是陰?kù)o不足、陽動(dòng)有余，病位涉及心、肝、脾、腎。治療以疏肝健脾為主，兼以補(bǔ)腎、養(yǎng)心、安神、益智、祛痰、開竅等［15］。

2.1 中藥口服

2.1.1 腎虛肝亢 林月斌［16］認(rèn)為ADHD主要病機(jī)以腎陰不足、肝陽亢盛為主，中藥辨證治療ADHD患兒共43例，結(jié)果顯示顯效23例，有效14例，無效6例，總有效率達(dá)86.04%;黃明志等［17］認(rèn)為ADHD病機(jī)一為稟賦不足、心腎虧虛，二為后天失養(yǎng)致肝陽上亢，故治療重在平肝風(fēng)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，以小柴胡湯加減治療，并強(qiáng)調(diào)家庭教育的重要性;張巨明等［18］認(rèn)為，該病主要病機(jī)為腎陰不足、肝陽偏旺為主，以滋腎、平肝、安神、益智之法治療ADHD患兒58例，總有效率高達(dá)91.14%。

2.1.2 脾虛肝旺 郝陽春等［19］以歸脾湯治療ADHD患兒共20例，結(jié)果為有效率達(dá)90%。王立華等［20］用中藥調(diào)神口服液治療ADHD患兒100例，總有效率94%，另外治療后患兒行為評(píng)分較治療前明顯降低。張鳳春［21］用自制人參歸脾糖漿，全方重用健脾養(yǎng)心藥治療患兒66例，總有效率84.8%。薛鳳榮［22］以歸脾湯加減治療18例中醫(yī)辨證屬心脾不足、氣血兩虧的ADHD患兒，總有效率95.7%，臨床隨訪癥狀控制較好。

2.1.3 痰火擾心 也有學(xué)者認(rèn)為，ADHD的病機(jī)主要為痰熱內(nèi)生，從而痰火互結(jié)、擾動(dòng)心神，治療當(dāng)以黃連溫膽湯加減，其療效確切且復(fù)發(fā)率?。?3］。龔少逸等［24］以清熱化痰之法治療 ADHD患兒34例，較西藥利他林組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率91.2%。徐明智［25］以清肝寧神為治法，以自擬湯治療ADHD患兒30例，總有效率96.7%。徐海霞［26］等基于“怪病多痰”的理論，以清熱寧心安神之方臨床治療 ADHD患兒 46例，結(jié)果總有效率達(dá)到95.65%，其中治愈31例，顯效8例，有效5例。

2.2 其他療法

中醫(yī)其他治療方法如針灸、推拿、耳穴、貼敷等都對(duì)治療ADHD有一定的幫助。如劉紅姣等［27］采用手足三里穴位埋線方法治療ADHD患兒73例，總有效率98.6%。孟建國(guó)等［28］采用多穴位強(qiáng)刺激聯(lián)合應(yīng)用，取穴鳩尾、大椎、長(zhǎng)強(qiáng)，治療60例ADHD總有效率98.33%。

3 行為矯治

行為矯正治療主要根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)設(shè)定治療計(jì)劃，通過有針對(duì)性的綜合訓(xùn)練，減少患兒的多動(dòng)行為和不良習(xí)慣，提高注意力集中程度。賞罰分明是其中的一個(gè)重要原則，當(dāng)患兒有良好的行為時(shí)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)賞他，通過適當(dāng)?shù)膽土P糾正患兒的某些不良行為，并通過隔離法使患兒的不良行為所造成的不良影響降低到最小，保護(hù)患兒不受環(huán)境的惡性影響，使其安全地度過安全期。行為矯正治療缺少不了家庭及學(xué)校的參與，他們角色的重要性不亞于患兒的親屬。Fabiano的團(tuán)隊(duì)［29］對(duì)174項(xiàng)ADHD行為治療研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果證實(shí)該治療手段的有效性。杜閏平等［30］通過研究發(fā)現(xiàn)，行為矯正是一種行之有效的方法，可以被廣泛運(yùn)用于學(xué)校教育和家庭教育中。張學(xué)芳等［31］的試驗(yàn)對(duì)386例ADHD患兒進(jìn)行了為期半年的感覺統(tǒng)合功能訓(xùn)練，跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)患兒在各方面均有很大進(jìn)步，學(xué)習(xí)成績(jī)這一因素顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的作用。劉敏娜等［32］對(duì)24例ADHD兒童采用結(jié)構(gòu)式游戲治療，發(fā)現(xiàn)治療組在焦慮體驗(yàn)、憂郁體驗(yàn)和自我認(rèn)識(shí)等方面的打分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〈0.01)。吳振霞等［33］通過對(duì)48例ADHD患兒進(jìn)行系統(tǒng)的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能顯著提高學(xué)習(xí)能力、注意力，患兒通過瑞文推理測(cè)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的作用。陽性強(qiáng)化法最早由巴甫洛夫和霍爾創(chuàng)立，有研究者［34］通過陽性強(qiáng)化法對(duì)27例ADHD患兒進(jìn)行行為治療，發(fā)現(xiàn)兒童心理適應(yīng)行為評(píng)分、智商評(píng)分及社會(huì)生活能力評(píng)分與干預(yù)前比較均明顯提高。

4 小結(jié)

ADHD是兒童較常見的精神行為障礙性疾患，其病因和發(fā)病機(jī)制至今仍未完全明確，這給治療帶來很大困難。西醫(yī)治療目前世界公認(rèn)仍以中樞神經(jīng)興奮劑為最有效的方法，這些藥物雖然起效快，但需服藥時(shí)間長(zhǎng)、副作用大且易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥治療以其作用時(shí)間長(zhǎng)、療效鞏固和副反應(yīng)少等特點(diǎn)，正日益受到關(guān)注。因此，西藥與中藥的有效聯(lián)合應(yīng)該是未來治療ADHD的必由之路。同時(shí)結(jié)合心理行為治療、制定個(gè)體化治療計(jì)劃，能獲得更好的治療效果。

［1］Kooij SJ，Bejerot S，Blackwell A.，et al.European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD:The European Network Adult ADHD［J］.BMC Psychiatry，2010，10: 67.

［2］Sroubek A，Kelly M，Li X.Inattentiveness in attention-deficit/ hyperactivity disorder［J］.Neuroscience bulletin，2013，29(1): 103.

［3］Swanson J.M.，Sergeant J.A.，Taylor E.，et al.Attentiondeficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder［J］.Lancet，1998，351(9113):1432.

［4］Volkmar FR.Changing perspectives on ADHD［J］.Am JPsychiatry，2003，160(6):1025-1027.

［5］盧游，楊凡，毛萌.不同治療方法對(duì)兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙療效的循證評(píng)價(jià)［J］.臨床兒科雜志，2010，28(8):744-747.

［6］劉麗.淺論小兒多動(dòng)癥發(fā)病機(jī)制及治療方法［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(5):103.

［7］Sonuga-Barke EJ，Coghill D，Wigal T，et al.Adverse reactions to methylphenidate treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder:structure and associations with clinical characteristics and symptom control［J］.J Child Adolesc Psychopharmacol，2009，19(6):683-690.

［8］McGough JJ，McBurnettK，Bukstein O，et al.Once-daily OROS methylphenidate is safe and well tolerated in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder［J］.Child Adolesc Psychopharmacol，2006，16(3):351-356.

［9］PATAKI C S，F(xiàn)EINBERG D T，McGough J J.New drugs for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder［J］.Expert Opin Emerg Drugs，2004，9(2):293-302.

［10］Biederman J，Swanson JM，W igalSB，eta.l Efficacy and safety of modafinil film-coated tablets in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder:results of a randomized，double-blind，placebo-controlled，flexible-dose study［J］.Pediatrics，2005，116(6):777-784.

［11］Pliszka SR，Browne RG，Olvera RL，et al.A double blind， placebo-controlled study of adderall and methylphenidate in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder［J］.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2000，39(5):619-626.

［12］Bymaster FP，Katner JS，Nelson DL，et al.Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat:a potential mechanism for efficacy inattention deficit/hyperactivity disorder［J］.Neuropsychopharmacology，2002，27(5):699-711.

［13］Cheng JY，Chen RY，Ko JS，et al.Efficacy and safety of atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents-meta-analysis and meta-regression analysis［J］.Psychopharmacology(Berl)，2007，194(2):197-209.

［14］魏智銳.注意力缺陷/多動(dòng)障礙的藥物治療［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6(8):848-850.

［15］楊江.中醫(yī)藥治療注意力缺陷多動(dòng)癥的實(shí)驗(yàn)研究近況［J］.浙江中醫(yī)雜志，2004，39(12):538-540.

［16］林月斌.辨證治療兒童注意缺陷多動(dòng)障礙43例［J］.福建中醫(yī)藥，2008，39(1):245-246.

［17］黃明志，邢新嬋，黃明志.教授治療小兒多動(dòng)癥臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)兒科雜志，2006，2(2):6-7.

［18］張巨明，錢進(jìn).中藥治療兒童多動(dòng)癥58例臨床觀察［J］.中國(guó)中藥雜志，2005，30(15):1221-1223.

［19］郝陽春，咸麗.中藥治療小兒多動(dòng)癥20例［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(7):700.

［20］王立華，李成韶，李國(guó)忠，等.中藥調(diào)神口服液治療兒童多動(dòng)癥臨床與實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995，15(6): 337-340.

［21］張鳳春，班艷紅.人參歸脾糖漿治療兒童多動(dòng)癥66例［J］.中醫(yī)藥信息，2003，20(3):46.

［22］薛鳳榮.辨證治療兒童多動(dòng)障礙癥93例［J］.河南中醫(yī)，2005，25(7):57.

［23］MA B X，ZHANG T.The clinical applications of Huang Lian Wen Dan Solution in psychiatric diseases in children［J］.J PedTradit Chin Med，2008，4(3):27-29.

［24］龔少逸，馮莉雅，邸英如.清熱化痰法治療痰熱動(dòng)風(fēng)型小兒多動(dòng)癥的臨床觀察［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2006，6(1):22.

［25］徐明智，秦興國(guó)，朱文元.清肝寧神湯治療兒童多動(dòng)癥30例［J］.廣西中醫(yī)藥，2003，26(1):28.

［26］徐海霞，祝敬燕，黃嚴(yán)，等.黃連溫膽湯加減治療小兒多動(dòng)癥46例［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24(7):413-414.

［27］劉紅姣，彭劍虹.手足三里穴埋線治療小兒多動(dòng)癥［J］.中國(guó)民間療法，2008，16(2):12-13.

［28］孟建國(guó)，周紅軍，馬小允，等.針刺治療兒童多動(dòng)60例［J］.中醫(yī)兒科雜志，2009，5(1):41-42.

［29］Fabiano GA，Pelham WE Jr，Coles EK，et al.A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder［J］.Clin Psychol Rev，2009，29(2):129-140.

［30］杜閏平，馬祥凱.行為矯正技術(shù)在兒童多動(dòng)癥治療中的應(yīng)用［J］.科教文匯，2012，6(1):138-139.

［31］張學(xué)芳，王德民，曹延奎，等.感覺統(tǒng)合功能訓(xùn)練用于兒童注意缺陷多動(dòng)障礙干預(yù)的臨床效果［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(7):679-680.

［32］劉敏娜，王敏，黃哲，等.結(jié)構(gòu)式游戲治療對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙兒童生活質(zhì)量的干預(yù)研究［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2010，18(1):30-32.

［33］吳振霞，韓艷賓.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療注意力缺陷多動(dòng)障礙兒童臨床療效分析［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，28(6):78-79.

［34］付敏.陽性強(qiáng)化法干預(yù)對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙兒童的影響［J］.右江醫(yī)學(xué)，2013，41(6):819-821.

R729

:A

:1006-3250(2015)07-0909-03

2015-02-16

國(guó)家科技重大專項(xiàng)-重大新藥創(chuàng)制(2014ZX09304306-002)

黃 羚(1991-)，女，在讀碩士，從事中醫(yī)的臨床與研究。

△通訊作者:王俊宏(1963-)，女，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥治療小兒肺心肝系疾病的臨床與研究，E-mail:jhwang3158@126.com。